BAB 2

PERAWATAN LUKA DEKUBITUS

Kasus:
Tn K , 67 tahun dirawat di bangsal saraf dengan diagnosis medis stroke .Akibat
serangan tersebut dia mengalami Hemiparese Dekstra Ners P mengedifikasikan
factor resiko terjadinya dekubitus pada Tn K dengan menggunakan "Branden
Scale"Saat ners P memandikan Tn K,ia melihat adanya tanda luka dekubitus
derajat 1 di daerah 1 sakrum .untuk mencegah meluasnya derajat dekubitus klien ,
Ners P mengajarkan pada keluarga perubahan posisi yang harus dilakukan Tn K.

KEYWORD.
1. Stroke.
2. Dekubitus.
3. Perubahan Posisi.

1. STROKE.
A. Definisi Steroke

Menurut WHO ,Setroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebal,baik local maupun menyeluruh yang brlangsung dengan cepat
,brlangsung lebih dari 24 jam atau berahir dengan maut tanpa ditemukanya
penyebab selai dari pada gangguan vascular .

Stroke adalah sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesivaskuler
yang bisa bangkit dalam berapa detik .sampe hari tergantung pada
penyebabnya .Persoalan pokok adalah gangguan peredaran darah pada
daerah otak tertentu .Sumber :Mahar Marjono dan Periguna Sidarta
,1994.Neurologi Klinis Dian Rakyat Jakarta.

B. Klasifikasi dan penyebab dari stroke:

Menurut setandar pelayanan medis ada 2 macam stroke :
1. Non Homoragenik .
a. pada sumbatan kecil trjadi pada daerah isehemik dalam
waktusingkt dikompensasi dengan mekanisme kompensasi
dengan mekanisme kolateral dan vasodilatas local ,timbul gejala
 Transient Isehemik Attack (TIA).
b. Bila subatan cukup besar daerah isehemis lebih luas tetapi dalam
mekam'sasi kompensasi masih mampu memulihkan fungsi
neurologik ,sehingga secra Minis akan terjadi revensible
neurologis defisit \ Rind.
c. Bila sumbatan cukup besar daerah isehemi cukup
luas,mekanisme kompensasi dan kolateral tidak dapat mengatasi
sehingga akan timbul defren yang berlanjut dan mengakibatkan
cacat.
2. Hemoragik ,terjadi pada .
a. Peredaran darah intra cerebal.
b. Peredaran darah subarachnold sehingga akan terjadi berhentinya
fungsi neutral.

Menurut :Mahar Mardjono dan Periguna Sidarta; 1994. Neurologi

Klinis Dasar .Dian Rakyat. Jakarta.
1. Stroke non hemoragic, meliputi.
a. Transien isehemie Attack (TIA),penyebab :
Adanya penyumbatan aliran darah karena vasospasmus yang
menimbulkan lesi isehemie regional yang reversible sehingga
setelah vasospasmus hilang maka orang yang terkena serangan
bisa pulih kembali.

b. Stroke In Evolution rpenyebabnya:

Adanya penyumbatan aliran darah regional yang disebabkan oleh
thrombus karang yang bersifaat total .Gambar kelinis
memperhatikan kelumpuhan yang berkembang menjadi
hemiparilisistotal.

c. Trombotie stroke ,penyebabnya :

Adanya penyumbatan yang terjadi karena tiba - tiba hampir selalu
disebabkan oleh embolus .Sumber emboli dapat terletak di arteri
karotis atau vartebralis meliputi:
- Embolus yang disebabkan oleh arteri karotis atau vertebralis
 ,dapat berasal dari "plaaueatherosketique" yang beraselerasi.
- Embolisasi kardiogenik.
- Embolisasi akibat gangguan sistemik .

d. Stroke akibat komperesi terhadap arteri oleh proses di luar arteri

,contoh : tumor abses granuloma.

