KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Menurut Muttaqin, anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

1) Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2) Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan
konia.
4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-
 obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6) Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi: frekuensi, nafsu makan, jenis makan, kebiasaan sebelum
makan, dan keluhan
2. Eliminasi :
a. BAK : Frekuensi, kebiasaan BAK, keluhan
3. Personal higine: mandi, oral higine, cuci rambut
4. Istirahat dan tidur : lama tidur, keluhan
5. Kebiasaan mengisi waktu luang: olahraga, nonton tv, berkebun/
memasak
7) Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme
koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
8) Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik dan observasi head to toe

a) Kepala
I: turgor kulit dan tekstur kulit
 P:Kulit kepalaadanya, defarmitas

b) Rambut
I: warna, tekstur dan percabangan padarambut dan untuk mengetahui
mudah rontok dan kotor.
c) Kepala/wajah
I: bentuk dan fungsi kepala
P: luka dan kelainan pada kepala.
d) Mata
I: bentuk dan fungsi mata (medan penglihatan visus dan otot-otot
mata),
P: adanya kelainan atau pandagan pada mata.
e) Hidung
I: bentuk dan fungsi hidung
P: adanya inflamasi atau sinusitis.
f) Telinga
I: Simetris, kebersihan telinga
P: nyeri tekan, kartilago, uji pendengaran
g) Mulut dan faring
I: bentuk dan kelainan pada mulut
P: kebersihan mulut.
h) Leher
I: bentuk leher, simetris, warna kulit
P: Kelenjar limfe, tiroid
i) Dada
I: bentuk kesimetrisan, frekuensi
P: irama pernafasan
P: adanya nyeri tekan
A: mendengarkan bunyi paru.
j) Abdomen
I: bentuk dan gerakan perut
 P: respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
P: tympani
A: mendengarkan bunyi peristaltik usus
k) Muskuloskeletal
I: ukuran, kekuatan otot
P: kelemahan kontraksi
7) Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian
asuhan.
9) Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan

bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
10) Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental klien mengalami perubahan.
11) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek

maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
12) Kemampuan Bahasa
 Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wemicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat
mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya
tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan
untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat
ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
13) Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf

kranial I-X11.
1. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
pencruman.
2. Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit
5. Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus intemus dan ekstemus.
 6. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7. Saraf VIII Tidak diternukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
8. Saraf IX dan X : Kernarnpuan rnenelan kurang baik dan kesulitan
rnernbuka rnulut.
9. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot stemokleidornastoideus dan
trapezius.
10. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

B. Diagnose keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke

adalah sebagai berikut:
a. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal &
neurovaskeler.
b. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.
c. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.
d. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.
e. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak
berfungsinya anggota gerak.
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan menurut NANDA NIC-NOC (2016)

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi
fisik b/d kerusakan
keperawatan selama  3 x 24 yang benar.
muskuloskeletal &
neurovaskeler jam, diharapkan klien 2. Berikan posisi
mampu untuk tidur yang tepat.
berkomunikasi lagi dengan 3. Berikan papan
Kreteria hasil : kaki.
a) Kerusakan kulit 4. Cegah adduksi
terhindar, tidak ada bahu.
kontraktur dan 5. Cegah rotasi
footdrop. panggul.
b) Klien berpartisipasi 6. Atur posisi
dalam program latihan tangan dan jari.
c) Klien mencapai - Jari-jari
keseimbangan saat diposisikan
duduk sedikit fleksi
d) Klien mampu - Tangan
menggunakan sisi ditempatkan
tubuh yang tidak sakit agak supinasi.
untuk kompensasi 7. Ubah posisi
hilangnyafungsi pada pasien tiap 2 jam
sisi yang hemiplagi. 8. Latihan rom
(range of motion)
4 s/d 5 kali
sehari.
9. Siapkan pasien
untuk ambulasi
2. Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Libatkan keluarga
verbal b.d penurunan keperawatan selama  3 x 24 untuk membantu
sirkulasi ke otak jam, diharapkan klien memahami /
mampu untuk memahamkan
berkomunikasi lagi dengan informasi dari / ke
kriteria hasil: klien
- dapat menjawab 2. Dengarkan setiap
pertanyaan yang ucapan klien
diajukan perawat dengan penuh
- dapat mengerti dan perhatian
memahami pesan-pesan 3. Gunakan kata-
melalui gambar kata sederhana
- dapat mengekspresikan dan pendek dalam
perasaannya secara komunikasi
verbal maupun dengan klien
nonverbal 4. Dorong klien
untuk mengulang
kata-kata
5. Berikan arahan /
perintah yang
sederhana setiap
interaksi dengan
klien
6. Programkan
speech-language
teraphy
7. Lakukan speech-
language teraphy
setiap interaksi
dengan klien
3. Kurang perawatan diri : Kreteria hasil : 1. Kaji kemampuan
mandi, berpakaian, a) Pasien dapat merawat klien untuk
makan, toileting b/d diri berpakaian perawatan diri
tidak b) Pasien dapat merawat 2. Pantau
berfungsinyaanggota diri mandi kebutuhan klien
gerak. c) Pasien dapat merawat untuk alat bantu
diri makan dalam mandi,
d) Pasien dapat merawat berpakaian,
diri toileting makan, toileting.
3. Berikan bantuan
hingga klien
sepenuhnya
dapat mandiri
4. Dukung klien
untuk
menunjukkan
aktivitas normal
sesuai
kemampuan
5. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
klien
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, tahap
ini muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien (Novita,
2016)

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap kelima atau terakhir dari proses keperawatan. Pada
tahap ini perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan
kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi
sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian atau bahkan belum teratasi
semuanya (Novita, 2016).