ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ALZHEIMER

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan sistem persarafan
meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan
pengkajian psikososial.
1. Anamnesis
a. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
1) Klien
Meliputi nama, umur (lebih sering pada kelompok usia lanjut, 50% populasi
berusia lebih dari 85tahun), nomor rekam medis, tempat/ tanggal lahir, umur, jenis
kelamin, pendidikan, alamat, tanggal dan jam masuk rumah sakit,diagnostik
medis.
2) Penanggung Jawab
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, pendidikan terakhir, pekerjaan, dan alamat.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dan keluarga untuk menerima
pertolongan kesehatan adalah penurunan daya ingat, perubahan kognitif, dan
kelumpuhan gerak ekstermitas.
c. Genogram
Meliputi diagram genogram seperti : orang yang tinggal serumah, pihak pendukung
di keluarga.
d. Riwayat Kesehatan
Pada anamnesis, klien mengeluhkan sering lupa dan hilangnya ingatan yang baru.
Pada beberapa kasus, keluarga sering mengeluhkan bahwa klien sering mengalami
tingkah laku aneh dan kacau serta sering keluar sendiri tanpa meminta izin pada
anggota keluarga yang lain sehingga sangat meresahkan anggota keluarga yang
menjaga klien.Pada tahap lanjut dari penyakit, keluarga sering mengeluhkan bahwa
klien menjadi tidak dapat mengatur buang air, tidak dapat mengurus keperluan dasar
sehari-hari, atau mengenali anggota keluarga.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyebab penyakit alzheimer ditemukan memilki hubungan genetik yang jelas.
Diperkirakan 10-30% klien alzheimer familiar (FAD). Pengkajian adanya anggota
generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes melitus diperlukan untuk
melihat adanya komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepat progresifnya
penyakit.

1
f. Riwayat Lingkungan Hidup
Meliputi lingkungan kebersihan dan kenyamanan tempat tinggal, keamanan,
pencahayaan yang cukup, barang-barang/ perabotan yang beresiko menyebabkan
cidera/ kecelakaan.
g. Riwayat Rekreasi
Kebiasaan/ hal-hal yang dilakukan dalam mengisi waktu luang, liburan atau
perjalanan.
h. Sumber/ Sistem Pendukung Yang Digunakan
Keberadaan sarana kesehatan/ sistem pendukung kesehatan yang sering digunakan
dan terdekat.
i. Deskripsi Hari Khusus
Kebiasaan yang dilakukan pada hari tertentu baik sendiri maupun dengan keluarga.
j. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi. Diabetes
melitus, penyakit jantung, penggunaan obat-obatan anti-ansietas (benzodiazepin),
penggunaan obat-obat antikolinergik dalam jangka waktu yang lama, dan riwayat
sindrom Down yang pada suatu saat kemudian menderita penyakit alzheimer pada
usia empat puluhan.
k. Tinjauan Sistem
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem dan terarah (B1-B6) dengan faktor
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) dan dihubungkan dengan keluhan dari
klien.
1) Keadaan Umum
Klien dengan penyakit alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran
sesuai dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya
perubahan pada tanda vital meliputi brakikardi, hipotensi, dan penurunan
frekuensi pernapasan.
a) B1 (Breathing)
Gangguan fungsi pernapasan berkaitan dengan hipoventilasi, inaktivitas,
aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran
napas. Inspeksi, didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk
batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas, dan penggunaan otot
bantu napas. Palpasi, traktil premitus seimbang kanan dan kiri. Perkusi, adanya
suara resonan pada seluruh lapangan paru. Auskultasi, bunyi napas tambahan
seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien
dengan inaktivitas.

2
b) B2 (Blood)
Hipotensi postural berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga
gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem saraf otonom.
c) B3 (Brain)
Pengkajian B3 (brain) merupakan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
- Inspeksi umum didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah
laku.
- Tingkat kesadaran :tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga
bergantung pada perubahan status kognitif klien.
i. Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang
berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan
penurunan memori baik jangka pendek maupun memori jangka panjang.
ii. Pemeriksaan saraf kranial
- Saraf I, biasanya pada klien dengan penyakit alzheimer tidak ada
kelainann dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
- Saraf II, hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan sesuai
tingkat usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan
ketajaman penglihatan.
- Saraf III, IV, VI, pada beberapa kasus penyakit alzheimer biasanya tidak
ditemukan adanya kelainan pada nervus ini.
- Saraf V, wajah simetris dan tidak ada kelainan pada nervus ini.
- Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal.
- Saraf VIII, adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan dengan
proses senilis dan penurunan aliran darah regional.
- Saraf IX dan X, didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang
berhubungan dengan perubahan status kognitif.
- Saraf XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan tranpezius.
- Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi indra pengecapan normal.
iii. Sistem motorik
Inspeksi umum, pada tahap lanjut, klien akan mengalami perubahan dan
penurunan pada fungsi motorik secara umum, tonus otot didapatkan
meningkat.
Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena
adanya perubahan status kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan
metode pemeriksaan.

