TUGAS STASE ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM

Oleh :
ADAM BAYU SETIADI
NIM. 2020A207209053

KELAS GRAHA HUSADA

KELOMPOK 1

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan
sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktifitas yang
abnormal serta adanya pelepasan listrik serebal yang sangat berlebihan. Kejang
Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Bararah &
Jaumar 2013). Menurut Wulandari & Erawati (2016) Kejang demam
merupakan kelainan neorologis yang paling sering ditemukan pada anak ,
terutama pada golongan anak umur 6 bulan sampai 4 tahun.

2. Etiologi
Penyebab kejang demam Menurut Ridha (2014) yaitu:
Faktor –faktor perinatal, malformasi otak congenital
a. Faktor genitika
Faktor keturunan dari salah satu penyebab terjadinya kejang demam, 25-
50% anak yang mengalami kejang demam memiliki anggota keluarga yang
pernah mengalami kejang demam.
b. Penyakit infeksi
1) Bakteri : penyakit pada traktus respiratorius, pharingitis, tonsillitis,
otitis media.
2) Virus : varicella (cacar), morbili (campak), dengue (virus penyebab
demam berdarah).
c. Demam
Kejang demam cenderung timbul dalam 24 jam pertama pada waktu sakit
dengan demam tinggi.
d. Gangguan metabolism
Gangguan metabolism seperti uremia, hipoglikemia, kadar gula darah
kurang dari 30 mg% pada neonates cukup bulan dan kurang dari 20 mg%
pada bayi dengan berat badan lahir rendah atau hiperglikemia.
e. Trauma.
Kejang berkembang pada minggu pertama setelah kejadian cedera kepala
2
 f. Neoplasma,toksin.
Neoplasma dapat menyebabkan kejang pada usia berapa pun, namun
mereka merupakan penyebab yang sangat penting dari kejang pada usia
pertengahan dan kemudian ketika insiden penyakit neoplastik meningkat.
g. Gangguan sirkulasi.
h. Penyakit degeneratif susunan saraf

3. Patofisiologi
Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran
sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium
melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel
maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut
neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang
yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea,
meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh
metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak
teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin
meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak
meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang
mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan
timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan
pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang
berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari sehingga terjadi
serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama
dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.

3
 Nursing Pathway

Toksik ,trauma Penyakit infeksi ekstracranial dll

Merangsang hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh

HIPERTERMI

Pengeluaran mediator kimia epinefrin dan prostaglandin

Merangsang peningkatan potensi aksi pada neuron

Merangsang perpindah ion K+ dan ion N+

secara cepat dari luar sel menuju ke dalam
sel

Meningkatkan fase depolarisasi

neuron dengan cepat

KEJANG
Spasme otot Spasme Bronkus
ekstermitas Penurunan kesadaran

Kekakuan otot
Resiko tinggi pernafas
cedra

Bersihan jalan napas

tidak efektif

4
4. Manifistasi Klinis
Adapun tanda gejala yang dapat ditemukan yaitu :
a. Serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral
b. Mata terbalik ke atas
c. Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan atau hanya sentakan
atau kekakuan fokal
d. Umumnya kejang berlangsung kurang dari 6 menit, kurang dari 8%
berlangsung lebih dari 15 menit
e. Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekauan atau hanya sentakan
atau kekakuan fokal.
f. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis todd).
g. Suhu 38oc atau lebih.

5. Pemeriksaan Penunjang ( Lab dan Diagnostik )

a. EEG
Untuk membuktikan jenis kejang fokal / gangguan difusi otak akibat lesi
organik, melalui pengukuran EEG ini dilakukan 1 minggu atau kurang
setelah kejang.
b. CT SCAN
Untuk mengidentifikasi lesi serebral, mis: infark, hematoma, edema
serebral, dan Abses.
c. Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal adalah pemeriksaan cairan serebrospinal (cairan yang ada di
otak dan kanal tulang belakang) untuk meneliti kecurigaan meningitis.
d. Laboratorium
Darah tepi, lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit ) mengetahui sejak dini
apabila ada komplikasi dan penyakit kejang demam.

