LAPORAN TUTORIAL SEMESTER KHUSUS

MODUL INTEGRATIF KLINIS

SKENARIO 1

DISUSUN OLEH :

Diana Wulan Ndari

6130018013

Tutor :
Ardyarini Dyah Savitri, dr., Sp. PD

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN DAN PENILAIAN

No Materi yang dinilai Prosentas Nilai

e
1 Ketepatan pemilihan kata kunci dalam peta konsep 25%
2 Kesesuaian hubungan kata kunci dalam peta konsep 25%
3 Kesesuaian jawaban learning objective dengan 25%
kasus skenario
4 Pemilihan daftar pustaka dan sitasi 25%

Dosen Pembimbing

Ardyarini Dyah Savitri, dr., Sp. PD

 SKENARIO 2

Seorang Laki-laki berusia 35 tahun dibawa ke IGD RS karena mengalami kejang sekitar 10
menit dan diikuti dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Satu minggu yang lalu
pasien mengeluh demam diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat.
KATA SULIT

1. Kejang : Perubahan fungsi otak secara mendadak dan sementara akibat dari aktivitas
neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik serebral yang berlebihan.
2. Menggigil : Respon alami tubuh terhadap berbagai kondisi yang menyebabkan otot tubuh
berkontraksi secara cepat dan berulang untuk meningkatkan suhu tubuh.
3. Demam : Suatu panas badan karena suhu lebih tinggi dari kondisi umum yang
disebabkan karena sakit atau kondisi lainnya.

KATA KUNCI

1. Laki-laki berusia 35 tahun

2. Kejang sekitar 10 menit
3. Penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu
4. Demam 1 minggu yang lalu
5. Menggigil dan berkeringat

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Meningitis
2. Encefalitis
3. Stroke
4. Dengue Shock Syndrome
5. Malaria Serebral
ANAMNESIS

1. Apakah ada riwayat perjalanan ke wilayah endemis ? Berwisata ke wilayah bangka belitung
3 minggu yll.

2. Demam nya naik turun / tidak ? ada, naik turun yg di sertai menggigil dan berkeringat.

3. Apakah ada nyeri pada bagian tubuh ? ada, Nyeri di seluruh tubuh, nyeri kepala, nyeri
tulang, nyeri sendi.

4. Apakah ada kelemehan pada satu tubuh ? bicara x pelo, x ada anggota gerak yang lemah
sesisi.

5. Apakah ada gejala penyerta yang lain? Rasa x nyaman di perut, dan sedikit diare.

6. Apakah ada perdarahan ? x ada perdarahan.

7. Bagaiman BAK nya? BAK berwarna seperti KOI, coklat kehitaman.

8. Kejang nya 10 menit, setelah itu penurunan kesadaran sjk 4 jm yll.

PEMERIKSAAN FISIK

1. TD : 100/75 mmHg
2. RR : 20x/mnt
3. GCS : 9
4. Nadi : 100x/mnt
5. Suhu : 33
6. Kepala Leher :
- Konjungtiva palpebra anemis
- Sklera ikterik
- Pupil isokor
- Reflek cahaya (+) keduanya
- Kaku kuduk (-)
7. Pemeriksaan Abdomen :
- Hepar tidak teraba
- Lien Schiffner 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hb : 6,8 (Turun)
2. Trombosit : 7,100
3. Leukosit : 4,900
4. Hapusan darah tepi
5. Diffcount : Neutrofil 30%, Limfosit 50%, Monosit 18%
6. GDA : 145
7. Pemeriksaan tetes tebal : Delicate ring dan gametosit berbentuk pisang dengan kepadatan
parasit 13,800/uL
8. CT Scan : x ada data
9. Tota; bilirubin : 2,9