3
 iv. Pemeriksaan reflex
Pada tahap lanjut penyakit alzheimer, sering didapatkan bahwa klien
kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk berdiri klien akan
berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya
berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya
keseimbangan (salah satunya ke depan atau ke belakang) dapat
menimbulkan sering jatuh.
v. Sistem sensorik
Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami
penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif. Penurunan sensorik
yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer yang dihubungkan dengan
disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
d) B4 (Bladder)
Pada tahap lanjut, beberapa klien sering berkemih tidak pada tempatnya,
biasanya yang berhubungan dengan penurunan status kognitif pada klien
alzheimer. Penurunan reflekss kandung kemih yang bersifat progresif dan
klien mungkin mengalami inkontinensia urine, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postiral. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten denga teknik steril.
e) B5 (Bowel)
Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang
kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Karena
penurunan aktivitas umum, klien sering mengalami konstipasi.
f) B6 (Bone)
Pada tahap lanjut biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas
karena kelemahan umum dan penurunan status kognitif menyebabkan masalah
pada pola aktivitas dan pemenuhan aktivitas sehari-hari. Adanya gangguan
keseimbangan dan koordinasi dalam melakukan pergerakan disebabkan karena
perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakan akan
memberikan risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas.
l. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga
dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola
persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, dan tidak kooperatif. Perubahan yang terpenting pada klien dengan
penyakit alzheimer adalah penurunan kognitif dan penurunan memori (ingatan).
4
 1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi.
2) Identifikasi masalah emosional
a) Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was dan khawatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
b) Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-)
Kesimpulan :
c) Spiritual

l. Pengkajian Fungsional Klien

1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/ BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
 Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
 Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
 Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh.

5
 2) Modifikasi dari Berthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frek :
menyisir rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek :
Kons :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek :
Warna :
Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan : Berdasarkan skor yang diperoleh.

m. Pengkajian Status Mental Gerontik

1) Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat anda
5 Berapa umur anda
6
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah
Interpretasi hasil :
 Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
 Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Berdasarkan skor yang diperoleh.

2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek........
 Obyek........
 Obyek........
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampa 5 kali
 97
7
  86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada nomer 2 (registrasi)
tadi,bila benar 1 poin untuk 1 obyek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 2 poin. Bila pernyataan benar 2-
3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka
nilai 1 point

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total
Interpretasi hasil :
 >23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan : Berdasarkan skor yang diperoleh.

8
3) Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda YA TIDAK*
saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana YA* TIDAK
kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal buruk YA* TIDAK
bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda sering kali merasa tak terbantukan? YA* TIDAK
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu hal
baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan masa YA* TIDAK
depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat YA* TIDAK
anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup saat YA TIDAK*
ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan putus YA* TIDAK
asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda? YA* TIDAK
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali YA* TIDAK
suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih YA* TIDAK

9
 baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil suatu YA TIDAK*
keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil:
 0-9 : tidak depresi
 10 - 19 : depresi ringan
 20 – 30 : depresi berat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi, transmisi, dan/atau
integrasi ditandai dengan perubahan kemampuan pemecahan masalah, perubahan respons
terhdp stimulasi normal, respons emosional berlebih (seperti
cemas,paranoid,apatis,gelisah,iritabilitas,depresi,takut,marah,halusinasi).
2. Risiko trauma/ cedera berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang keamanan;
riwayat trauma terdahulu; kurangnya penglihatan,ketidakmampuan mengidentifikasi
bahaya dlm lingkungan, disorientasi, bingung, gangguan dlm pgambilan keputusan;
kesulitan keseimbangan kelemahan otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
3. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan sensori, mudah lupa, agitasi, kerusakan penilaian dan koordinasi.
4. Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan disorientasi,kehilangan fungsi
neurologi/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar mandi/ mengenali
kebutuhan, perubahan diet/ pemasukan makanan ditandai dengan nokturia, tingkah laku
toileting tidak sesuai, defekasi/ berkemih tidak dapat ditahan, konstipasi/ inkontinesia.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
tonus atau kekuatan otot ditandai dengan postur tubuh tidak stabil selama melakukan
aktivitas, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan halus,
perubahan gaya berjalan, gerak lambat, tremor.

10
6. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori, perubahan
sensori,tekanan psikologis kerusakan neurologis, perubahan pola aktivitas ditandai
dengan ggn tidur, tidak bisa tidur, tdk mampu menentukan waktu tidur,sering menguap,
lingkaran gelap dibawah mata.
7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron
irreversible), kehilangan memori/ingatan, gangguan tidur, konflik psikologis, gangguan
penilaian ditandai dengan hilang konsentrasi, hilang ingatan, tidak mampu buat
keputusan, menghitung, kumpulkan gagasan, pecahkan masalah, kesulitan akomodasi
perintah, disorintasi waktu orang tempat lingkungan.
8. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan intelektual ditandai dengan
pikun, disorientasi, penurunan kemampuan mengatasi masalah
9. Hambatan  interaksi sosial berhubungan dengan perubahan emosi ditandai dengan cepat
marah, mudah tersinggung, kurang percaya diri
10. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan kemampuan untuk berpindah/
mobilitas, intoleransi aktivitas,penurunan kognitif, keterbatasan fisik ditandai dengan
penurunan melakukan aktivitas sehari-hari,seperti tidak makan,bersihkan bagian tubuh
tertentu, gangguan berpakaian,kesulitan defekasi.
11. Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perasaan tidak berdaya, gangguan status
kesehatan psikologis, tidak ada persiapan untuk masuk ke RS, perubahan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari, penurunan fungsi fisik, kurangnya sistem pendukung yang adekuat
ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, cemas, mudah tersinggung, tingkah
laku defensif, kekacauan mental, depresi, keyakinan diri menurun, menarik diri,
ketergantungan.
12. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menyelesaikan
masalah, perubahan intelektual ditandai dengan penurunan dukungan social, pemecahan
masalah tak adekuat, perubahan pola komunikasi, menggunakan koping yang
mengganggu prilaku adaptif.