5
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kejang demam menurut Wulandari & Erawati (2016) yaitu:
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Saat terjadi serangan mendadak yang harus diperhatikan pertama kali
adalah ABC ( Airway, Breathing, Circulation.
2) Setelah ABC aman. Baringkan pasien ditempat yang rata untuk
mencegah terjadinya perpindahan posisi tubuh kearah Danger.
3) Kepala dimiringkan dan pasang sundip lidah yang sudah dibungkus
kasa.
4) Singkarkan benda-benda yang ada di sekitar pasien yang bisa
menyebabkan bahaya.
5) Lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan
6) Bila suhu tinggi berikan kompres hangat
7) Setelah pasien sadar dan terbangun berikan minum air hangat
8) Jangan diberikan selimut tebal karena uap panas akan sulit akan
dilepaskan
b. Penatalaksanaan medis
1) Bila pasien datang dalam keadaan kejang obat utama adalah diazepam
untuk membrantas kejang secepat mungkin yang diberi secara IV
(intravena), IM (Intra muskular), dan rektal. Dosis sesuai BB:< 10
kg;0,5,0,75 mg/kg BB dengan minimal dalam spuit 7,5 mg, > 20 kg ;
0,5 mg/kg BB. Dosis rata-rata dipakai 0,3 mg/kg BB/kali dengan
maksimal 5 mg pada anak berumur kurang dari 5 tahun,dan 10 mg pada
anak yang lebih besar.
2) Untuk mencegah edema otak , berikan kortikosteroid dengan dosis 20-
30 mg/kg BB/ hari dan dibagi dalam 3 dosis atau sebaiknya
glukortikoid misalnya deksametazon 0,5-1 ampul setiap 6 jam.
3) Setelah kejang teratasi dengan diazepam selama 45-60 menit disuntikan
antipileptik dengan daya kerja lama misalnya fenoberbital,
defenilhidation diberikan secara intramuskuler. Dosis awal neonatus 30
mg: umur satu bulan- satu tahun 50 mg, umur satu tahun keatas 75 mg.

6
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Data Dasar
a. Anamnesa
1) Aktivitas atau Istirahat
Keletihan, kelemahan umum
Keterbatasan dalam beraktivitas, bekerja, dan lain-lain
2) Sirkulasi
Iktal : Hipertensi, peningkatan nadi sinosis
Posiktal : Tanda-tanda vital normal atau depresi dengan penurunan
nadi dan pernafasan
3) Intergritas Ego
Stressor eksternal atau internal yang berhubungan dengan keadaan dan
atau penanganan
Peka rangsangan : pernafasan tidak ada harapan atau tidak berdaya
Perubahan dalam berhubungan
4) Eliminasi
a) Inkontinensia epirodik
b) Makanan atau cairan
c) Sensitivitas terhadap makanan, mual atau muntah yang
berhubungan dengan aktivitas kejang
5) Neurosensori
a) Riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pinsan, pusing
riwayat trauma kepala, anoreksia, dan infeksi serebal
b) Adanya area (rasangan visual, auditoris, area halusinasi)
c) Posiktal : Kelamaan, nyeri otot, area paratise atau paralisis
6) Kenyamanan
a) Sakit kepala, nyeri otot, (punggung pada periode posiktal)
b) Nyeri abnormal proksimal selama fase iktal
7) Pernafasan
a) Fase iktal : Gigi menyetup, sinosis, pernafasan menurun cepat
peningkatan sekresi mulus
b) Fase posektal : Apnea

7
 8) Keamanan
a) Riwayat terjatuh
b) Adanya alergi
9) Interaksi Sosial
a) Masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga
lingkungan sosialnya
b. Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas
a) Perubahan tonus otot atau kekuatan otot
b) Gerakan involanter atau kontraksi otot atau sekelompok otot
2) Integritas Ego
Pelebaran rentang respon emosional
3) Eleminasi
Iktal : penurunan tekanan kandung kemih dan tonus spinter
Posiktal : otot relaksasi yang mengakibatkan inkonmesia
4) Makanan atau cairan
a) Kerusakan jaringan lunak (cedera selama kejang)
b) Hyperplasia ginginal
5) Neurosensori (karakteristik kejang)
a) Fase prodomal : Adanya perubahan pada reaksi emosi atau respon
efektifitas yang tidak menentu yang mengarah pada fase area.
b) Kejang umum
Tonik – klonik : kekakuan dan postur menjejak, mengenag
peningkatan keadaan, pupil dilatasi, inkontineusia urine
c) Fosiktal : pasien tertidur selama 30 menit sampai beberapa jam,
lemah kalau mental dan anesia
d) Absen (patitmal) : periode gangguan kesadaran dan atau makanan
e) Kejang parsial
Jaksomia atau motorik fokal : sering didahului dengan aura,
berakhir 15 menit tdak ada penurunan kesadaran gerakan ersifat
konvulsif

8
 6) Kenyamanan
Sikap atau tingkah laku yang berhati-hati
Perubahan pada tonus otot
Tingkah laku distraksi atau gelisah
7) Keamanan
Trauma pada jaringan lunak
Penurunan kekuatan atau tonus otot secara menyeluruh

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Nanda 2018 diagnosa keperawatan yang sering muncul pada
pasien kejang demam adalah :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan kekakuan otot
pernafasan.
b. Hipertermi Berhubungan dengan proses penyakit
c. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan aktivitas kejang

