CASE BASED DISCUSSION

SEORANG PRIA 73 TAHUN DENGAN

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
Ahmad Sedayu G992202087

Pembimbing :
dr. Pepi Budianto, Sp.S (K), FINR, FINA
01 KASUS
 ANAMNESIS
1.Identitas Pasien:
• Nama : Tn. M
• Umur : 73 tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• Alamat : Kampung Baru, Kartasura, Sukoharjo
• No. RM : 100XXX
• Pekerjaan : Buruh
• Suku : Jawa
• Status : Sudah menikah
• Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2022
 ANAMNESIS
2. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal lt. 5 Rumah Sakit UNS tanggal 5 Juli
2022 (H-8 Fase Akut).
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan penerunan kesadaran dan kelemahan ekstremitas kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS UNS pada tanggal 28 Juni 2022 dengan kondisi tidak sadarkan diri akibat jatuh pada dini
hari dan dibawa ke RS.
Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK dan BAB pasien
dirasakan lancar. Tidak ada keluhan demam, mual, muntah, dan sesak napas pada pasien. Pasien jatuh pada pagi hari
dan ditemukan tidak sadarkan diri lalu dibawa kerumah sakit.
 Anamnesis
c. Riwayat Penyakit Dahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat penyakit serupa : diakui, adik
Riwayat mondok : disangkal pasien
Riwayat jatuh : diakui Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat kolesterol : disangkal Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat darah tinggi : diakui Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit lain : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 Anamnesis
e. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi sayur, lauk, dan buah serta
minum air putih cukup. Riwayat merokok dan alcohol disangkal.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien datang dengan menggunakan BPJS.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2022 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Pasien compos mentis, GCS E4V5M6.
2. Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 163/83 mmHg
b) Nadi : 83 kali/menit
c) Frekuensi nafas : 20 kali/menit
d) Suhu : 37 oC
e) SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik
3. Kepala :
Bentuk mesocephal, jejas (-), nyeri tekan (-).
4. Leher :
Trakea di tengah, simeteris, pembesaran kelenjar
Tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), spasmeotot leher (-)
5. Mata :
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), pupil isokor berbentuk bulat dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), sklera ikterik (-/-).
6. Telinga :
Sekret (-/-), darah (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
7. Hidung :
sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-), sumbatan (-),
8. Mulut :
mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
9. Thorax :
Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada, kanan dan kiri sama retraksi intercostal (-)
 Pemeriksaan Fisik
10. Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba dan kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), bising (-)
 Pemeriksaan Fisik
11. Pulmo :
Depan Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi
Kanan / kiri : Sonor / sonor
Auskultasi
Kanan / kiri : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-),
wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thoraks
b. Auskultasi : Bising usus (+) 13x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
 Pemeriksaan Fisik
13. Ekstremitas :
CRT : < 2 detik
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), deformitas (-/-)
 Pemeriksaan Neurologi
1. Kesadaran dan Fungsi Kognitif
Kesadaran : GCS E4V5M6 (compos mentis)
Fungsi Kognitif : normal
• Atensi : baik, pasien dapat memahami dan mengikuti instruksi pemeriksa
• Memori: jangka segera, pendek, dan lama baik
• Visuospasial : baik
• Fungsi Eksekutif : baik
• Bahasa : kemampuan berbahasa baik
 Pemeriksaan Neurologi
2. Pemeriksaan Nervus Cranialis
a. N. I : SDE
b. N. II : Visus dalam batas normal, kedua pupil isokor, bentuk bulat, diameter
3 mm/3mm, lapang pandang dalam batas normal
c. N. III, IV, VI :
- Ptosis : (-/-)
- Strabismus : (-/-)
- Ukuran pupil : (3 mm/3 mm)
- Refleks cahaya : (+/+)
- Gerakan bola mata : (+/+)
 Pemeriksaan Neurologi
d. N. V :
- Sensorik V1-V3 : dalam batas normal
- M. Masseter : dalam batas normal
- Refleks kornea : (+/+)
e. N. VII :
- Kerutan dahi : ada, simetris
- Menaikkan alis : sama tinggi
- Memejamkan mata : dalam batas normal
- Kemampuan meringis : sisi sehat lebih lebar
 Pemeriksaan Neurologi
f. N. VIII
- Fungsi pendengaran: dalam batas normal
- Fungsi keseimbangan : tes romberg normal, finger to nose normal