11
A. RENCANA KEPERAWATAN

Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah diberikan tindakan Mandiri Mandiri
keperawatan a. Kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat-klien a. Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan kecemasan pada
selama ...x...jam yang terapeutik. klien.
diharapkan perubahan b. Bantu klien untuk memehami halusinasi. b. Meningkatkan koping dan menurunkan halusinasi.
persepsi sensori klien c. Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaiman hal tersebut c. Keterlibatan otak memperlihatkan masalah yang bersifat
dapat berkurang atau mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau asimetris menyebabkan klien kehilangan kemampuan pada
terkontrol dengan  criteria pendengaran. salah astu sisi tubuh. Klien tidak dapat mengenali rasa lapar,
hasil: haus, Penerima nyeri eksternal.
- Mengalami penurunan d. Ajarkan strategi untuk mengurangi stress. d. Untuk menurunkan kebutuhan akan halusinasi.
halusinasi. e. Ajak piknik sederhana, jalan-jalan kelilin rumah sakit. Pantau aktivitas. e. piknik menunjukkan realitadan memberikan stimulasi sensori
- Mengembangkan yang menurunkan perasaan curiga dan halusinasi yang
strategi psikososial disebabkan perasaan terkekang.
untuk mengurangi f. Tingkatkan keseimbangan fisiologis dengan menggunakan bola lantai, f. Menjaga mobilitas yang dapat menurunkan risiko terjadinya
stress. tangan menari dengan disertai music. atrofi otot/ osteoporosis pada tulang.
- Mendemonstrasikan g. Libatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, g. Memberikan kesempatan terhadap stimulasi partisipasi dengan
respons yang sesuai seperti :terapi okupasi. orang lain dan dapat mempertahankan beberapa tingkat dari
stimulasi. interaksi sosial.
h. Anjurkan untuk menggunakan kaca mata atau alat bantu pendengaran h. Meningkatkan masukan sensori, membatasi/ menurunkan
sesuai keperluan. kesalahan interpretasi stimulasi.

12
i. Pertahankan hubungan, orientasi realita dan lingkungan. Berikan i. Menurunkan kekacauan mental dan meningkatkan koping
petunjuk pada orientasi realita dengan calendar, jam, catatan, kartu, terhadap frustasi karena salah persepsi dan disorientasi. Klien
tanda khusus, music, ruangan berkode dengan warna tertentu, dan menjadi kehingan kemampuan mengenali keadaan sekitar.
gambar. Petunjuk merupakan hal penting untuk membantu mengenali,
memfasiltasi kesenjangan memori, dan meningkatkan
kemandirian.
j. Berikan lingk. Yang tenang dan tidak kacau jika diperlukan (musik j. Menghindari masukan sensori penglihatan/ pendengaran yang
yang lembut, gambar/dinding cat sederhana) berlebihan dengan mengutamakan kualitas yang tenang dan
konsisten.
k. Berikan sentuhan dan perhatian. k. Meningkan persepsi terhadap diri sendiri.
l. Berikan perhatian dalam kenangan indah secara berkala (musik, dan l. Meningkatkan perasaan nyaman yang memudahkan adaptasi
cerita peristiwa yang menyenangkan, foto) pada perubahan lingkungan

13
2 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan selama ...x... a. Kaji derajat kemampuan/kompetensi,munculnya tingkah laku yang a. Mengidentifikasi risiko potensial di lingkungan dan
jam diharapkan klien tidak impulsive dan penurunan persepsi-visual,bantu orang terdekat untuk mempertinggi kesadaran sehingga pemberi asuhan lebih sadar
mengalami trauma dengan mengidentifikasi resiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul akan bahaya. Pasien yang memperlihatkan tingkah laku
kriteria hasil : impulsive menghadapi peningkatan resiko trauma kerena
- Keluarga mengenali mereka murang mampu mengendalikan perilaku/kegiatannya
resiko potensial di sendiri. Penurunan persepsi visual meningkatkan risiko terjauh
lingkungan dan b. Hilangkan/ minimalkan sumber bahaya dalam lingkungan b. Seseorang dengan gangguan kognitif dan gangguan persepsi
mengidentifikasi tahap- merupakan awal untuk mengalami trauma sebagai akibat
tahap untuk ketidakmampuan untuk bertanggung jawab terhadap kebutuhan
memperbaikinya. keamanan yang dasar atau mengevaluasi keadaan
- Dapat beradaptasi tertentu,misalnya api dari kompor/rokok dan lupa akan hal
dengan lingk. Untk tersebut,berusaha untuk makan buah dari plastic,salah menilai
mgurangi resiko letak kursi dan tangga.
trauma. c. Alihkan perhatian pasien ketika perilaku teragitasi atau c. Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi
- Tidak mengalami berbahaya,seperti keluar dari tenpat tidur dengan memanjat pagar tempat yang dapat meningkatkan perilaku/meningkatkan risiko
cereda. tidur tersebut. terjadinya trauma.
d. Berikan gelang identifikasi yang memperlihatkan nama,nomor d. Menfasilitasi keamanan untuk kembali jika hilang. Karena
telepon,dan diagnose,jangan memposisikan dekat pintu keluar untuk penurunan kemampouan verbal dan kebingungan,pasien
tangga mungkin tidak dapat menyebutkan alamat,nomor telepon dan
sebagainya. Pasien mungkin ngeluyur dan ditangkap oleh
polisi,yang memperlihatkan kebingungan,peka rangsang :