9
 3. Intervensi
No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Kep. Rasional
Kep. (NOC) (NIC)
1 Bersihan jalan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor frekuensi nafas 1. Mengetahui adanya tanda – tanda gawat napas
napas tidak keperawatan selama 2x24 2. Auskultasi suara nafas 2. Mengetahui adanya suara napas tambahan
efektif jam diharapkan bersihan jalan 3. Lakukan suction 3. Untuk rnengeluarkan cairan atau sekret yang
berhubungan napas kembali efektif dengan 4. Atur posisi pasien untuk ada dalam saluran pernafasan.
dengan kriteria hasil: mengoptimalkan ventilasi 4. Kepala lebih tinggi 450C akan memudahkan
kekakuan otot - RR dalam batas normal 5. Monitor warna kulit pasien dalam bernafas
pernafasan 18-24x/menit 6. Monitor tekanan darah dan nadi 5. Mengetahui adanya sianosis
- Menunjukkan jalan nafas 7. Berikan Edukasi keluarga tentang 6. Mengetahui adanya perubahan hemodinamik
yang paten hal yang dapat memicu serangan klien.
- Tidak ada sianosis kejang 7. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang
- Tanda-tanda vital 8. Kolaborasi dengan dokter dalam masalah yang dialami klien
dalam rentan normal pemasangan bronkodilator atau 8. Sebagai tindakan kolaburasi untuk mengatasi
pemberian oksigen. masalah ventilasi napas klian

10
2 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji factor penyebab terjadinya 1. Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi.
berhubungan keperawatan selama 3x 24 hipertermi. Penambahan pakaian/selimut dapat menghambat
dengan jam Suhu tubuh normal 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 penurunan panas.
ketidakefektifa Kriteria Hasil : jam 2. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat
n regulasi suhu - Temperatur badan 3. Pertahankan suhu tubuh normal menentukan perkembangan perawatan.
sekunder dalam batas normal. 4. Beri kompres hangat 3. suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat
terhadap - Tidak terjadi distress 5. Longgarkan pakaian, berikan aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggi
infeksi. pernafasan. pakaian yang tipis yang menyerap akan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh
- Tidak gelisah. keringat 4. perpindahan panas secara konduktif
- Perubahan warna kulit 6. Beri ekstra cairan (air, susu, sari 5. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian
buah dll) yang ketat.
7. Batasi aktivitas fisik 6. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
8. Kolaborasi dalam pemberian meningkat
antibiotik, antipiretik 7. aktivitas meningkatkan metabolisme sehingga
9. Kolaborasi dalam pemeriksaan meningkatkan produksi panas
laboratorium (darah lengkap). 8. menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan
sebagai propilaksis
9. peningkatan kadar WBC merupakan indicator
adanya infeksi.
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang 1. Untuk mengurasi adanya resiko cidera dan
cidera keperawatan selama 2x24 aman untuk pasien jatuh pada klien
berhubungan jam diharapkan masalah tidak 2. Identifikasi kebutuhan dan 2. Mengetahui tentang tingkat kenyamanan klien
dengan menjadi aktual dengan keamanan pasien 3. Menghindari faktor pencetus yang
aktivitas kriteria hasil: 3. Menghindarkan lingkungan menyebabkan cidera pasien
kejang - Tidak terjadi kejang yang berbahaya 4. Meningkatkan kenyamanan klien
- Tidak terjadi cedra 4. Memasang side rail tempat 5. Untuk meningkatkan kenyamanan klien
tidur 6. Lingkungan yang tenang akan mengurangi
5. Menyediakan tempat tidur pencetus terjadinya kejang
yang nyaman dan bersih 7. Dukungan keluarga dan penjagaan keluarga
6. Membatasi pengunjung akan meningkatkan keamanan klien

11
7. Menganjurkan keluarga untuk 8. Lingkungan yang bising akan
menemani pasien meningkatkan/merangsang terjadinya kejang
8. Mengontrol lingkungan dari 9. Meningkatkan pengetahuan keluarga serta
kebisingan dapat mengurangi kekhawatiran keluarga
9. Edukasi tentang
penyakit kepada
keluarga.

12
13
 DAFTAR
PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya.
Carpenito, L.J. 2011. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Doenges, Marylinn E (2011). Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman
untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC.
Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. (2018-2020). Diagnosis Keperawatan
Definisi & Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Ridha N. 2014. Buku Ajar Keperawatan Pada Anak. Jakarta: Pustaka Pelajar.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Wulandari, D & Erawati, M. (2016 ). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar.

