BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

NON HEMORRHAGIC STROKE

OLEH :
Muti’a Mustatira Razak

105505404919

PEMBIMBING:

dr. Ramlian, M. Kes, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MAKASSAR

2020
 PENDAHULUAN

Stroke adalah deficit neurologis fokal yang disebabkan gangguan vaskular. Awitan

bersifat mendadak dengan tanda dan gejala menetap diatas 24 jam apabila pasien selamat.(1)

Stroke merupakan penyakit kegawatdaruratan neurologi yang bersifat akut dan salah satu

penyebab kecacatan dan kematian tertinggi di beberapa negara didunia. Pada tahun 2013,

terdapat sekitar 25.7 juta kasus stroke, dengan hampir separuh kasus (10.3 juta kasus)

merupakan stroke pertama. Sebanyak 6.5 juta pasien mengalami kematian dan 11.3 juta

pasien mengalami kecacatan. Kecacatan dapat berupa deficit neurologis yang berdampak

pada gangguan emosional dan social, tidak hanya bagi pasien tapi juga bagi keluarganya. Hal

ini diperberat dengan tingginya serangan stroke berulang, jika factor resiko stroke tidak

teratasi dengan baik.(2)

Berdasarkan RISKESDA tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia meningkat dari

8.3% pada tahun 2007 menjadi 12.1% pada tahun 2013. Prevalensi stroke meningkat seiring

bertambahnya usia, dengan puncaknya ≥ 75 tahun. Tingkat kejadian stroke pada laki-laki

lebih tinggi 2 kali lipat dibanding perempuan, yaitu masing-masing 442 dari 100.000

penduduk dan 212 per 100.000.(2)

Non Hemorrhagic Stroke (NHS) atau Stroke iskemik merupakan 80% dari seluruh

kasus stroke. NHS disebabkan oleh infark yang terjadi pada seluruh bagian teritori pembuluh

darah otak, termasuk dareah perbatasan antara arteri-arteri, atau hanya mengenai area otak

yang kecil yang mendapat perdarahan dari pembuluh darah cabang-cabang dalam (stroke

lakunar). Keadaan ini disebut “transformasi hemoragik” dan sangat penting untuk segera

diketahui kerana merupakan salah satu penyebab perburukan klinis pada pasien stroke

iskemik. (1)
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Ny.T
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Alauddin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Makassar
Masuk RS : 25 Agustus 2020

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:

Lemah separuh badan sebelah kiri, tiba2, saat istirahat

2. Anamnesis Terpimpin:

Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri,

tiba-tiba, saat istirahat. Sebelumnya pasien mengeluh merasa baal pada sparuh

wajah bagian kiri dan kesulitan menelan makanan. Anggota gerak terasa berat

untuk digerakkan, bicara menjadi kurang jelas dan wajah terlihat sedikit perot.

Tidak ada keluhan kejang, nyeri kepala, demam, mual maupun muntah. Tidak ada

gangguan BAK dan BAB. Riwayat darah tinggi sejak lama.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Penyakit serupa (-)

 Hipertensi (+)
 Diabetes (-)
 Penyakit jantung (-)
 Trauma kepala (-)
 Tumor (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

  Stroke (+)
 Diabetes (-)
 Hipertensi (+)

5. Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

 Bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Sering mengonsumsi ikan kering
 Menyukai makanan berlemak seperti coto dan konro

6. Anamnesis Sistemik:
 Sistem serebrospinal : kelemahan anggota gerak kiri
 Sistem kardiovaskuler : hipertensi (+), tidak terkontrol
 Sistem respiratorius : (-)
 Sistem gastrointestinal : (-)
 Sistem neuromuskuler : kelemahan anggota gerak kiri
 Sistem integumental : (-)
 Sistem urogenital : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIS

1. Status generalis
a. Keadaan umum: lemah
b. Tanda vital:
 Tekanan darah: 200/90 mmHg
 Nadi : 60 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Temperature : 36.5°C
c. Jantung : dalam batas normal
d. Paru : sonor, tidak ada suara tambahan, dalam batas normal
e. Abdomen : peristaltik usus normal

2. Status psikiatris
a. Perasaan hati : baik
b. Proses berfikir : baik
c. Kecerdasan : baik
d. Memori : baik
 e. Psikomotor : baik