14

3 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x...
mngkin mempunyai tingkah laku bermusuhan dan
memperlihatkan kemiskinan pengambilan keputusan.
e. Kenakan pakaian sesuai lingkungan fisik/kebutuhan individu e. Perlambatan proses metabolism secara umum mengakibatkan
penurunan suhu tubuh. Hipotalamus dipengaruhi oleh proses
penyakit yang menyebabkan seseorang merasa kedinginan.
Pasien mungkin mengalami disorientasi mengenai cuaca dan
mungkin ngeluyur keluar dalam keadaan dingin. Catatan :
penyebab kematian  seringkali adalah pneumonia/kecelakaan.
f. Lakukan pemantauan terhadap efek samping obat,tanda-tanda adanya f. Pasien mungkin tidak melaporkan tanda/gejala dan obat dapat
takar lajak,seperti tanda ekstrapiramidal,hipotensi ortostatik,gangguan dengan mudah menimbulkan kadar toksisitas pada lansia.
penglihatan,gangguan gastrointestinal. Ukuran dosis/penggantian obat mungkin diperlukan untuk
mengurangi gangguan.
g. Hindari penggunan restrain secara terus menerus. Berikan kesempatan g. Membahayan individu untuk melepaskan restrain tersebut
orang terdekat tinggal bersama pasien selama periode agitasi akut. secara parsial. Dapat meningkatkan agitasi dan timbul resiko
fraktur pada pasien lansia (berhubungan dengan penurunan
kalsium tulang)
h. Rekomendasi penggunaan kunci “child proof” untuk mengamankan h. Sesuai dengan memburyknya penyakit itu,pasien mungkin
obat,zat racun alat-alat tajam gugup terhadap benda/kunci atau meletakan benda-benda kecil
dalam mulut yang sangat berpotensi terhadap trauma
kecelakaan atau kematian.
Mandiri Mandiri
a. Kaji pengetahuan klien/keluarga mengenai kebutuhan makan a. Identifikasi kebutuhan untuk membantu perencanaan
15
 jam diharapkan tidak
terjadi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
dengan kriteria hasil :
- Klien mendapat diet
nutrisi yang seimbang
- Mempertahankan/
mendapat kembali BB
yang sesuai
- Klien dapat mengubah
pola asupan yang
benar
4 Setelah diberikan asuhan
keperawatan, diharapkan
pola eliminasi terpenuhi
dengan kriteria hasil :
- Mampu menciptakan
pola eliminasi yang
adekuat/sesuai
pendidikan
b. Usahakan/ berikan bantuan dalam memilih menu b. Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi
c. Berikan makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan c. Makan makanan kecil meningkatkan masukan yang sesuai
d. Hindari makanan yang terlalu panas d. Makan panas mengakibatkan mulut terbakar atau menolak
untuk makan
e. berikan waktu yang leluasa untuk makan. e. Pendekatan yang santai membantu pencernaan makanan.
f. Lakukan langkah makan sederhana. Antisipasi kebutuhan, buatkan f. Meningkatkan otoritas dan kemandirian. Menurunkan risiko
makanan ang dipotong-potong,berikan makanan lunak. marah/frustasi atas kehilangan kemampuannya.
g. Berikan stimulasi reflex hisapan mulut dengan menekan dagu secara g. Seiring perkembangan penyakit, klien menolak untuk makan.
berhati-hati/menstimulasi mulut dengan sendok. Menstimulasi reflex dapat meningkatkan pemasukan makanan.
Kolaborasi Kolaborasi
a. Rujuk atau konsultasikan dengan ahli gizi a. Bantuan diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet
dan menemukan kebutuhan / makan yang disukai
Mandiri Mandiri
a. Kaji pola sebelumnya dan bandingkan dengan pola yang sekarang a. Memberikan informasi mengenai perubahan yang munkin
selanjutnya memerlukan pengkajian atau intervensi
b. Letakkan tempat tidur dekat dengan kamar mandi jika memungkinkan. b. Meningkatkan orientasi atau penemuan kamar mandi.
Buatkan tanda tertentu atau pintu berkode khusus. Berikan cahaya yang Inkontinensia mungkin disertai ketidakmampuan untuk
cukup terutama malam hari. menemukan tempat berkemih atau defekasi.
c. berikan kesempatan toileting dengan interval waktu teratur. Biarkan c. Ketaatan pada jadwal harian dan teratur mencegah cedara.
melakukan sendiri tahap per tahap pada waktu tertentu. Gunakan
16
 penguatan positif.
d. Buat program latihan defekasi atau kandung kemih. Tingkatkan d. Menstimulasi kesadaran pasien, meningkatkan pengaturan
partisipasi pasien sesuai tingkat kemampuannya. fungsi tubuh.
e. Anjurkan untuk minum adekuat selama siang hari (paling sedikit 2 liter
sesuai toleransi). Diet tinggi serat dan sari buah. Batasi minum saat e. Menurunkan resiko konstipasi atau dehidrasi. Pembatasan
menjelang malam dan waktu tidur. minum pada sore menjelang malam hari dapat menurunkan
seringnya berkemih atau inkontinensia pada malam hari.
f. Pantau penampilan atau warna urine, catat konsistensi dari feses. f. Pendeteksian memberikan kesempatan untuk mengubah
intervensi, misalnya adanya konstipasi/infeksi kandung kemih
dan sebagainya.
g. Sadari adanya tanda nonverbal, seperti gelisah, memegang diri sendiri, g. Menunjukan dorongan, tidak ada perhatian terhadap tanda
atau membuka-buka baju. tersebut, dan tidak mampu menentukan letak kamar mandi.
h. Sampaikan penerimaan ketika terjadi inkontinensia. Lakukan h. Penerimaan merukan hal penting untuk menurunkan
perubahan dengan segera, berikan perawatan kulit dengan baik. kebingungan dan perasaan putus asa yang terjadi selama proses
perubahan tersebut. Menurunkan resiko iritasi kulit.
Kolaborasi Kolaborasi
a. Berikan obat pelembek feses metamacil, gliserin suppositoria sesuai a. Mungkin diperlukan untuk memfasilitasi atau menstimulasi
dengan indikasi. defekasi yang teratur
5 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan diharapkan a. kaji kekuatan motorik atau kemampuan secara fungsional dengan a. menentukan perkembangan/munculnya kembali tanda yang
klien mampu bermobilitas menggunakan skala 0-5. Lakukan  pengkajian secara teratur dan menghambat tercapainya tujuan atau harapan pasien.
dengan rentang gerak bandingkan dengan nilai dasarnya.