g. N. IX, X : arcus faringeus simetris, uvula di tengah

h. N. XI :
Kekuatan M. Trapezius dan M. Sternocleidomastoideus dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurologi
i. N. XII :
- Atrofi lidah : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Posisi lidah saat diam : simetris
- Posisi lidah saat dijulurkan : ke arah lesi
 Pemeriksaan Neurologi
3. Pemeriksaan Rangsang Meningeal Tonus otot
Kaku kuduk: (-) normal normal
Brudzinski I : (-) normal normal
Brudzinski II : (-)
Kernig : (-) Trofi otot
Eutrofi Eutrofi
4. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Eutrofi Eutrofi
Kekuatan otot
5/5/5 2/2/2
5/5/5 2/2/2
 Pemeriksaan Neurologi
Refleks Fisiologis
 Pemeriksaan Neurologi
Refleks Patologis
 Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Sensori
 Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Sensori
 Pemeriksaan Neurologi
8. Pemeriksaan Fungsi Otonom 9. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi
Miksi : dbn a. Pemeriksaan koordinasi tanpa
keseimbangan
Defekasi : dbn
- Tes telunjuk – hidung :
Salivasi : dbn
Dextra : dbn
Sekresi keringat: dbn
Sinistra : dbn
b. Pemeriksaan keseimbangan
Dalam batas normal
c. Pemeriksaan gait
Dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Rangsang Nyeri
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Lab Darah Lengkap (28 Juni 2022) di RS UNS
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil CT Scan kepala tanpa kontras (28 Juni 2022)
Kesan:
- Intracerebral hemorrhage ( volume 10,3 ml) pada thalamus kanan, disertai perifocal edema
- Intraventricular hemorrhage pada ventrikel lateral kanan kiri & III
- Infark pada pons paramedian kanan
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Radiologi Foto Toraks AP (28 Juni 2022)
Kesan:
- Cardiomegali (LV), disertai kalsifikasi arcus aorta
- Gambaran bronchopneumonia
 Assessment
1. Klinis : Hemiparese sinistra
2. Topis : Capsula interna dextra
3. Etiologi: Intracerebral hemorrhage
 Terapi dan Prognosis
Inf. RL 20 tpm Tergantung pada ukuran dan volume
Amlodipin 1x10 mg hematom, serta lokasi terjadinya perdarahan.
Candesartan 1x16 mg
Inj. CIticolin 500 mg/12 jam
Inj. Ondacentron 1 mg/8 jam k/p
02 Tinjauan Pustaka
 Definisi
Stroke merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan adanya defisit neurologis
serebral fokal atau global yang berkembang secara cepat dan berlangsung selama minimal 24
jam atau menyebabkan kematian yang semata-mata disebabkan oleh kejadian vaskular, baik
perdarahan spontan pada otak (stroke hemoragik) maupun suplai darah yang inadekuat pada
bagian otak (stroke iskemik) sebagai akibat aliran darah yang rendah, trombosis atau emboli
yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah (arteri dan vena), jantung, dan darah (Ropper
dan Samuel, 2020).
 Epidemiologi
Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik dalam hal
kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian berdasarkan umur adalah: sebesar
15,9% (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur 55-64 tahun) dan 23,5% (umur 65 tahun).
Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun sebesar
11,8%, usia 45-64 tahun 54,2%, dan usia diatas 65 tahun sebesar 33,5% (Perdossi, 2016).
 Etiologi
Stroke hemorrrage diakibatkan pembuluh darah yang melemah lalu pecah dan menyebabkan
pendrahan di sekitar otak. Hal tersebut dapat sebabkan oleh :
- Aneurisma
- Arterivenous malformation
- Hipertensi
 Patofisiologi
Pada perdarahan intraserebral, perdarahan masuk ke dalam parenkim otak akibat pecahnya arteri penetrans yang
merupakan cabang dari pembuluh darah superficial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian
distalnya berupa anyaman kapiler. Hal ini dapat disebabkan oleh diathesis perdarahan dan penggunaan
antikoagulan seperti heparin, hipertensi kronis, serta aneurisma.
Masuknya darah ke dalam parenkim otak menyebabkan terjadinya penekanan pada berbagai bagian otak seperti
serebelum, batang otak, dan thalamus. Darah mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya bahkan dapat
masuk ke dalam ventrikel atau ke rongga subaraknoid yang akan bercampur dengan cairan serebrospinal dan
merangsang meningen. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang menimbulkan tanda dan gejala
seperti nyeri kepala hebat, papil edema, dan muntah proyektil (Ropper et al, 2014).
Patofisologi
 Klasifikasi
Terdapat 2 tipe stroke, yaitu stroke iskemik (clot) dan stroke hemoragik (perdarahan), sekitar 87% stroke
merupakan stroke iskemik dan 13% stroke hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebagai hasil dari obstruksi pada
pembuluh darah membawa darah ke otak (CDC, 2020). Pada pasien didapatkan adanya kesan Intracerebral
hemorrhage ( volume 10,3 ml) pada thalamus kanan dalam CT Scan kepala tanpa kontras menunjukan stroke yang
dialami merupakan stroke perdarahan.
 Manifestasi Klinis

