Kondep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas pasien

Meliputi: nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya
ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga
Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran somnolen, apatis, sopor, soporo coma, hingga coma
dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan memiliki tingkat
kesadaran letargi dan composmetis dengan GCS 13-15

2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah

Pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140
dan diastole > 80
b) Nadi

Biasanya nadi normal antara 60-100 x/menit

c) Pernafasan
Pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan napas
d) Suhu

Tidak sering ditemukan masalah pada suhu pasien dengan stroke hemoragik
PEMERIKSAAN CHEPALO CAUDAL

1.) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
2) Wajah
Tidak simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : pasien bisa menyebutkan lokasi
usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup
kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi
tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan
untuk mengunyah.
3) Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak edema. Pada pemeriksaan
nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : diameter
pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien
bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan
bawah. Nervus VI (abdusen) : pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan

4) Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan
nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga
yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII
(akustikus) : pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak
tanganhidung
5) Mulut dan gigi
Pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor,
mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan,
bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : ovule yang
terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa
asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan
ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara
6) Telinga
Daun telinga kiri dan kanan sejajar. Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat
mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas
7) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : pasien stroke hemoragik mengalami gangguan menelan. Pada
pemeriksaan kaku kuduk(+)
8) Thorak
a) Paru-paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : bunyi normal (sonor)
Auskultasi: suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi:suara vesikuler

9) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada asites
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada
saat perut pasien digores pasien tidak merasakan apa-apa.
10) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada
pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu
yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, saat siku diketuk tidak ada respon apaapa dari siku,
tidak fleksi maupun ekstensi. Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman jari tidak mengembang
ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di
ketukkan (reflek patella (+).

Nilai kekuatan otot

Respon Nilai

Tidak dapat sedikitpun kontraksi otot, lumpuh 0

total

Terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak 1

didapatkan gerakan pada persendian yang harus
digerakkan oleh otot tersebut
Didapatkan gerakan, tapi gerakan tidak mampu 2
melawan gaya berat (gravitasi)

Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat 3

Disamping dapat melawan gaya berat ia jugadapat 4

mengatasi sedikit tahanan yang diberikan

Tidak ada kelumpuhan (normal) 5

Pengkajian pola fungsional

1) Pola kebiasaan
Pada pasien pria, adanya kebiasaan merokok dan penggunaan minuman beralkhohol
2) Pola makan
Terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan pada pasien stroke hemoragik sehingga
menyebabkan penurunan berat badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya kejang otot/ nyeri otot

4) Pola aktivitas dan latihan

Pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan, kehilangan sensori , hemiplegi atau
kelumpuhan
5) Pola eliminasi

Terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus

6) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara

7) Pola persepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif

Test diagnostik atau data penunjang

1) Radiologi
a) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti stroke perdarahan arteriovena
atau adanya ruptur. Pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma
b) Lumbal fungsi
Pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat
disertai bercak darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada
intrakranial

c) CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)

Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik
e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
f) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap

seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita
anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti
ada penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi

Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time, partial thromboplastin (PTT),
International Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur
seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan
atau pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti
warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun
bila sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau
tidak.
c) Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah
atau kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua
penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan otak, embolisme,
edema selebral

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular

C. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

Berikut adalah uraian dari diagnosa yang timbul bagi klien stroke dengan menggunakan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia.

A. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017).

1) Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
2) Faktor risiko
a) Embolisme
b) Hipertensi
3) Kondisi klinis terkait
a) Stroke
B. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

1.Definisi

Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

2. Penyebab

Gangguan neuromuskular

Batasan karakteristik

Gejala dan tanda mayor Subjektif Objektif

Mayor Dispnea 1. Penggunaan otot bantu

pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal

Minor Ortopnea 1. Pernapasan cuping hidung

 2. Ventilasi semenit menurun

3. Kapasitas vital menurun

4. Tekanan ekspirasi menurun

5. Tekanan inspirasi menurun

6. Ekskursi dada berubah

C. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119).

1) Definisi
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol.
2) Penyebab
a) Penurunan sirkulasi serebral
b) Gangguan neuromuskular
c) Gangguan pendengaran

3) Batasan karakteristik

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor Tidak tersedia 1. Tidak mampu berbicara atau

mendengar
2. Menunjukkan respon tidak
sesuai

Minor Tidak tersedia 1. Afasia

2. Apraksia
3. Disleksia
4. Disartria
5. Afonia

3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan atau intervensi keperawatan adalah perumusan tujuan, tindakan dan
penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisa pengkajian agar
masalah kesehatan dan keperawatan pasien dapat diatasi
No Diagnosa
Resiko persfusi jaringan
serebral tidak efektif
berhubungan dengan
embolisme (D.0017).
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .... jam
diharapkan perfusi serebral
(L.02014) dapat
adekuat/meningkat dengan
Kriteria hasil :
1) Tingkat kesadaran
meningkat
2) Tekanan Intra Kranial (TIK)
menurun
3) Tidak ada tanda tanda
pasien gelisah.
4) TTV membaik
6. Dislalia
7. Pelo
8. Gagap
9. Tidak ada kontak mata
10. Sulit memahami komunikasi
Rencana tindakan
Manajemen Peningkatan
tekanan intrakranial (I.06194)
1.1 Identifikasi penyebab
peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)
1.2 Monitor tanda gejala
peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)
1.3 Monitor status pernafasan
pasien
1.4 Monitor intake dan output
cairan
1.5 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
1.6 Berikan posisi semi fowler
1.7 Pertahankan suhu tubuh
normal
1.8 Kolaborasi pemberian obat
deuretik osmosis
2 Pola nafas tidak efektif etelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama .... jam
gangguan neuromuskular diharapkan pola napas
( D.0005) (L.01004) membaik dengan
Kriteria hasil :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
3 Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama … jam
denganpenurunan sirkulasi diharapkan komunikasi verbal
serebral (D.0119) (L.13118) meningkat dengan
kriteria hasil:
1) Kemampuan bicara
meningkat
2) Kemampuan mendengar
dan memahami kesesuaian
ekspresi wajah / tubuh
meningkat
3) Respon prilaku pemahaman
komunikasi membaik
4) Pelo menurun
Manajemen jalan napas
(L.01011)
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi fowler atau
fowler
5. Berikan minum hangat
6. Lakukan penghisapan lendir
7. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Promosi komunikasi: defisit
bicara (13492)
8.1 Monitor
kecepatan,tekanan,kuantitas,vol
ume dan diksi bicara
8.2 Identifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
8.3 Berikan dukungan psikologis
kepada klien
8.4 Gunakan metode komunikasi
alternatif (mis. Menulis dan
bahasa isyarat/ gerakan tubuh)
8.5 Anjurka klien untuk bicara
secara perlahan