17
 optimal dengan criteria b. Berikan posisi pasien yang menimbulkan rasa nyaman. Lakukan b. menurunkan kelelahan meningkatkan relaksasi, menurunkan
hasil  perubahan posisi dengan jadwal yang teratur sesuai kebutuhan secara resiko terjadinya iskemia atau kerusakan pada kulit.
-Mempertahankan posisi individual.
c. menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tonus otot dan
dengan tak ada komplikasi c. Lakukan latihan rentang gerak pasif. Hindari latihan aktif selama fase
meningkatkan mobilisasi sendi. Catatan:latihan yang
(kontraktur,dekubitus) akut.
dipaksakan dapat menimbulkan eksaserbasi gejala yang
-Mendemonstrasikan
menyebabkan regresi fisiologis dan emosi. persendian juga
teknik/perilaku yang
dapat mengalami dislokasi sehingga otot mengalami flaksid
memungkinkan
secara total. Memaksimalkan tenaga dan mencegah kelelahan
melakukan kembali
yang berlebihan.
aktifitas yang diinginkan Kolaborasi
Kolaborasi
a. Konfirmasikan dengan/rujuk kebagian terapi fisik/terapi okupasi
a.  bermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot secara individual
atau latihan terkondisi dan program  latihan berjalan dan
mengidentifikasikan alat bantu atau brace untuk
mempertahankan mobilisasi dan kemandirian dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
6 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan diharapkan a. Berikan lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan a. Hambatan kortikal pada informasi reticular akan berkurang
perubahan pola tidur klien lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai. Menghindari selama tidur, meningkatkan respons otomatik, karenanya
dapat teratasi dengan kebisingan) respons kardiovaskular terhadap suara meningkat selama tidur
kriteria hasil : b. Anjurkan latihan saat siang hari dan turunkan aktivitas mental/fisik pada b. Aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan
- Tidak terjadi perubahan sore hari yang dapat meningkatkan kebingungan , aktivitas yang
tingkah laku dan terprogram tanpa stimulasi berlebihan meningkatkan waktu
18
penampilan (gelisah) tidur
-   Mampu menciptakan c. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk
pola tidur yang adekuat c. Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan masase
dengan penurunan punggung d. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama
terhadap pikiran yang d. Turunkan jumlah minuman sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur malam hari
melayang-layang e. Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain
(melamun) e. Anjurkan klien untuk mendengarkan  musik yang lembut. dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur.
-  Mampu menentukan f. Irama sirkadian (siklus tidur bangun) yang tersinkronisasi
penyebab tidur inadekuat. disebabkan oleh tidur siang yang singkat.
f. Jangan anjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative
- Memahami faktor g. Derangement psikis terjadi bila terdapt penggunaan
terhadap tidur pada malam hari.
penyebab gangguan pola kortikosteroid, termasuk perubahan mood, insomnia.
g. Evaluasi efek obat klien (Steroid, diuretik) yang menggangu tidur.
tidur. h. Gangguan tidur terjadi dengan seringnya tidur dan
-Tampak/melaporkan mengganggu pemulihan sehubungan dengan gangguan
h. Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama
dapat beristirahat yang psikologis dan fisiologis, sehingga irama sirkadian terganggu.
(memeriksa tanda vital, mengubah posisi).
cukup. i. Peningkatan kebingungan, disorientasi, tingkah laku tidak
kooperatif (sindrom sundowner) dapat mengurangi tidur.
i. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.
j. Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan
kestabilan lingkungan.
j. Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan pada klien bahwa saat ini
k. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama
adalah waktu untuk tidur.
malam hari.
k. Turunkan jumlah minuman sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur.