TABEL TPL & PPL

TPL PPL
Laki-laki 35 tahun Malaria Serebri :
Demam
Kejang
Penurunan Kesadaran
Berkeringat dan menggigil
Nyeri tulang sendi dan nyeri kepala
Diare
Kaku kuduk (-)
Anemis sklera ikterik
Konjungtiva palpebra Anemis
Lien schiffner 1
Hapusan darah tebal delicate ring dan
gametosit berbentuk pisang dg kepadatan
parasit 13.800/uL
Anamnesis : Meningitis :
1. Kejang Demam
2. Demam Kejang
Penurunan kesadaran
3. Penurunan Kesadaran
Menggil
4. BAk berwarna seperti KOI Nyeri kepala

5. Bicara X pelo

6. X ada anggota tubuh yang lemah sesisi

7. Demam dan menggigil sejak 1 minggu

yll

8. Berkeringat

9. Nyeri kepala

10. Nyeri tulang sendi

11. Rasa x nyaman pd perut serta diare

ringan

12. Riwayat endemis malaria, 3 minggu

yll ke bangka belitung selama 3 hari
Pemeriksaan Fisik Stroke :
1. TD : 100/75 Penurunan kesadaran
kejang
2. RR 20 x/ mnt

3. GCS = 9

4. Nadi 100 x/mnt

5. Suhu 33

Kepala leher :
6. Konjungtiva palpebra anemis

7. Sklera ikterik
8. Pupil isokor

9. Reflek cahaya (+) keduanya

10. Kaku kuduk x ada

Pem. Abdomen :
11. Hepar x terabaa

12. Lien Schiffner 1

Pemeriksaan Penunjang Encephalitis :
1. Hb : 6,8 turun Kejang
Penurunan kesadaran
2. Trombosit 7.100
Demam
3. Lukosit 4.900 Menggigil

4. Hapusan Darah Tepi : Berkeringat

5. Diffcount

6. Neutrofil 30 %

7. Limfosit 50 %

8. Monosit 18 %

9. GDA : 145

10. Pem. Tetes Tebal : delicate ring dan

gametosit berbentuk pisang dg kepadatan
parasit 13.800/uL

11. CT scan : X ada data

12. Total Billirubin : 2,9

TABEL POMR
 Planning
DX TX MONITORING EDUKASI
Malaria serebri Lini pertama : dosis 2,4 mg/kgBB, 1. Memerihatikan
Pemeriksaan : Artesunat intravena pada jam ke-0, jam aspek perawatan
1. Mikroskopis dengan ke-12, dan jam ke- pasien dengan
dosis 2,4 mg/kgBB, 24 lalu dapat gangguan
2. Kimia darah
pada diteruskan setiap kesadaran
3. Elektroensecefalografi jam ke-0, jam ke- 24 jam sampai 2. Deteksi dini dan

4. CT scan 12, dan jam ke-24 pasien pengobatan gejala

lalu dapat sadar/membaik. penyerta seperti
diteruskan setiap Apabila pasien kejang demam dll.
24 jam sampai sudah mampu
pasien minum obat, obat
sadar/membaik suntikandihentikan
(tetapi setelah
menerima minimal
tiga kali suntikan)

LEARNING OBYECTIFE :

1. Mahasiswa dapat Mengetahui Anatomi Sistem Saraf Pusat

 a. Otak : merupakan alat tubuh yang sangat penting dan sebagai pusat pengatur dari
segala kegiatan manusia yang terletak di dalam rongga tengkorak. Bagian utama otak
adalah otak besar (cerebrum), otak kecil (cereblum) dan otak tengah

b. Medulla spinalis : Sumsum tulang belakang terletak memanjang di dalam rongga tulang
belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas tulang pinggang yang
kedua. Sumsum tulang belakang terbagi menjadi dua lapis yaitu lapisan luar berwarna
putih dan lapisan dalam berwarna. Fungsinya adalah sebagai penghantar impuls dari
otak dan ke otak serta sebagai pusat pengatur gerak refleks

2. Mahasiswa dapat Mengetahui Definisi & Etiologi Kejang

a. Definisi : Perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan akibat dari aktivitas
abnormal serta adanya pelepasan listrik serebral yang berlebihan.
b. Etiologi : Faktor Genetik, Penyakit Infeksi, Gangguan Metabolisme, Trauma,
Neoplasma, Toksin, Gangguan Sirkulasi, Tetanus.