C. Faktor Resiko pada Stroke.

1. Umur ,lebih tua mungkin mengidap stroke.
2. Hipertensi, merupakan factor resiko baik untuk orang tua maupun
dewasa muda.
3. Diabetes militus ; orang-orang yang diobati dengan insulin lebih
banyak mempuyai resiko untuk mengidap stroke dari pada mereka
yang tidak menggunakan insulin.
4. Orang orang yang mempunyai factor-faktior keturunan untuk
mengembangkan ateroma (aterogenik ); oranng-orang dalam
kelompok ini tergolong dengan hiperlipidemia dan hiperurikasidemia.
5. Baik orang muda maupun tua mempunyai resiko terkena stroke jika
mereka mempunyai penyakit jantung.
6. Efek merokok , efek ini tidak begitu nyata disbanding terhadap
coronary heart disrase penyakit jantung.
7. Obat anti hamil merupakan resikobagi wanita .
Sumber :priguna Sidarta 1979 Neutrologi Klinis dalam Praktek Umum
Dian Rakyat Jakarta .

D. Manifiestasi Stroke adalah defisit neorologik yang dapat berupa :

1. Hemiparesis dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh sama beratnya
atau ataupun hemiparesis diman lengan sesisi lebih lumpuh dari pada
tungkai atau sabaliknya .
2. Hemihipestesia atau hemiparestesia diman lengan dengan tungkai
sesisi hepestetik sama beratnya atau lengan sesisi lebih hipestetik
dari pada tungkai atau sebaliknya .
3. Hemiparesis dan hemihipestesia .
4. Deplegia : kedua sisi tubuh memperlihatkan tanda - tanda
 kelumpuhan uppermotoneurone (UMN).
5. Afasi atau disfasia sensorik atau montorik.
6. Hemiparesis dengan afasia /disfasia sensorik /montorik.
7. Hemiparesis dengan hemianopla .hemihipestesia /parestesia
alternans.

Gejala-gejala diatas dapat timbul:

1. Secara tiba -tiba dalam waktu sejenak ,beberapa menitjam atau
setengah hari.
2. Serentak dengan hilang kesadaran (Pingsan ,koma)
3. Serentak berangsur-angsur disertai dengan kesadaran yang menurun
4. Serentak tanpa gangguan kesadaran
5. Langsung setelah mendapatkan kejang local pada lengan atau tungkai
atau seluruh tubuh dengan hilangnya kesadaran waktu kejang umum.
6. Beberapa waktu setelah mendapatkan serangan vertigo atau sakit
kepala.
7. Beberapa wakyu setelah mengindap buta mutlak menetap pada sisi
yang berlawanan dengan sisitubuh yang lumpuh .
8. Beberapa waktu setelah mengindap buta sementara.
9. Serentak atau tidak lama setelah mengindap anfrak jantung atau
berada dalam keadaan hipotens.
Sumber : Priguna Sidarta 1979 .Neurologi Klinis Dalam Praktek umum
Dian Rakyat Jakarta.

E. Pengobatan pada stroke ,menurut site internet:

Melalui fisioterapi yaitu latihan menggerakan anggota gerak secara aktif
maupun pasif untuk mencegah cacat menetap dan mengotimalkan fungsi
tangan dan kaki yang lumpuh .Selain itu posisi tidur haras berubah-ubah untuk
mencegah terjadinya pelekatan pada sendi secara psikologis penderita haras
mengatasi perasaan bersalah atau menyalahkan diri sendiri dan optimis
secara positif dalam memandang hidup . Menurut standar pelayanan medis
,program rehabilitasi penderita stoke.
 1. Stadium akut.
Menekankan pada perawatan rehabilitasi yaitu pengaturan posisi saat
berbaring atau duduk (mencegah dekubitus)
2. Stadium subakut.
Semua di atas ditambah dengan terapi distagia , terapi wicara
,phistologo, latihan-latihan teknik neurodevelopmental disesukan dengan
syadiumnya ,Okupasi terapi muluk membantu aktifitas sehari-hari
.Penggunaan ortosis bila perlu dan pencegahan komplikasi lebih lanjut.
3. Stadium lanjut.
Melanjutkan apayang sudah dicapai pada 1&2 resosialisasi dan terapi
ikut stroke club.

F. Askep pada klien stroke.

1. Pengkajian.
a. Perubahan tingkat kesadaran atau responsivits yang dibuktikan oleh
gerakan menolak terhadap perubahan posisi.
b. Ada atau tidak gerakan volunteer atau involunter.
c. Kekakuan ataufleksiditas leher.
d. Pembukaan mata, ukuran pupil koperatif
e. Kualitas dan ferekfensi nadi.
f. Kemampuan bicara.
g. Volum cairan diminum.