3. Status neurologis
a. Kesadaran kualitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
b. Sikap tubuh : terbaring terlentang
c. Cara berjalan : sulit dinilai
d. Gerakan abnormal : tidak ada
e. Kepala : normocephal, simetris
f. Leher: kaku kudu (-), meningeal sign (-)

4. Syaraf kranialis
a. Nervus I (N. olfactorius)
 Daya penghidu : normosmia/ normosmia
b. Nervus II (N. opticus)
 Ketajaman penglihatan : normal / normal
 Pengenalan warna : normal / normal
 Lapang pandang : normal/normal
c. Nervus III, IV, VI (N. occulomotorius/ trochlearis/ abdusens)
 Ptosis : -/-
 Strabismus : -/-
 Nistagmus : -/-
 Eksoftalmus : -/-
 Enoptalmus : -/-
 Pupil:
- Ukuran pupil : 2,5 mm/ 2,5 mm
- Bentuk pupil : bulat/bulat
- Isokor/ anisokor : isokor
- Posisi : di tengah/ di tengah
- Refleks cahaya langsung : +/+
- Refleks cahaya tidak langsung : +/+
d. Nervus V (N. trigeminus)
 Menggigit : normal
 Membuka mulut : normal
 Sensibilitas wajah : normal / ↓
  Refleks kornea : +/+
e. Nervus VII (N. fasialis)
 Mengerutkan dahi : dalam batas normal
 Menutup mata : dalam batas normal
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : dalam batas normal
 Hiperlakrimasi : tidak ada
f. Nervus VIII (N. acusticus)
 Suara berbisik : dalam batas normal
 Tes rinne : tidak dievaluasi
 Tes weber : tidak dievaluasi
 Tes swabach : tidak dievaluasi
g. Nervus IX (N. glossopharyngeus)
 Daya pengecap lidah 1/3 belakang : dalam batas normal
 Refleks muntah : dalam batas normal
h. Nervus X (N. vagus)
 Denyut nadi : teraba, reguler
 Arkus faring : simetris
 Bersuara : tidak jelas/pelo
 Menelan : sulit
i. Nervus XI (N. assesorius)
 Memalingkan kepala : baik
 Mengangkat bahu : dalam batas normal
j. Nervus XII (N. hipoglosus)
 Artikulasi : disartria
 Atrofi lidah : tidak ada
 Tremor lidah : tidak ada

5. Motorik
a. Gerakan : Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

b. Kekuatan : 55 22

55 22
 c. Tonus otot : Normal Meningkat

Normal Meningkat

6. Refleks patologis:
a. Babinsky: (-)
b. Schaeffer: (-)
c. Chaddock: (-)
d. Gordon: (-)

7. Sensibilitas: dalam batas normal

8. Fungsi otonom: miksi dan defekasi dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin
a. Leukosit : 11,06 x 103 / μL (H)
b. Eritrosit : 5,49 x 106 / μL (H)
c. Hemoglobin : 14,9 g/dL (N)
d. Limfosit : 7,2 % (L)
e. Hct : 33,3 %
f. PLT : 266 x 103 / μL (N)

Kimia Klinik
g. GDS : 110 mg/dL
h. Natrium : 138, 4 mmol/L
i. Albumin : 409 gr

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras

  Tampak lesi hipodens pada daerah hemisfer dextra
 Sulci dan gyri dalam batas normal
 Midline tidak shift
 Sunus paranasalis dan air cell mastoid dalam batas normal
 Kedua orbita dan struktur retrobulbar dalam batas normal
 Tulang –tulang intak
Kesan: Infark Cerebri Dextra
Kesimpulan: Hemiparese Sinistra suspect Non Hemorrhagic Stroke

E. RESUME

Pasien atas nama Tiara, laki-laki, 65 tahun, ibu rumah tangga masuk rumah sakit pada

tanggal 25 Agustus 2020 dengan keluhan lemah separuh badan sebalah kiri, tiba-tiba

saat istirahat, sejak 1 jam yang lalu. Keluhan disertai dengan bicara kurang jelas dan

wajah terlihat sedikit perot. Tidak ada keluhan demam (-), nyeri kepala (-), mual

muntah (-), dan kejang (-). Riwayat Hipertensi positif (+) dan Diabetes negative (-).