14
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. N DENGAN
KEJANG DEMAN DI RUANG VANDA MERAH SATU
RS GRAHA HUSADA BANDAR LAMPUNG

Oleh :
ADAM BAYU SETIADI
NIM. 2020207209053

KELAS GRAHA HUSADA

KELOMPOK 1

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2021

15
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. N DENGAN
KEJANG DEMAM DI RUANG VANDA MERAH SATU

No RM : 273508
Nama Pasien : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09-07-2020 ( 8 bulan )
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021

1. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien di rawat di ruang vanda merah satu dengan keluhan demam,
sebelum masuk RS klien kejang demam sudah 2 minggu dirumah,
pada saat di IDG klien kejang 1 kali, klien tidak nafsu makan.
b. Riwayat kelahiran
Orang tua klien mengatakan klien dilahirkan di bidan, dengan
keadaan sehat. Saat hamil ibu klien mengatakan tidak pernah sakit
atau menderita sakit, serta tidak mempunyai riwayat kejang
c. Riwayat imunisasi dasar
Orang tua klien mengatakan klien mengikuti program imunisasi
yang diadakan di desa tempat klien tinggal. Imunisasi yang
diberikan lengkap, menurut ibu klien.
d. Riwayat keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular,
riwayat kejang dalam keluarga pun tidak ada.
e. Riwayat kesehatan
Menurut orang tua klien, sebelum klien sudah berobat ke
puskesmas.

16
f. Riwayat tumbuh kembang
BB klien saat ini 8 kg, saat ini semua ADL klien dibantu
g. Riwayat psikososial
Klien tidak kooperatif
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : lemah
2) Kesadaran : compos mentis, GCS 15
3) Head to toe
Kepala klien simetris, distribusi rambut merata, rambut
berwarna coklat, tidak terdapat luka maupun hematom pada
kepala klien, mata klien tidak anemis, sklera anikterik,
pupil isokor 2/2 reaksi +/+, hidung klien tidak terdapat
lendir maupun sumbatan, tidak terpasang NGT, telinga klien
tampak bersih tidak ada serumen, mulut klien tidak kotor,
mukosa bibir kering, tumbuh gigi seri baru 2, leher klien
tidak terdapat peningkatan vena jugularis, pasien bedrest
dengan posisi kepala ditinggikan 45 derajat, dada klien
simetris, klien tampak lemah, pernafasan klien RR 28x/m,
teratur, klien menggunakan nasal kanul 1lpm, BB :8 kg
sebelum sakit 9 kg, T : 40 0c, HR: 120x/m, akral hangat,
kulit berwarna kemerahan. Pada sistem gastrointerstinal
pasien tidak mengalami diare, pasien mengalami mual dan
muntah, tidak mau makan, anak masih minum ASI pada
neoromuskuler klien sering mengalami kejang jika suhu
tubuh panas.
i. Skrining nyeri
Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri
unidimensi berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi
pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur yaitu wajah
(Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan

17
 dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih
realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak usia 6 bulan – 3
tahun. Hasil skor perilakunya adalah 0 (rileks dan nyaman), 1-3
(nyeri ringan/ketidak nyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-10
nyeri hebat/ketidaknyamanan berat).
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

No Kategori Skor Total

0 1 2
1 Face (wajah) Tidak ada Terkadang Sering 1
Ekspresi meringis/menarik menggertakan
khusus, diri dagu dan
senyum mengatupkan
rahang
2 Leg (kaki) Normal, Gelisah, tegang Menendang, 0
rileks kaki tertekuk,
melengkungk
an punggung
3 Acitivity (aktivitas) Berbarin Menggeliat, Kaku atau 0
g tenang, tidak bisa diam, menghentak
posisi kaku
normal, mengerang
mudah
bergerak
4 Cry (menangis) Tidak Merintih, Terus 0
menangis merengek, menangis,
kadang- kadang berteriak,
mengeluh sering
mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk 0
(konstability) ditenangkan
dengan sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
diahlihkan
Skor total ( nyeri sedang ) 1

18
j. Skrining gizi
Klien tampak lemah, Bb klien 8 kg, asupan nutrisi saat dirawat
klien menggunakan susu/diit bubur biasa, anak tidak mau
makan.
k. Status resiko jatuh
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Umur  < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 13-18 tahun 1

Jenis kelamin  Laki 2

 Perempuan 1

Diagnosis  Kelainan neurologi 4

 Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala,
dll)
2
 Kelemahan fisik/kelainan psikis
1
 Ada diagnosis tambahan

Gangguan kognitif  Tidak memahami keterbatasan 3

 Lupa keterbatasan 2
 Orientasi terhadap kelemahan 1

Faktor lingkungan  Riwayat jatuh dari tempat tidur 4

 Pasien menggunakan alat bantu 3
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Pasien berada di luar area ruang perawatan 1