Kolaborasi

19
 Kolaborasi a. Efektif menangani pseudodemensia atau depresi,
a. Berikan obat sesuai indikasi : meningkatkan kemampuan untuk tidur, tetapi antikolinergik
- Antidepresi, seperti ;amitriptilin (elavil), doksepin (senequan), dapat mencetuskan bingung, memperburuk kognitif dan efek
trasolon (desyrel) samping hipotensi ortostatik Gunakan dengan hemat, hipnotik
- Oksazepam (serax), triazolam (halcion) dosis rendah efektif mengatasi insomnia
b. Kontraindikasi karena mempengaruhi produksi assetilkolin
b. Hindari penggunaan difenhidramin (benadryl) yang sudah dihambat dalam otak.
7 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan diharapkan a. Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi terhadap a. Memberikan dasar untuk evaluasi/perbandingan yang akan
gangguan proses pikir orang, tempat waktu, rentang perhatian dan kemampuan berpikir datang dan mempengaruhi pilihan terhadap intervensi.
tidak bertambah buruk, b. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang b. Keramaian biasanya merupakan sensori yang berlebihan yang
dengan kriteria hasil: meningkatkan gangguan neuron
- Klien mampu c. Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang c. Pendekatan yang terburu-buru dapat mengancam pasien
menginterpretasikan bingung yang mengalami kesalahan persepsi.
d. Tatap wajah ketika bercakap-cakap dengan pasien
stimulus sedikit demi d. Menimbulkan perhatian, terutama pada orang-orang dengan
sedikit gangguan perceptual
- Klien mampu e. Sesuai dengan berkembangnya penyakit, pusat komunikasi
e. Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan
mengakomodasikan dalam otak mungkin saja terganggu.
berikan instruksi sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai dengan
sedikit demi sedikit
kebutuhan.
suatu ide/perintah f. Mengurangi kecemasan dan emosional, seperti kemarahan,
f. kembangan lingkungan yang mendukung dan hub. Klien-perawat yang
- Klien mengingkatkan pengembangan evaluasi diri yang positif dan
terapeutik.
mampu mengenali mengurangi konflik psikologis.

20
 orang-orang g. Panggil klien dengan namanya. g. Nama adalah bentuk identitas diri dan menimbulkan
terdekatnya, seperti pengenalan terhadap realita dank lien.
nama keluarganya. h. Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada h. Meningkatkan pemahaman. Ucapan tinggi dank eras
- Klien klien. menimbulkan stress/marah pada klien.
mampu mengenali i. Berhenti sejenak di antara kalimat/pertanyaan. Beri isyarat tertentu, i. Menimbulkan respon verbal, meningkatkan pemahaman.
tempat-tempat gunakan kaliamat terbuka. Isyarat stimulasi komunikasi.
disekitarnya, seperti j. Dengarkan dengan penuh perhatian pembicaraan klien. Interprestasikan j. Mengarahkan perhatian dan penghargaan. Membantu klien
alamat rumah. pertanyaan, arti, dan kata. dengan alat bantu proses kata dalam menurunkan frustasi.
- Klien k. Hindari kritikan, argumentasi, dan konfrontasi negative. k. Provokasi menurunkan harga diri dan merupakan ancaman
mampu mengenali yang mencetuskan agitasi yang tdk sesuai.
waktu seperti pagi, l. Hindari klien dari aktivitas dan komunikasi yang dipaksakan. l. Keterpasaan menurunkan keikutsertaan dan meningkatkan
siang, dan malam. kecerugiaan, delusi.
m. Fokuskan tingkah laku yang sesuai. Berikan penguatan positif.
m. menguatkan tingkah laku yang sesuai. Sentuhan yang teratur
Gunakan sentuhan dengan bijaksana.
bertujuan menggantikan ungkapan verbal.
n. Ciptakan aktivitas sederhana, bermanfaat dan tdk bersifat kompetitif
n. Memotivasi klien dengan cara yang menguatkan kegunaannya
sesuai kemampuan klien.
dan kesenangan diri serta merangsang realita.
o. Bantu klien menemukan hal yang salah dalam penempatannya. Berikan
o. Menurunkan defense jika klien meyadari kesalahnya. Bantah
label gambar/ hal yang dimiliki klien. Jangan menentang.
klien jika tidakmengubah kepercayaan dan menimbulkan
kemarahan.