Riwayat dalam keluarga pernah mengalami stroke dan hipertensi. Tidak ada gangguan

BAK dan BAB. Riwayat darah tinggi sejak lama.

 Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan lemah, GCS E 4V5M6, TD 200/90

mmHg, GDS 110 mg/dl. Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan hasil

pemriksaan dari pemeriksaan pupil isokor 2.5/2.5 mm (D/S), reflex cahaya langsung

dan reflex cahaya tidak langsung +/+, reflex kornea +/+, bersuara tidak jelas/pelo,

artikulasi disartria, menelan sulit, sensibilitas wajah menurun sebelah kiri.

F. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Hemisparese sinistra
Diagnosis topis : Infark di hemisphere cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik ec emboli cerebri

G. DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik

H. TATALAKSANA
 RL 8 tetes/menit
 Aspilet 1x1
 Pasang kateter
 Cek darah lengkap dan darah rutin
 CT scan kepala

I. PROGNOSIS
 Qua Ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Qua Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
 Qua Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

TEORI KASUS

EPIDEMIOLOGI Pasien adalah perempuan 65 tahun. Pasien

Non Hemorrhagic Stroke (NHS) merupakan mengeluh lemah separuh badan yang terjadi
80% dari seluruh kasus stroke. (1) mendadak.
Berdasarkan penelitian Framingham Heart
Study, resiko kejadian stroke meningkat dua
kali lipat setiap decade pada usia mulai 35-95
tahun. Laki-laki memiliki resiko terkena
stroke lebih tinggi dibanding perempuan. (3)
ETIOLOGI &PATOFISIOLOGI(2) Pada kasus ini, kemungkinan besar pasien
Proses terjadinya stroke iskemik diawali oleh termasuk kedalam jenis stroke trombotik
adanya sumbatan pembuluh darah oleh akibat hipertensi yang menyebabkan
thrombus atau emboli yang mengakibatkan perubahan pada pembuluh darah.
sel otak mengalami gangguan metabolisme,
karena tidak mendapat suplai darah, oksigen,
dan energy.
Trombus terbentuk oleh adanya proses
aterosklerosis pada arkus aorta, arteri karotis,
maupun pembuluh darah serebral. Proses ini
diawali oleh cedera endotel dan inflamasi
yang mengakibatkan terbentuknya plak pada
dinding pembuluh darah. Plak tebal dan
sklerotik. Trombosit kemudian akan melekat
pada plak serta melepaskan factor-faktor
yang menginisiasi kaskade koagulasi dan
pembentukan thrombus.
Thrombus dapat lepas dan menjadi embolus
atau tetap pada lokasi asal dan menyebabkan
oklusi dalam pembuluh darah tersebut.
Emboli merupakan bagian dari thrombus
yang terlepas dan menyumbat pembuluh
darah dibagian yang lebih distal. Emboli ini
dapat berasal dari thrombus di pembuluh
darah, tetapi sebagian besar berasal dari
thrombus di jantung yang terbentuk pada
keadaan tertentu, seperti atrial fibrilasi dan
riwayat infark miokard. Bila proses ini
berlanjut, akan terjadi iskemia jaringan otak
yang menyebabkan kerusakan yang bersifat
sementara atau menjadi permanen yang
disebut infark.
Di sekeliling area sel otak yang mengalami
infark biasanya hanya mengalami gangguan
metabolisme dan gangguan perfusi yang