Respon terhadap  Kurang dari 24 jam 3

operasi/obat  Kurang dari 48 jam 2
penenang/efek  Lebih dari 48 jam 1
anestesi

19
 Penggunaan obat  Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU 3
yang menggunakan sedasi dan paralisis).
Hiponotik,
barbitural, fenotazin, antidepresan,
laksatif/diuretik,
narotik/metadon
 Salah satu obat di atas 2
 Pengobatan lain 1
Keterangan (tingkat risiko dan tindakan)
Skor 7 – 11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : risiko tinggi untuk jatuh ( total skor 16)
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23
l. Kebutuhan edukasi
Pengetahuan tentang nutrisi pada orang tua anak yang kurang
pengetahuan tentang nutrisi
m. Catatan terapi
1) Iufd D51/4 Ns 8 tts makro
2) Inj Ceftriaxone 400 mg/24jam, Ondancetron ½ amp/12jam
Ranitidin ½ amp/12jam , solvinex ¼ /12 jam, Proris 3x 1 cth
Pemeriksaan lab
Tanggal 15-03-2021
HB 16.600 g/dL
Leukosit 17.300/UL
GDS 64 mg/dL
Trombosit 230.000 /uL
Hematokrit 37%
Eritrosit 5,40/uL

20
 2. Data Fokus
a. Analisa Data

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 16-03- DS : Aktifitas kejang Resiko tinggi
2021 - Orangtua mengatakan cidera
dirumah dan di IGD
kejang
DO :
- Resiko tinggi jatuh
skor 16
- Umur < 3 tahun
- Riwayat kejang
- Tidak memahami
keterbatasan
- Pasien berada di
tempat tidur
2 16-03- DS : ketidakefektifan Hipertermi
2021 - Orang tua mengatakan regulasi suhu
anaknya panas sudah 2 sekunder
minggu terhadap
- Orangtua mengatakan infeksi.
dirumah kejang dan di
IGD
DO :
- K/U lemah
- Suhu 400C
- HR : 120x/mnt
- Akral hangat
- Warna kulit
kemerahan.
- Pemeriksaan Lab nilai
lekosit 17.300/uL
3 16-03- DS : Intake tidak Nutrisi kurang
2021 - Orang tua mengatakan adequate dari kebutuhan
anak tidak mau makan tubuh
- Orang tua mengatakan
DO :
- K/U lemah
- Muntah ( + )
- Diit bubur biasa
- Masih minum ASI
- Iufd terpasang D51/4

21
 NS 8 gtt makro
- Mukosa bibir kering
- BB 8 kg sebelum sakit
9 kg
- GDS 64 mg/dL

b. Diagnosa Keperawaan / Prioritas Masalah

1) Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifan regulasi
suhu sekunder terhadap infeksi.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adequate.
3) Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang

22
 c. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA

NO TGL/JAM RASIONAL
HASIL INTERVENSI
1 16-03- Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji faktor penyebab 1. Mengetahui penyebab
2021 ketidakefektifan regulasi suhu sekunder keperawatan selama 3x 24 terjadinya hipertermi. terjadinya hipertermi.
terhadap infeksi ditandai dengan : jam Suhu tubuh normal 2. Observasi tanda-tanda Penambahan pakaian/selimut
DS : Kriteria Hasil : vital tiap 4 jam dapat menghambat penurunan
- Orang tua mengatakan anaknya - Temperatur badan 3. Pertahankan suhu panas.
panas sudah 2 minggu dalam batas normal. tubuh normal 2. Pemantauan tanda vital yang
- Orangtua mengatakan dirumah - Tidak terjadi 4. Beri kompres hangat teratur dapat menentukan
kejang dan di IGD distress pernafasan. 5. Longgarkan pakaian, perkembangan perawatan.
DO : - Tidak gelisah. berikan pakaian yang 3. suhu tubuh dapat dipengaruhi
- K/U lemah - Perubahan warna tipis yang menyerap oleh tingkat aktivitas, suhu
- Suhu 400C kulit. keringat lingkungan, kelembaban
- HR : 120x/mnt 6. Beri ekstra cairan (air, tinggi akan mempengaruhi
- Akral hangat susu, sari buah dll) panas atau dinginnya tubuh
- Warna kulit kemerahan. 7. Batasi aktivitas fisik 4. perpindahan panas secara
- Pemeriksaan Lab nilai 8. Kolaborasi dalam konduktif
lekosit 17.300/uL pemberian antibiotik, 5. proses konveksi akan
antipiretik terhalang oleh pakaian yang
9. Kolaborasi dalam ketat.
pemeriksaan 6. saat demam kebutuhan akan
laboratorium (darah cairan tubuh meningkat
lengkap). 7. aktivitas meningkatkan
metabolisme sehingga