3. Mahasiswa dapat Mengetahui Patofisiologi Kejang

plasmodium menginfeksi eritrosit dg cara mengeluarkan toksin berupa IL 6 dan TNF
sehingga eritrosit menjadi abnormal dan eritrosit menjadi saling melekat dengan eritrosit
terinfeksi lainnya sehingga membentuk rossette. eritrosit menyebar sampai pembuluh
darah otak dan mengakibatkan penyumbatan dan membuat suplai oksigen berkurang di
otak sehingga terjadi anoksia otak dan menimbulkan kejang

4. Mahasiswa dapat Mengetahui Definisi, Etiologi, dan Epidemiologi Malaria Serebral

a. Definisi : Merupakan kompilasi dari malaria yang disebabkan oleh kerusakan sawar
otak akibat parasit plasmodium.
 b. Etiologi : Penyebab infeksi malaria ialah parasit plasmodium, suatu parasit yang
termasuk dalam dalam filum apicomplexa. 5 spesies yang dilaporkan menginfeksi
manusia, yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale. ,
Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi. Yang menyebabkan malaria berat dan
malaria serebral adalah plasmodium falcifarum dan vivax.
c. Epidemiologi : Angka kematian sekitar 20 % dan sekitar 20.000 mengalami sekuele
neurologis di sub-Sahara Afrika. WHO memperkirakan ada 2,5 juta kasus malaria
dan lebih dari 3000 kematian terjadi pada tahun 2006 di Indonesia.

5. Mahasiswa dapat Mengetahui Patogenesis Malaria Serebral

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu
tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler dalam tubuh. Eritrosit yang
mengandung parasit muda bersirkulasi dalam darah perifer tetapi eritrosit berparasit
matang terlokalisasi pada pembuluh darah organ. Pada permukaan eritrosit yang
terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin
(TNF, IL-6 dan lain-lain) yang diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan
menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan
dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses cytoadherenc.

6. Mahasiswa dapat Mengetahui Patofisiologi Malaria Serebral

Infeksi sporozoid. Lalu masuk ke sel hepar sehingga mengalami multiplikasi aseksual
(sizogoni). Sel hepar ruptur sehingga mengeluarkan merozoid, lalu masuk ke sirkulasi
darah dan menginfeksi eritrosit. Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang
mengandung parasit.
 Demam mulai timbul bersamaan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan
macam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang makrofag, monosit atau
limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, diantaranya Tumor Necrosis
Factor (TNF). TNF akan dibawa aliran darah ke hipothalamus, yang merupakan
pusat pengatur suhu tubuh manusia. Sebagai akibat demam terjadi vasodilasi
perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh
parasit.
  Limpa merupakan organ retikuloendotelial. Pembesaran limpa disebabkan oleh
terjadi peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktifasinya sistem
retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa
eritrosit akibat hemolisis.
 Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan fagositosis oleh sistem
retikuloendotetial. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuentrasi
oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal dan gangguan
eritropoisis.
 Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan
karena sel darah merah terinfeksi menjadi kaku dan lengket, perjalanannya dalam
kapiler terganggu sehingga melekat pada endotel kapiler karena terdapat
penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan-bahan
pecahan sel maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksia jaringan, terjadi
gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bukan
perdarahan kejaringan sekitarnya dan dapat menimbulkan malaria cerebral, edema
paru, gagal ginjal dan malobsorsi usus.