bersifat sementara yang disebut daerah
penumbra. Daerah ini masih bisa
diselamatkan jika dilakukan perbaikan aliran
darah kembali (reperfusi) segera, sehinggah
mencegah kerusakan sel yang lebih luas,
yang berarti mencegah kecacatan dan
kematian. Namun jika penumbra tidak dapat
diselamatkan, maka akan menjadi daerah
infark. Infark tersebut bukan saja disebabkan
oleh sumbatan, tetapi juga akibat proses
inflamasi, gangguan sawar darah otak (SDO)
atau (blood brain barrier/BBB), zat
neurotoksisk akibat hipoksia, menurunnya
aliran darah mikrosirkulasi kolateral, dan
tatalaksana untuk reperfusi.
KLASIFIKASI(1) Pada kasus ini, pasiean termasuk kedalam
Berdasarakan perjalana klinisnya, stroke TransientIschemic Attact, pasien mengalami
iskemik dikelompokkan menjadi: serangan 1 jam yang lalu dan segera dibawa
1. TIA (Transient Ischemic Attack): Pada ke Rumah Sakit.
TIA gejala neurologis timbul dan
menghilang kurang dari 24 jam.
Disebabkan oleh gangguan akut fungsi
fokal serebral, emboli maupun
trombosis.
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic
Deficit): Gejala neurologis pada RIND
menghilang lebih dari 24 jam namun
kurang dari 21 hari.
3. Stroke in Evolutio/Progressive Stroke:
Stroke yang sedang berjalan dan semakin
 parah dari waktu ke waktu.
4. Completed Stroke: Kelainan
neurologisnya bersifat menetap dan tidak
berkembang lagi.
FAKTOR RESIKO(3) Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya
Faktor resiko stroke terbagi menjadi dua, keluhan pada pasien yaitu faktor usia, riwayat
yaitu faktor resiko yang tidak dapat diubah hipertensi, dan riwayat penyakit keluarga
dan faktor resiko yang dapat diubah. yang pernah mengalami stroke
Faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu:
a. Usia, 35-95 tahun
b. Gender, laki-laki lebih banyak dari
perempuan
c. Genetik, Study menunjukkan bahwa
orang dengan genetik stroke dan gaya
hidup yang tidak sehat sangat rentan
terkena stroke.
Faktor resiko stroke yang masih dapat
dimodifikasi antara lain adalah:
d. Hipertensi
e. Diabetes
f. Merokok,
g. Dislipidemia
h. Obesitas
i. Alcohol
j. Atrial fibrilasi
k. Penyakit arteri karotis
l. Penyalahgunaan obat-obatan.
GEJALA KLINIS Hal ini sesuai dengan yang dirasakan oleh
Gejala gangguan fungsi otak pada stroke pasien yang mengalami kelemahan separuh
sangat tergantung pada daerah otak yang badan pada sisi kirinya, wajah perot, dan
terkena. Deficit neurologis yang bicara kurang jelas
ditimbulkannya dapat bersifat fokal maupun
gobal, yaitu:(2)
1. Kelumpuhan sesisi/kedua sisi,
 kelumpuhan satu ekstremitas,
kelumpuhan otat-otot penggerak bola
mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses
menelan, bicara, dan sebagainya.
2. Gangguan fungsi keseimbangan
3. Gangguan fungsi penghidu
4. Gangguan fungsi penglihatan
5. Gangguann fungsi pendengaran
6. Gangguan fungsi somatic sensoris
7. Gangguan fungsi kognitif, seperti:
gangguan atensi, memori, bicara verbal,
gangguan mengerti pembicaraan,
gangguan pengenalan ruang, dan
sebagainya
8. Gangguan global barupa gangguan
kesadaran.