23

2 16-03- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2021 berhubungan dengan intake yang tidak selama 2 x 24 jam
adequate ditandai dengan :
DS :
- Orang tua mengatakan anak tidak
mau makan
- Orang tua mengatakan
DO :
- K/U lemah
- Muntah ( + )
- Diit bubur biasa
- Masih minum ASI
- Iufd terpasang D51/4 NS 8
gtt makro
- Mukosa bibir kering
- BB 8 kg sebelum sakit 9 kg
- GDS 64 mg/dL
meningkatkan produksi panas
8. menurunkan panas pada pusat
hipotalamus dan sebagai
propilaksis
9. peningkatan kadar WBC
merupakan indikator adanya
infeksi.
Setelah diberikan askep 1. Observasi intake dan 1. Mengetahui jumlah intake dan
output. output
Nutritional Status : 2. Observasi reflek 2. Mengetahui reflek hisap dan
- Nutritional Status : hisap dan menelan. menelan.
food and Fluid 3. Beri minum sesuai 3. Menambah berat badan
Intake program 4. Agar bayi tetap bisa
- Nutritional Status : 4. Pasang NGT bila memperoleh asupan nutrisi.
nutrient Intake diperlukan. 5. Nutrisi terbaik adalah ASI
- Weight control 5. Kaji kesiapan ibu 6. Mengetahui pertambahan
Kriteria Hasil : untuk tetap berat badan
- Adanya menyusui. 7. Meningkatkatkan pengetahuan
peningkatan berat 6. Timbang BB orang tua pentingnya nutrisi
badan sesuai 7. Berikan informasi yang adequate
dengan tujuan tentang pentingnya 8. Tindakan kolaburasi
- Berat badan ideal intake PASI dan dilakukan untuk program
sesuai dengan tinggi tetap memberikan nutrisi klien sesuai kebutuhan
badan ASI
- Mampu 8. Kolaburasi dengan
mengidentifikasi DPJP dan ahli gizi
untuk intake kalori
sesuai dengan
24
 kebutuhan nutrisi kebutuhan tubuh
- Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

3 16-03- Resiko tinggi cidera berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan 1. Untuk mengurasi adanya
2021 dengan aktivitas kejang ditandai dengan: keperawatan selama 2x24 lingkungan yang resiko cidera dan jatuh pada
DS : jam diharapkan masalah aman untuk pasien klien
- Orangtua mengatakan dirumah tidak menjadi aktual 2. Identifikasi 2. Mengetahui tentang tingkat
kejang dan di IGD dengan kriteria hasil: kebutuhan dan kenyamanan klien
DO : a. Tidak terjadi keamanan pasien 3. Menghindari faktor pencetus
- Resiko tinggi jatuh skor 16 kejang 3. Hindarkan yang menyebabkan cidera
- Umur 6 bulan ( < 3 tahun ) b. Tidak terjadi cedra lingkungan yang pasien
- Riwayat kejang berbahaya 4. Meningkatkan kenyamanan
- Tidak memahami 4. Pasang klien
keterbatasan handrail tempat 5. Untuk meningkatkan
- Pasien berada di tempat tidur tidur kenyamanan klien
5. Sediakan tempat 6. Lingkungan yang tenang
tidur yang nyaman akan mengurangi pencetus
dan bersih terjadinya kejang
6. Batasi pengunjung 7. Dukungan keluarga dan
7. Anjurkan keluarga penjagaan keluarga akan
untuk menemani meningkatkan keamanan
pasien klien
8. Kontrol

25
 lingkungan dari 8. Lingkungan yang bising
kebisingan akan
9. Edukasi tentang meningkatkan/merangsang
pentingnya terjadinya kejang
dukungan 9. Meningkatkan pengetahuan
keluarga. keluarga serta dapat
mengurangi kekhawatiran
keluarga

26
 d. Implementasi Dan Evaluasi

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD/NAMA

1 16-03-2021 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam S: Adam
H : suhu tubuh 38,6 C - Ibu klien bayu
R : acral masih teraba hangat mengatakan suhu
2. Monitor nadi, dan RR badan anaknya
H : Nadi 112 x/mnt, RR 28 masih naik turun
x/mnt tetapi tidak kejang
R : anak rewel lagi
3. Monitor warna dan suhu kulit O:
H : Kulit kemerahan - Suhu 38,2 C
R : anak rewel - Kejang ( - )
4. Monitor tanda-tanda - Nadi 100x/mnt
hipertermi H : suhu tubuh - RR 28x/mnt
masih tinggi - Acral hangat
R : anak rewel A:
5. Tingkatkan intake cairan dan Hipertermi
nutrisi P:
H : menghitung tetesan infus - Lanjutkan
sesuai kebutuhan intervensi
R : kebutuhan cairan terpenuhi - Observasi ketat
6. Memberikan kompres hangat suhu tubuh
H : Kompres hangat diberikan - Cegah terjadinya
R : suhu tubuh masih naik turun kejang
7. Memberikan injeksi antibiotik
dan therapi oral antiperetik sesuai
advis dokter
H : inj ceftriaxone 400 mg dan
proris diberikan
R : suhu tubuh mulai turun
setelah diberikan proris 1 sdm
2 16-03-2021 1. Mengkaji makanan kesukaan S: Adam
klien - Ibu klien bayu
H : Klien menyukai buah mengatakan
buahan anaknya sudah
R : klien masih belum nafsu tidak muntah.
makan O:
2. Menimbang BB - Klien
H : BB klien 8 kg menghabiskan diit
R : BB masih 8 kg BB 3 sendok
3. Memberikan intake yang adequat - Minum ASI ( + )
H : klien makan 2-3 sendok, - BB 8 kg