2. Dignosa Keperawatan.
a. Kerusakan mobilitas fisik bedampak hemiparese ,kehilangan
keseimbangan dan koordinasi spastisitase cedera otak .
b. Nyeri berdampak hemiplegia dan diuse.
c. Kekurangan perawatan berdampak gejala bisa stroke .
d. Inkonsihensia bedampak kandung kemih Fraksid .
e. Perubahan proses berfikir berdampak kerusakan otak.
f. Kerusakan komunikasi berdampak kerusakan otak.
g. Resiko kerusakan intgritas kulit berdampak hemiparesis atau
hemiplegia.
3. Masalah kolaboratif.
PK : Penurunan aliran darah serebal aliran oksigen ke otak tidak kuat.
4. Intervensi.
a. Latihan ekstriminitas yang sakit secara pasif

Ubah posisi klien selama 2jam

Bantu klien melakukan ambulasi singkat dan sering.

Ajarkan kelien melakukan keseimbangan .
b. Intruksikan klien melakukan gerakan tangan untuk mencegah nyeri
bahu.
c. Bantu klien merencanakan perawatan diriatau kebersihan diri yang
realistis.
d. Analisis pola berkemih dan penggunaan urinal.
e. Periksa hasil pemeriksaan neuropsis kologik ,catatan bentuk
observasi klien kemudian beri umpan balik positif sampekan sikap
percaya dan pengharaapan .
f. Membuat catatan tertulis mengenai jadwal sehari-hari.
g. Berbicara dengan klien dengan lamban.
h. Penggunaan sikap tubuh dapat membantu pemahaman.
i. Melibatkan anggota keluarga dalam perawatan klien .

Memberi informasi kepada keluarga tentang harapan dicape oleh
pasien stroke.

Yakin kepada keluarga bahwa cinta dan kehangatan mereka
adalah bagian dari terapi pasien .
5. Evaluasi
a. Mencapai peningkatan mobilisasi
Kerasakan kulit terhindar Jkeseimbangan saat duduk .
b. Tidak mengeluh nyeri bahu .
Adanya mobilisasi bahu.
c. Dapat merawar diri dalam bentu perawatan kebersihaan
2. DEKUBITUS.
a. Definisi.
Kerasakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi
pada kulit yang yang mencucupi tulang yang menonjol ,durmna kulit tersebut
mendapat tekanan dari tempat tidur kursi roda ,gips pembidaian/benda keras
lainya dalam jangka panjang.

b. Faktor resiko.
1. Orang yangtidak dapat bergarak (misalnya ,lumpuh,sangat lemah,di
pasung.)
2. Orang-orang yang tidak dapat merasakan nyeri karena yerimerupakan
tanda yang secara normal mendorong mendorong seseorang untuk
bergerak Jkerusakan saraf(misalnya akibat cedera,stroke,dibetes)dan
koma dapat menyebabkan berkurangya kemampuan untuk
merasakan nyeri .
3. Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zay gizi yang
penting .Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki resiko tinggi
menderita ulkus dekubitus .
4. Gesekan dan kerusakan lainya pada kulit paling luar bisa
menyebabkan terbentuknya ulkus .Baju yang terlalu besar atau kecil
,kerutan pada seprai atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa
menyebabkan cedera pada kulit .pemaparan oleh kelembaban oleh
jangka panjang (karena berkeringat ,air kemih atau tinja )bisa merusak
permukaan kulit dan kemungkinan terbentuknya ulkus.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah
bagian dimana terdapat penonjolan tulang ,yaitu sikut
,tumit,pinggul,pergelangan kaki,bahu,punggung dan kepala bagian
belakang.

c. Mekanisme terjadinya dekubitus .

Kulit kaya akan pembuluh darah yang menyangkut oksigen keseluruh
lapisanya Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam ,maka kulit akan mati
yany dimulai pada lapisan kulit yangpaling atas (epidermis)
Penyebab dari berkurangnya aliran darah kekulit adalah tekananJika
tekanan meyebabkan terputusnya aliran darah ,maka kulit yang menngalami
kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu
membentuk luka yang terluka (ulkus).

d. Gejala.
Nyeri gatal-gatal,tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa ,ulkulus
yang dalampun tidak menimbulkan nyeri.

e. Derajat luka Dekubitus.

Stadium 1 :ulkus belum terbentik seutuhnya .