Kolaborasi
Kolaborasi

21
 a. Antisiklotik, seperti halopiridol (Haldol) ; tioridazin (Mallril) a. Dapat digunakan untuk mengontrol agitasi, halusinasi.
b. Vasodilator, seperti siklandelat (Cyclospasmol) b. Dapat meningkatkan kesadaran mental tetapi memerlukan
penelitian lebih lanjut.
c. Agen ansiolitik, seperti diazepam, lorazepam, oksazepam c. Lebih bermanfaat pada fase awal dan/atau fase sedang untuk
menghilangkan kecemasan
8 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan, diharapkan a. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi. a. Untuk menentukan tingkat kemampuan klien dalam
klien tidak mengalami berkomunikasi.
hambatan komunikasi b. Menentukan cara-cara berkomunikasi seperti mempertahankan kontak b. Untuk membantu proses berkomunikasi dengan klien, dan
verbal dengan kriteria mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas agar tidak terjadi miskomunikasi.
hasil : dan pensil/bolpoint, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat, penjelas
- Membuat arti dari komunikasi yang disampaikan.
teknik/metode c. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat mudah dijangkau dan berikan c. Untuk memudahkan klien dalam memanggil perawat saat
komunikasi yang dapat penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan membutuhkan bantuan.
dimengerti sesuai segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat
kebutuhan dan siap membantu jika dibutuhkan.
meningkatkan Kolaborasi Kolaborasi
kemampuan a. Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa. a. Memberikan terapi bicara pada klien.
berkomunikasi
9 Setelah diberikan Asuhan Mandiri Mandiri
Keperawatan diharapkan a. Beri individu hubungan suportif. a. Agar individu terstimulasi untuk melakukan interaksi social.
klien mampu melakukan b. Bantu mengidentifikasi alternative tindakan. b. Agar klien mampu mengidentifikasi tindakan yang baik.

22
 interaksi sosial, dengan c. Bantu menganalisis pendekatan yang berfungsi paling baik. c. Agar klien mampu melakukan interaksi dengan orang lain
kriteria hasil : dengan baik.
- Klien mampu d. Gunakan pertanyaan dan observasi untuk mendorong individu dengan d. Untuk merangsang klien untuk menjawab pertanyaan perawat
berinteraksi dengan keterbatasan keterampilan interaksi secara tidak langsung menstimulasi klien untuk berinteraksi.
orang disekitarnya e. Dukungan keluarga sangat membantu dalam melakukan
dengan baik e. Bantu anggota keluarga dalam memahami dan memberi dukungan. interaksi social.
- Klien tidak memiliki
rasa bermusuhan/
menyerang orang.
10 Setelah diberikan asuhan Mandiri Mandiri
keperawatan diharapkan  a. Identifikasi kesulitan berpakaian/perawatan diri, seperti keterbatasan a. Memahami penyebab yang mempengaruhi pilihan intervensi/
terdapat perilaku fisik; apatis/depresi atau temperatur ruangan. strategi. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan
peningkatan dalam atau memerlukan konsultasi dari ahli lain.
pemenuhan perawatan diri b. Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai b. Sesuai dengan perkembangan penyakit, kebutuhan akan
dengan kriteria hasil: kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/kulit, bersihkan kacamata dan kebersihan dasar mungkin dilupakan. Panas (missal,
- Klien tampak bersih gosok gigi. infeksi,penyakit gusi, penampilan kusut) terjadi saat
dan segar. klien/perawat terintimidasi dengan memlihara masalah yang
- Klien tidak pucat. c. Gabungkan kegiatan sehari-hari kedalam jadwal aktivitas jika mungkin. ada.
- Klien dapat lakukan c. Mempertahankan kebutuhan rutin dapat mencegah
aktivitas perawatan diri kebingungan yang semakin memburuk dan meningkatkan
sesuai kemampuannya. d. Kaji kemampuan dan tingkat itaspenurunan kemampuan ADL dalam partisipasi pasien.
skala 0 – 4. d. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan

23
e. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan kebutuhan individual.
dan peralatan di dekat klien agar mampu sendiri mengambilnya. e. Klien akan mampu melakukan aktivitas sendiri untuk
f. Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan memenuhi perawatan dirinya.
urinal pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. f. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat
menimbulkan masalah pengososngan kandung kemih oleh
g. Identifikasi kebiasaan BAB. anjurkan minum dan meningkatkan karena masalah neurogenik.
aktivitas. g. Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi.
h. perhatikan tanda – tanda nonverbal yang fisiologis.
h. Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa menyebabkan
klien mengungkapkan keebutuhan perawatan diri dengan cara
nonverbal, seperti terengah – engah, ingin berkemih dengan
i. Lakukan pengawasan dan berikan kesempatan untuk melakukan sendiri memegang dirinya.
sesuai kemampuan. i. Mudah sekali terjadi frustasi jika jkehingan kemandirian.
j. Beri banyak waktu untuk melakukan tugas.
j. Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat
k. Bantu mengenakan pakainan yang rapi dan bersih. karena penurunan motorik dan perubahan kognitif.
l. Usakan melakukan satu kegiatan setiap waktu. Bicarakan setiap satu k. Meningkatkan kepercayaan untuk hidup.
tahap saat waktu yang berbeda pula. l. Aktivitas sederhana menurunkan frustasi dan putus asa.
Pengarahan menurunkan kebingungan dan meningkatkan
Kolaborasi : otonomi.
a. Pemberian suppositoria dan pelumas faeces/ pencahar. Kolaborasi :
b. Konsul ke dokter terapi okupasi. a. Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau BAB