27
 tetapi sudah tidah muntah - Iufd terpasang
R : nafsu belum nafsu makan D51/4 NS 8 Gtt
4. Menghitung Balance cairan makro
H : Balance cairan - Balance cairan
Input cairan: seimbang ( 177cc )
Minum : 150 cc A : Nutrisi kurang dari
Infus : 168 cc ( 7 jam ) kebutuhan tubuh
AM : 9 cc → (8 cc P : lanjutkan intervensi
x 8 kg/24jam) - Observasi ketat
+
Balance cairan
327 cc - Beri intake yang
adequate
Out put :
Muntah : -
Urin : 60 cc
Iwl : 70 + 20 →( 30-1 th)x8
kg/24 ( IWL dengan kenaikan
suhu )
+
150 cc
BC : input – output
327 - 150 = 177 cc
5. Memberikan injeksi anti emetik
sesuai advis dokter
H : Memberikan injeksi
Ranitidin ½ amp dan inj
ondansetron ½ amp
R : muntah ( - )
3 16-03-2021 1. Menyediakan lingkungan yang S: Adam
aman untuk pasien - Ibu klien bayu
H : Lingkungan tenang tidak ada mengatakan
KPC ( kejadian potensial cidera anaknya tidak
R : Lantai tidak licin, tempat kejang selama
tidur terpasang handrail, kabel diruangan
tidak bererakan O:
2. Memasang handrail tempat tidur - Kejang ( - )
H : Handrail terpasang pada - Handrail terpasang
tempat tidur A : Resiko cidera
R : Klien merasa aman P : lanjutkan intervensi
3. Menyediakan tempat tidur yang - Observasi ketat
nyaman dan bersih resiko jatuh
H : Tempat tidur bersih tiap hari Humpty dumpty
diperbedent - Sediakan
R : klien nyaman lingkungan yang

28
 4. Membatasi pengunjung aman dan tenang.
H : yang menunggu klien hanya
orangtua klian
R : Meniadakan jam besuk di
musim pandemi
5. Menganjurkan orang tua untuk
selalu menemani pasien
H : Orang tua klien selalu
bersama klien
R : klien merasa tenang
6. Edukasi tentang
pentingnya dukungan
keluarga
H : orang tua memahami
penjelasan perawat
R : Keluarga merasa tenang dan
semangat untuk kesembuhan
anaknya
1 17-03-2021 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam S: Adam
H : suhu tubuh 37,1 C - Ibu klien bayu
R : acral masih teraba hangat mengatakan suhu
2. Monitor nadi, dan RR badan anaknya
H : Nadi 96 x/mnt, RR 26 x/mnt masih naik turun
R : anak tenang tetapi tidak kejang
3. Monitor warna dan suhu kulit lagi
H : Kulit kemerahan O:
R : anak tenang - Suhu 37,2 C
4. Tingkatkan intake cairan dan - Kejang ( - )
nutrisi - Nadi 94 x/mnt
H : menghitung tetesan infus - RR 26x/mnt
sesuai kebutuhan - Acral hangat
R : kebutuhan cairan terpenuhi A:
5. Memberikan injeksi antibiotik Hipertermi
dan therapi oral antiperetik P:
sesuai advis dokter - Lanjutkan
H : inj ceftriaxone 400 mg dan intervensi
proris diberikan - Observasi ketat
R : suhu tubuh mulai turun suhu tubuh
setelah diberikan proris 1 sdm - Cegah terjadinya
kejang

29
2 17-03-2021 1. Menimbang BB S: Adam
H : BB klien 8 kg - Ibu klien bayu
R : BB masih 8 kg mengatakan
2. Memberikan intake yang adequat anaknya sudah
H : klien makan ½ porsi makan, tidak muntah.
tetapi sudah tidah muntah O:
R : nafsu belum nafsu makan - Klien
3. Menghitung Balance cairan menghabiskan diit
H : Balance cairan ½ porsi makan
Input cairan: - Minum ASI ( + )
Minum dan makan : 200 cc - BB 8 kg
Infus : 168 cc → ( 7 jam ) - Iufd terpasang
AM : 9 cc → (8 cc D51/4 NS 8 Gtt
x 8 kg/24jam) makro
+ - Balance cairan
377cc seimbang ( 107cc )
A : Nutrisi kurang dari
Out put : kebutuhan tubuh
Muntah : - P : lanjutkan intervensi
Urin : 200 cc - Observasi ketat
Iwl : 70 →( 30-1 th)x8 Balance cairan
kg/24 ( IWL dengan kenaikan - Beri intake yang
suhu ) adequate.
+
270 cc
BC : input – output
377 - 270 = 107 cc
6. Memberikan injeksi anti emetik
sesuai advis dokter
H : Memberikan injeksi
Ranitidin ½ amp dan inj
ondansetron ½ amp
R : muntah ( - )
3 17-03-2021 1. Menyediakan lingkungan yang S: Adam
aman untuk pasien - Ibu klien bayu
H : Lingkungan tenang tidak ada mengatakan
KPC ( kejadian potensial cidera anaknya tidak
R : Lantai tidak licin, tempat kejang selama
tidur terpasang handrail, kabel diruangan
tidak bererakan O:
2. Memasang handrail tempat tidur - Kejang ( - )
H : Handrail terpasang pada - Handrail terpasang
tempat tidur A : Resiko cidera
R : Klien merasa aman P : lanjutkan intervensi