DIAGNOSIS Pada kasus ini, pasien mengeluh lemah

Pemeriksaan sederhana untuk mengenali separuh badan pada sisi kiri secara mendadak
gejala dan tanda stroke yang disusun oleh pada saat istirahat, adanya wajah perot atau
Cincinnati menggunakan singkatan FAST, tidak simetris dan pasien mengalami sulit
mencakup F yaitu facial droop (mulut berbicara atau berbicara kurag jelas.
mencong/tidak simetris), A yaitu arm Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tes
weakness (kelemahan pada tangan), S yaitu babinsky negative.
speech difficulties (kesulitan bicara), serta T, Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan CT
yaitu time to seek medical help (waktu tiba di Scan kepala dan ditemukan adanya lesi
RS secepat mungkin). FAST memiliki hipodens pada hemisphere bagian dextra
sensitivitas 85% dan spesifisitas 68% untuk yang memberikan kesan infark cerebri
menegakkan stroke, serta reliabilitas yang dextra.
baik pada dokter dan paramedis. (2) Gejala yang dikeluhkan pasien diperkirakan
Kriteria diagnosis stroke iskemik adalah merupakan sebab dari stroke iskemik atau
terdapat gejala deficit neurologis globa atau non hemorrhagic stroke.
salah satu/beberapa deficit neurologis fokal
yang terjadi mendadak dengan bukti
gambaran pencitraan otak (CT scan atau
MRI)
Sebelum mendiagnosis stroke iskemik sangat
penting untuk menyingkirkan kemungkinan
diagnosis stroke hemoragik dan penyakit
perdarahan otak lainnya.
Dan jugan terdapat beberapa penyakit dengan
gambaran klinis menyerupai stroke yaitu,
Bell’s palsy, Complicated migraine,
Gangguan konversi/Psychogenic,
Ensefalopati hipertensi, Hipoglikemia,
Infeksi/abses, Kejang, Tumor.(4)
Evaluasi Cepat dan Diagnosis Oleh karena
jendela terapi dalam pengobatan stroke akut
sangat pendek, maka evaluasi dan diagnosis
harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan
cermat. Evaluasi gejala dan klinik stroke akut
meliputi:(5)
a. Anamnesis, terutama mengenai gejala
awal, waktu awitan, aktivitas penderita
saat serangan, gejala seperti nyeri kepala,
mual, muntah, rasa berputar, kejang,
cegukan (hiccup), gangguan visual,
penurunan kesadaran, serta faktor risiko
stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-
lain).
b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian
respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu
tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher
(misalnya cedera kepala akibat jatuh saat
kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda
distensi vena jugular pada gagal jantung
kongestif). Pemeriksaan torak (jantung
 dan paru), abdomen, kulit dan
ekstremitas.
c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke.
Pemeriksaan neurologis terutama
pemeriksaan saraf kranialis, rangsang
selaput otak, sistem motorik, sikap dan
cara jalan refleks, koordinasi, sensorik
dan fungsi kognitif. Skala stroke yang
dianjurkan saat ini adalah NIHSS
(National Institutes of Health Stroke
Scale)
d. Pemeriksaan Penunjang: EKG;
laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal,
hematologi, faal hemostasis, kadar gula
darah, analisis urin, analisa gas darah,
dan elektrolit); bila perlu pada
kecurigaan perdarahan subaraknoid,
lakukan punksi lumbal untuk
pemeriksaan cairan serebrospinal;
pemeriksaan radiologi: foto rontgen dada
dan CT Scan
Untuk menentukan derajat keparahan stroke
selain skor NIHSS dapat juga digunakan
instrument Skor Hasanuddin,
Skor Siriraj dan Algoritma Gadjah juga dapat
digunakan untuk menentukan diagnosis
stroke iskemik dengan cepat dan jika tidak
tersedia pemeriksaan penunjang yang
memadai.
TATALAKSANA 1. RL 8 tetes/menit
Terapi: (5) 2. Amlodipin 10 mg / 0-0-I
a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan 3. Aspilet 1x1
b. Stabilisasi Hemodinamik: cairan isotonis 4. Pasang kateter
seperti 0,9% salin dengan tujuan
 menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral
dipertahankan antara 5-12 mmHg.
c. Pengendalian Peninggian Tekanan
Intrakranial (TIK): Manitol 0.25 - 0.50
gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi
setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310
mOsrn/L, furosemide dengan dosis
inisial 1 mg/kgBB i.v
d. Pengendalian Kejang: diazepam bolus
lambat intravena 5-20mg dan diikuti oleh
fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus
dengan kecepatan maksimum 50
mg/menit.
e. Pengendalian Suhu Tubuh:
Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih
dari 38,5 oC
f. Trombolitic: Recombinant Tissue
Plasminogen Activator (rtPA),
Streptokinase (SK), Tenecteplase,
Desmoteplase, Sonothrombolysis(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Yogarajah. Crash Course Neurologi. 1st ed. Jakarta: Elsevier; 2018. 565 p.

2. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar neurologi. 1st ed. Jakarta: Departemen

 Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.

3. Bendok BR, Naidech AM, Walker MT, Batjer HH. Hemorrhagic and Ischemic Stroke

Medical, Imaging, Surgical, and Interventional Approaches. New York: Thieme; 2012.

583 p.

4. Ovbiagele B, Turan TN. Ischemic Stroke Therapeutics A Comprehensive Guide. New

York; 2016. 321 p.

5. Misbach J, Lamsudin R, Allah A, A B, Suroto, Alfa AY, et al. GUIDELINE STROKE.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI ); 2011. 132 p.