24
 b. Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan
khusus.
11 Setelah diberikan tindakan Mandiri Mandiri
keperawatan diharapkan a. Jalin hubungan saling mendukung dengan klien. a. Untuk membangan kepercayaan dan rasa nyaman.
klien dapat beradaptasi b. Orientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru. b. Menurunkan kecemasan dan perasaan terganggu.
dengan perubahan c. Kaji tingkat stressor (penyesuaian diri, perkembangan, peran keluarga, c. Untuk menentukan persepsi klien tentang kejadian dan tingkat
aktivitas sehari- hari dan akibat perubahan status kesehatan) serangan.
lingkungan dengan kriteria d. Tentukan jadwal aktivitas  yang wajar  dan masukan dalam kegiatan d. Konsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa
hasil : rutin. kebersamaan.
- Mengidentifikasi e. Berikan penjelasan dan informasi yang menyenangkan mengenai e. Menurunkan ketegangan, mempertahankan rasa saling percaya,
perubahan kegiatan/ peristiwa. dan orientasi.
- Mampu beradaptasi f. Pertahankan keadaan tenang. Tempatkan dalam lingkungan tenang yang f. Menenangkan situasi dan memberi klien waktu untuk
pada perubahan memberikan kesempatan untuk “beristirahat” memperoleh  kendali terhadap prilaku dan emosinya
lingkungan dan g. Atasi tingkah laku agresif dengan pendekatan yamg tenang. g. Rasa diterima menurunkan rasa takut dan respon agresif.
aktivitas kehidupan h. Rujuk ke sumber pendukung perawatan diri. h. Meningkatkan perasaan, dukungan selama penyesuaian
sehari-hari i. Identifikasi kekuatan klien yang dimiliki sebelumnya. i. Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi dan manajemen dari
- Cemas dan takut kekurangan sekrg serta selanjutnya.
berkurang j. Catat tingkah laku, munculkan perasaan curiga/paranoid, mudah j. Stres meningkat, rasa tidak nyaman/nyeri fisik dankelelahan
- Membuat pernyataan tersinggung, defensive. mencetuskan penurunan tingkah laku dan gangguan komunikasi.
yang positif tentang k. Gunakan sentuhan jika tidak mengalami paranoid/ sedan mengalami k. Beri keyakinan, menunkan strss, dan meningkatkan kualitas
lingkungan yang baru. agitasi sesaat. hidup.
12 Setelah diberikan asuhan  Mandiri Mandiri

25
keperawatan diharapkan a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat a. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana
koping individu menjadi ketidakmampuan perawatan atau pemilihan intervensi
efektif dengan kriteria b. Dukung kemampuan koping b. Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu
hasil : memperlambat kemajuan penyakit. Dukungan dan sumber
- Mampu menyatakan bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan
atau penekanan keluar terhadap aktivitas dengan mepertahankan
mengkomunikasikan patisipasi aktif
dengan orang terdekat c. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan c. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua
tentang situasi dan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien
perubahan yang sedang menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi
terjadi. baru.
- Mampu menyatakan d. Beri dukungan psikologis secara menyeluruh d. Klien Alzheimer sering merasa malu, apatis, tidak adekuat,
penerimaan diri bosan dan merasa sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan akibat
terhadap situasi. keadaan fisik yang lambat dan upaya yang besar dibutuhkan
- Mengakui dan terhadap tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan didukung untuk
menggabungkan mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatnya
perubahan ke dalam mobilitas)
konsep diri dengan e. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari e. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari untuk
cara yang akurat tanpa mencegha waktu tidur yang terlalu banyak yang dapat
haraga diri yang mengarah padda tidak adanya keinginan dari apatis. Setiap
negatif upaya dibuat untuk mendukung klien keluar darii tugas-tugas
yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka setiap hari

26
 dan untuk membentuk klien mandiri. Apapun yang dilakukan
hanya untuk keamanan sewaktu mencapai tujuan dengan
meningkatnya kemampuan koping.
f. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal- f. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu
hal untuk dirinya semaksimal mungkin perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses
rehabilitasi.
g. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi g. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian
dalam aktivitas rehabilitasi tentang peran individu masa mendatang.
h. Monitor gangguan tidur peningkatan konsentrasi, letargi, dan h. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi  dimana memerlukan
witdhrawal intervensi dan evaluasi lebih lanjut
Kolaborasi Kolaborasi
a. Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi a. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk
perkembangan perasaan. Kerjasama fisioterapi, psikoterapi,
terapi obat-obatan, dan dukungan partisipasi kelompok dapat
menolong mengurangi depresi yang juga sering muncul pada
kejadian ini.  

27
 DAFTAR PUSTAKA
 

Carpenito Lynda Juall, Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta. EGC

Doenges. E. Marylin Dkk, 2008. Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3, EGC : Jakarta

Kushariyadi. 2000. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika.

Lumbantobing, Prof.DR.dr.SM.2006. Kecerdasan Pada Usia Lanjut dan Demensia. Jakarta :

FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

28