30
 3. Menyediakan tempat tidur yang - Observasi ketat
nyaman dan bersih resiko jatuh
H : Tempat tidur bersih tiap hari Humpty dumpty
diperbedent - Sediakan
R : klien nyaman lingkungan yang
4. Membatasi pengunjung aman dan tenang.
H : yang menunggu klien hanya
orangtua klian
R : Meniadakan jam besuk di
musim pandemi
5. Menganjurkan orang tua untuk
selalu menemani pasien
H : Orang tua klien selalu
bersama klien
R : klien merasa tenang
1 18-03-2021 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam S: Adam
H : suhu tubuh 36,3 C - Ibu klien bayu
R : acral tidak teraba hangat mengatakan suhu
2. Monitor nadi, dan RR badan anaknya
H : Nadi 94 x/mnt, RR 26 x/mnt masih naik turun
R : anak tenang tetapi tidak kejang
3. Monitor warna dan suhu kulit lagi
H : Kulit kemerahan O:
R : anak tenang - Suhu 36,2 C
4. Tingkatkan intake cairan dan - Kejang ( - )
nutrisi - Nadi 94 x/mnt
H : menghitung tetesan infus - RR 26x/mnt
sesuai kebutuhan - Acral hangat
R : kebutuhan cairan terpenuhi A:
5. Memberikan injeksi antibiotik Hipertermi
dan therapi oral antiperetik sesuai P:
advis dokter - Lanjutkan
H : inj ceftriaxone 400 mg dan intervensi pasien
proris diberikan acc pulang
R : suhu tubuh mulai turun perawatan keluarga
setelah diberikan proris 1 sdm dirumah
- Penkesh untuk
perawatan klien
dirumah

31
2 18-03-2021 1. Menimbang BB S: Adam
H : BB klien 8 kg - Ibu klien bayu
R : BB masih 8 kg mengatakan
2. Memberikan intake yang adequat anaknya sudah
H : klien makan ½ porsi makan, tidak muntah.
tetapi sudah tidah muntah O:
R : nafsu belum nafsu makan - Klien
3. Menghitung Balance cairan menghabiskan diit
H : Balance cairan ½ porsi makan
Input cairan: - Minum ASI ( + )
Minum dan makan : 250 cc - BB 8 kg
Infus : 168 cc → ( 7 jam ) - Iufd terpasang
AM : 9 cc → (8 cc D51/4 NS 8 Gtt
x 8 kg/24jam) makro
+ - Balance cairan
427cc seimbang ( 137cc )
A : Nutrisi kurang dari
Out put : kebutuhan tubuh
Muntah : - P : lanjutkan intervensi
Urin : 220 cc - Pasien acc pulang
Iwl : 70 →( 30-1 th)x8 - Edukasi tentang
kg/24 ( IWL dengan kenaikan kebutuhan nutrisi
suhu ) bayi selama di
+ rumah.
290 cc
BC : input – output
427 - 290 = 137 cc
7. Memberikan injeksi anti emetik
sesuai advis dokter
H : Memberikan injeksi
Ranitidin ½ amp dan inj
ondansetron ½ amp
R : muntah ( - )
3 18-03-2021 1. Menyediakan lingkungan yang S: Adam
aman untuk pasien - Ibu klien bayu
H : Lingkungan tenang tidak ada mengatakan
KPC ( kejadian potensial cidera anaknya tidak
R : Lantai tidak licin, tempat kejang selama
tidur terpasang handrail, kabel dirawat
tidak bererakan O:
2. Memasang handrail tempat tidur - Kejang ( - )
H : Handrail terpasang pada - Handrail terpasang
tempat tidur - Klien aktif
R : Klien merasa aman A : Resiko cidera

32
3. Menyediakan tempat tidur yang P:
nyaman dan bersih - lanjutkan intervensi
H : Tempat tidur bersih tiap hari pasien acc pulang
diperbedent - anjurkan orangtua
R : klien nyaman klien untuk selalu
4. Menganjurkan orang tua untuk menemani klien
selalu menemani pasien - ajarkan kepada
H : Orang tua klien selalu keluarga tentang
bersama klien lingkungan yang
R : klien merasa tenang aman untuk bayi
umur 9 bulan

33