7. Mahasiswa dapat Mengetahui Manifestasi Klinis Malaria Serebral

Malaria serebral tentu ditandai oleh manifestasi neuropsikiatrik. Manifestasi

neuropsikiatrik malaria serebral umumnya diklasifikasikan menjadi tiga kelompok
utama, yaitu:
- Gambaran neuropsikiatrik yang menonjol pada fase akut seperti psikosis, ataksia
serebelar, bangkitan, gangguan ekstrapiramidal, dll.
- Sekuele malaria serebral seperti hemiparesis, paresis nervus-nervus kranial, sindrom
medula spinalis, gangguan serebelar, dan psikosis.
- Sindrom neurologis pascamalaria seperti ataksia serebelar, psikosis, dan tremor.

8. Mahasiswa dapat Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Malaria Serebral

a. Tetesan preparat darah tebal merupakan cara yang terbaik untuk menemukan parasit
malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan dengan preparat tipis.
b. Tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
 c. Tes antigen : P-F test Yaitu pemeriksaan dengan mendeteksi antigen dari Plasmodium
falciparum
d. Tes serologi : Untuk mendeteksi adanya Ab spesifik terhadap malaria atau pada
jumlah parasit sangat minimal.
e. Pemeriksaan PCR : Pemeriksaan ini dianggap sangat peka denggan teknologi
amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya
tinggi.
f. Lumbal pungsi & Analisis cairan serebrospinal Bermanfaat untuk menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi otak.
g. Tes Radiologis : Rontgen Thoraks dan CT Scan kepala

9. Mahasiswa dapat Mengetahui Tatalaksana Malaria Serebral

a. Pengobatan Pencegahan
- Klorokuin basa 5 mg/kg BB/minggu
- Doksisiklin 1,5 mg/kg BB/hari
Ket ; diberi 1 mgg sebelum keberangkatan ke daerah endemis s.d 4 mgg setelah
meninggalkan daerah endemis.
b. Pencegahan non farmako
- menjaga lingkungan tetap sehat
- menjaga kebersihan badan
- tidur menggunakan kelambu/lotion anti nyamuk
- penggunaan intektisida
c. Pengobatan Plasmodium Falcifarum
- Lini pertama : Artesunat IV dengan dosis 2,4 mg/dl pada jam ke 0,12,24 sampai
membaik
- Lini kedua : Kina/infus dalam bentuk ampul kina hidroklorida 25%
- Pengobatan supuratif : untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, memperbaiki
anemia

10. Mahasiswa dapat Mengetahui Morfologi dan Daur Hidup Plasmodium

a. Klasifikasi :
 - Plasmodium Falcifarum : Penyakit malaria yang terberat dan satu”nya parasit
yang menyebabkan penyakit mikrovaskuler karena bisa menyebabkan komplikasi
salah satunya malaria serebral seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia
berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas.
- Plasmodium Vivax : Penyeab malaria tertiana. Tanpa pengobatan : berakhir dalam
2-3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah penyakit
awal
- Plasmodium Malariae : Penyebab malaria quartana. Asimtomatis dalam waktu
lama
- Plasmodium Ovale : Jenis ini jarang ditemui. umunya banyak di Afrika & Pasific
barat. Lebih ringan seringkali sembuh tanpa pengoatan.
b. Daur Hidup :
Pada manusia nyamuk anopheles mengandung parasit malaria menggigit manusia.
Keluar sporozoit dari ludah nyamuk masuk ke darah dan jaringan hati. Parasit malaria
membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati (St.Eksoeritrisiter). Sel hati pecah
keluar merozoit yang masuk eritrosit (St.Eritrositer) . Mulai terbentuk troposit muda
sampai sizon tua/matang. Eritrosit pecah keluar merozoit. Sebagian besar merozoit ke
eritrosit, sebagian kecil membentuk gametosit jantan,
Sedangkan siklus pada nyamuk yaitu nyamuk betina yang dihisap oleh nyamuk
malaria melanjutkan siklus di tubuh nyamuk (St.Sporogoni). Didalam lambung
nyamuk terjadi perkawinan antara mikro dan makrogametosit yang disebut zigot.
Zigot berubah menjadi ookinet, ookinet berubah menjadi ookista setelah masuk
dilambung, keluar sporozoit yang berpindah ke air liur nyamuk, lalu siap ditularkan
ke manusia.