Stadium 2 :Kulit merah dan membengkak ,sering kalidisertai
pembentukan lepuhan ,lapisan kulit paling atas mulai mati.

Stadium 3 :ulkus mulai timbul di kulit.

Stadium 4 :ulkus menembus kulit dan lemak sampe keotak.

Stadium 5 :terjadi kerusakan otak.

Stadium 6 :merupakan setadium ulkus yang paling dalam ,dimana
terjadi kerusakan tulang dan infeksi.

f. Pencegahan Dekubitus .
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri,minimal 2jam
skali untuk mengurangi tekanan .
2. Melindungi bagiantubuh yang bagian tulangya menojol dengan
bahan-bahan yang lembut (missal bantal,bantalan biasa).
3. Menkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang.
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahaakan agar kulit tetap kering .
5. Mensage untuk mempelancar aliran darah.

g. Tempi untuk dekabitus.

Pengobatan ulkus dekabitus dengan pemberian bahan topical
,sistemik ataupun maupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin
agar reksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pengobatan ulkulus dekabitus
ada bebrapa hal yang perlu diperhatikan :
 1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah kulkus.
Secara umum sama dengan tindakan pencehan yang sudah dibicarakan
di atas pengurangan sangatlah penting karena ulkus tidak akan sembuh
selama masih ada tekanan yang berlebihan atau terus menerus .
2. Memperlihatkan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
Keadaan tersebut dapat meyebabkan proses penyembabkan proses
penyembuhan luka akan lebih cepat dan baik .untuk hal tersebut dapat
dilakuan kompres ,pencucuian ,pembilasan ,pengeringan ,dw pemberian
bakan-bahan topical seprti Burowi larutan antiseptik lainya .
3. Mengangkat jaringan nekrotik .
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari
bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan
jaringan granulasi dan epitelisasi.Oleh karena itu pengangkatan jaringan
nekrotik akanmempercepat proses penyembuhan luka .
Terdapat 3 metode yang dapat di lakukan antara lain.
a. Sharep Debridement (dengan pisau,gunting,dan lainya).
b. Enzymatik debridement (dengan teknik pencucian ,pebilasan
kompres,hidroterapi.
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
a. Perlu pemeriksaan kulutur dan tes restisensil.
b. Antibotika sistemikdapat diberikan bila penderita mengalami sepsis
,selulitis.
c. Ulkulus yang terinfeksi harus dibersihkanbeberapa kah sehari sekali
dengan larutan antiseptik seperti larutan H2O2 3%, providen iodine 1%
seng sulfat 0.5%. d. Radiasi ultra violet (terutama UVB) mempunyai
efekbakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringangranulasi
dan epitelisasi.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberiaan antara lain
a. Bahan -bahan topokal misalnya :saleb asam salisilat 2% preparaf seng
(ZnO,ZnSO4)
b. Oksigen hiperbarik selain mempunyai efek bekateriostatik terhadap
sejumlah bakterijuga mempunyai efek proliferatif opitel ,menambah
jaringan granulasi dan menambah jaringan faskuler .
 c. Radiasi infra merah ,short wave diathermy dan penrurutan dapat
membantu penyembuhan ulkulus karena adanya efek peningkatan
vasculansi.
6. Tindakan bedah selain untuk membersihkan juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkulus dekabitus stadium ¾
dan makanya sering dilakukan kondur kulit /myocutaneous flat (Dari
cermin dunia kedokteran ,arya sriwidodo ,1990yakarata. PT
.Kageo)..Perawatan local luka dekubitus juga meliputi penggunaan
berbage balutan .Balutan oklusif adalah balutan yang secara luas
dipasarkan untuk digunakan untuk meningkatakan ferekfensi untuk
mengatasi luka dekabitus ,Balutan ini (Meliputi balutan trasparan
hidrtokoloid dan hidrogel) mungkin digunakan dalam kombinasi dengan
agon topical atau dengan balutan saja .

h. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada setadium 3dan 4 walaupun dapat
juga pada ulkulus yang superficial .Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :
a. Infeksi sering bersifat multibakterial baik yang oerobik ataupun
aerobik.
b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostits
osteeitis,osteitis,osteomielitisatritis septic.
c. Septikemia.
d. Anemia.
e. Hipolbuminemia.
f. Kematian.