I.

Rencana Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke Hemoragik

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat Kesehatan
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat –
obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang
sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
 6. Riwayat psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang
timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecemasan,
rasa cemas, rasa tidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien
biasanya jarang melakukan ibadah spritual karena tingkah laku yang
tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2.1.2 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
a. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan obat bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compas mentis, peningkatan
inspeksi pernapsannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskulardidapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg.
c. B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran
area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik
sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus
dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandunf
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinesia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada pasien akut. Mual sampai muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinesia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,
perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
 kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
2. Pengkajian tingkat kesadaran
Pada klien lanjut usia tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, dan semikomantosa.
3. Pengkajian fungsi serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
4. Pengkajian saraf kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
5. Pengkajian sistem motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
6. Pengkajian refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologi akan muncul kembali di
dahului dengan refleks patologis.
7. Pengkajian sistem sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.
2.1.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat
b. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi endokarditis
bakterialis.
c. Analisa CSF (merah) mengidentifikasi perdarahan sub arachnoid
d. Fungsi lumbal, menunjukan adanya tekanan normal, tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar
protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan
adanya proses inflamasi.
2. Pemeriksaan Radiologi
a. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark
b. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
 c. MRI
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik (masalah
sistem arteri karotis (aliran darah / muncul plak) arteriosklerotik).
d. EEG
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
e. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena
f. Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas; klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1: Nyeri Akut
1. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Herdman dan Kamitsuru,
2015).
2. Batasan karakteristik
 Mengungkapkan secara terhadap rangsang, dan
verbal atau melaporkan nyeri menghela napas panjang
dengan isyarat.  Wajah topeng; nyeri
 Posisi untuk mengindari nyeri  Perilaku menjaga atau sikap
 Perubahan tonus otot dengan melindungi
rentang lemas sampai tidak  Fokus menyempit, misal;
bertenaga gangguan persepsi waktu,
 Respon autonomic misalnya gangguan proses piker,
diaphoresis, perubahan interaksi menurun
tekanan darah, pernapasan  Bukti nyeri yang dapat
atau nadi, dilatasi pupil diamati
 Perubahan selera makan  Berfokus pada diri sendiri
 Perilaku distraksi  Gangguan tidur, misal; mata
 Perilaku ekspresif misal; terlihat layu, gerakan tidak
gelisah, merintih, menangis, teratur atau tidak menentu dan
kewaspadaan berlebihan, peka tidak menyeringai
3. Faktor yang berhubungan
Agen-agen penyebab cedera; biologis, kimia, fisik dan psikologis.
Diagnosa 2: Hambatan Komunikasi Verbal
1. Definisi
Penurunan, keterlambatan, atau tidak adanya kemampuan untuk
menerima,memproses, menghantarkan, dan menggunakan sistem simbol
(Herdman dan Kamitsuru, 2015).
2. Batasan karakteristik
 Tidak ada kontak mata atau  Dyspnea
kesulitan dalam kehadiran  Ketidakmampuan atau
tertentu kesulitan dalam menggunakan
 Kesulitan mengungkapkan ekspresi tubuh atau wajah
pikiran secara verbal  Verbalisasi yang tidak sesuai
 Kesulitan mengolah kata-kata  Gangguan penglihatan parsial
atau kalimat atau total
 Kesulitan dalam  Bicara pelo
mengomprehensifkan dan  Kesulitan dalam berbicara
mempertahankan pola atau mengungkapkan dengan
komunikasi yang biasanya kata-kata
 Disorientasi dalam tiga  Bicara gagap
lingkup waktu, ruang, dan  Tidak mampu untuk berbicara
orang dalam bahasa pemberi asuhan
 Tidak atau tidak dapat  Keinginan menolak untuk
berbicara bicara
3. Faktor yang berhubungan
 Tidak adanya orang terdekat  Perbedaan yang dikaitkan
 Perubahan pada sistem syaraf dengan usia perkembangan
pusat  Kondisi emosi
 Perubahan pada harga diri  Kendala lingkungan
atau konsep diri  Kurang informasi
 Gangguan persepsi  Hambatan fisik
 Defek anatomis  Kondisi fisiologis
 Tumor otak  Hambatan psikologis
 Perbedaan budaya  Efek samping obat
 Penurunan sirkulasi ke otak  Stress
  Kelemahan sistem
muskuloskeletal

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Nyeri Akut
1. Tujuan dan Kriteria Hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
 Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk
mencapai kenyamanan
 Mempertahankan tingkat nyeri atau mengurangi.
 Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis.
 Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi
jantung, atau tekanan darah.
2. Intervensi Keperawatan dan Rasional: berdasarkan NIC
 Pemberian analgetik: menggunakan agen-agen farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri.
 Manajeman medikasi: memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat
bebas secara aman dan efektif.
 Manajeman nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
 Manajemen sedasi: memberikan sedatif, memantau respon pasien, dan
memberi dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur
diagnostik atau terapeutik.
Diagnosa 2: Hambatan Komunikasi Verbal
1. Tujuan dan Kriteria Hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
 Mengomunikasikan kebutuhan kepada staf dan keluarga dengan
frustasi minimal.
 Mengomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternatif.
2. Intervensi Keperawatan dan Rasional: berdasarkan NIC
 Mendengar aktif: hadir secara dekat dengan dan terikat secara
bermakna dengan pesan verbal dan non verbal pasien.
 Peningkatan komunikasi, defisit pendengaran: membantu menerima
dan mempelajari metode alternatif untuk hidup dengan penurunan
pendengaran.
 Peningkatan komunikasi, defisit wicara: membantu menerima dan
mempelajari metode alternatif untuk hidup dengan gangguan bicara.
 Peningkatan komunikasi, defisit penglihatan: membantu menerima dan
 mempelajari metode alternatif untuk hidup dengan gangguan
penglihatan.

III. DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. (2009). Buku Saku PatofisiologiEdisi 3 Revisi. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Wilkison, J.,M. & Ahern N.,R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Herdman, T. Heather, & Kamitsuri, S. 2015. Nanda Internasional Inc. Diagnosis
Keperawatan: definisi & klarifikasi 2015-2017. Alih bahasa: Keliat, B.,
A, et al. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Nurarif, A.H., & Kusuma, H., 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan: Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction.

Banjarmasin, ..................................2016
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

................................................... ...................................................