11. Mahasiswa dapat Mengetahui Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Merozoit dikeluarkan oleh sel darah merah. Melepaskan toksin Glikosilfosfatidilinositol
(GPI). Merangsang pelepasan TNF alfa & IL 1 oleh makrofag. Meningkatkan
sitoadherensi pada endotelial mikrovaskuler otak dan rosetting. Rosetting menyebabkan
obstruksi aliran darah, dan terjadi penyumbatan mikrovaskuler otak. Suplai darah ke otak
berkurang, terjadi penurunan kesadaran
12. Mahasiswa dapat Mengetahui Patogenesis Ikterus
Malaria infeksinya berada di dalam eritrosit, sehingga eritrositnya mudah pecah yang
menyebabkan hemoglobin juga mudah pecah. Erotrosit didalamnya terdapat hemoglobin
yang mengikat oksigen, hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin. Heme dirubah
menjadi biliverdin, biliverdin diubah menjadi bilirun, bilirubin naik menyebabkan ikterik.
Bilirubin dibagi menjadi 2 yaitu direct dan indirect, hasil total bilirubin itu jika nilai
direct ditambah dengan indirect.

KESIMPULAN
Seorang Laki-laki berusia 35 tahun dibawa ke IGD RS karena mengalami kejang sekitar 10
menit dan diikuti dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Satu minggu yang lalu
pasien mengeluh demam diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat.Dari anamnesis ,
pemeriksaan dan pemeriksaan Penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita malaria
selebral.

Malaria serebral merupakan komplikasi dari malaria yang disebabkan oleh kerusakan sawar otak
akibat parasit Plasmodium.

Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang memenuhi 3 kriteria, yaitu koma yang tidak
dapat dibangunkan atau koma yang menetap >30 menit setelah kejang (GCS <11, Blantyre coma
scale <3) disertai adanya Plasmodium falcifarum yang ditunjukkan dengan hapusan darah dan
penyebab lain dari akut ensefalopati telah disingkarkan

DAFTAR PUSTAKA
  Brown R, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. Edisi ke-8. Infections
of the nervous system (bacterial, fungal, spirochetal, parasitic) and sarcoidosis.
 New York.McGraw-Hill:2005. hal. 592 – 630.
 Chen Q, Schlichtherle M, Wahlgren. Molecular Aspects of Severe Malaria. Clinical
Microbiology Reviews. July 2000; 13 (3); 439-450. Full text at
http://cmr.asm.org/cgi/content/full/13/3/43
 Departemen kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta.
2005:1-37
 Fitriany, J. and Sabiq, A. (2018) ‘MALARIA’, Jurnal Averrous, 4(2).
 Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Hal : 1754-60, 2006.
 Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria dari molekuler ke kilinis. Ed.2. Jakarta.
EGC, 2010. H.1-9, 103-14, 325-36.
 Kemkes RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2013.
 Kemenkes RI. 2008. Pelayanan Kefarmasian Untuk Penyakit Malaria. Jakarta
 Mawuntu, A. H. P. (2018) ‘MALARIA SEREBRAL’, Jurnal Sinaps, 1(3), pp. 1– 21.
 Niikura M, Kamiya S, Nakane A, Kita K, Kobayashi F. IL-10 plays a crucial role for the
protection of experimental cerebral malaria by co-infection with non-lethal malaria
parasites. International Journal of Parasitology. 2010. 40 :101-108.
 Runtuwene T. Clinical aspect and management of cerebral malaria. Infeksi pada system
saraf. Kelompok Studi Neuro Infeksi. 2011. 103-117
 Sutanto, Inge dkk. 2013. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi Keempat, Jakarta:
Balai Penerbit FK UI. 383 halaman

MIND MAPPING
Terlampir