Menurut (Junaidi, 2011) tanda dan gejala klinis stroke hemoragik adalah sebagai berikut :
a. Tanda dan gejala perdarahan intraserebral:
1) Sakit kepala, muntah, pusing (vertigo), gangguan kesadaran.
2) Gangguan fungsi tubuh (deficit neurologis), tergantung lokasi perdarahan.
3) Bila perdarahan ke kapsula interna (perdarahan kapsuer), maka akan
ditemukan hemiparase kontralateral, hemiplegia, koma (bila perdarahan luas).
4) Perdarahan luas/massif ke otak kecil/serebelum maka akan ditemukan ataksia serebelum (gangguan
koordinasi), nyeri kepala di oksipital, vertigo, nistagmus, dan disartri.
 Manifestasi Klinis

b. Tanda dan gejala Perdarahan Subarakhnoid :

1) Sakit kepala mendadak dan hebat dimulai dari leher.
2) Nausea dan vomiting (mual dan muntah)
3) Fotofobia (mudah silau)
4) Paresis saraf okulomotorius, pupil anisokor, perdarahan retina pada funduskopi.
5) Gangguan otonom (suhu tubuh dan tekanan darah naik)
6) Kaku leher/kuduk (meningismus), bila pasien masih sadar.
7) Gangguan kesadaran berupa rasa kantuk (somnolen) sampai kesadaran hilang.
 Diagnosis
Menurut (Wijaya & Putri, 2013) pemeriksaan
penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut:

a. Angiografi Cerebral

b. Lumbal Pungsi

c. CT Scan

d. MRI

e. USG Doppler

f. EEG
 Diagnosis
Pengekan diagnosis pada pasien dengan stroke adalah membedakan antara stroke iskemik dan hemorrhagik,
karena keduanya memiliki terapi yang berbeda. Diagnosis stroke dapat diawali dengan anamnesis, dilanjutkan
dengan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dapat digunakan sistem skoring untuk membedakan
antara stroke iskemik dan hemorrhagik. Sebuah penelitian oleh Weir, menunjukkan sistem Siriraj Stroke Score
memiliki sensitivitas sebesar 70% dan spesifisitas sebesar 64% dengan akurasi sebesar 64% untuk mendiagnosis
stroke hemorrhagik. Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan sensitivitas sebesar 50% untuk perdarahan dan
58% untuk infark, dan akurasi 54,2% pada diagnosis stroke (Weir et al, 1994: Ogun et al, 2002).
 Tatalaksana
Menurut (Tarwoto & Wartonah, 2015) penatalaksanaan stroke terbagi atas :
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia.
Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The American Heart
Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut.
Segera setelah stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN
3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium
dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk memelihara hemoestasis
elektrolit, khususnya kalium dan natrium.
 Tatalaksana
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga
kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism
otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat
dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema
penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah
 Tatalaksana
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus
cranial dan reflex
 Tatalaksana

2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang
 Tatalaksana

3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi
atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.

4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin
 Daftar Pustaka
Becske, T., Jallo, G.I., Lutsep, H.L., Berman, S.A., Kirshner, H.S., Talavera, F.,2016. Subarachnoid Hemorrhage. Medscape Neurology,
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview - diakses pada tanggal 4 Juli 2022.
Center for Disease Control and Prevention. Stroke. https://www.cdc.gov/stroke/ - diakses pada tanggal 4 Juli 2022.
Junaidi, iskandar. (2011). stroke Waspadai Ancamannya. Salemba Medika.
Liebeskind, D.S., Talavera, F., Kirshner, H.S., Lutsep, H.L., Saver, J.L., 2016.Intracranial Hemorrhage. Medscape Neurology,
http://emedicine.medscape.com/article/1163977-overview - diakses pada tanggal 4 Juli 2022.
Ogun SA, Oluwole O, Fatade B, Ogunseyinde AO, Ojini FI, Odusote KA. Comparison of Siriraj Stroke Score and the WHO criteria in the clinical
classification of stroke subtypes. African Journal of Medicine and Medical Sciences. 2002 Mar;31(1):13-6.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (2016). Panduan praktik klinis neurologi. Jakarta: PERDOSSI
Ropper AH, Samuels MA (2020). Cerebrovascular Diseases. Adam and Victor’s Principles of Neurology 9th edition. New York: McGraw Hill; pp: 746.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan (5th ed.). Salemba Medika
Weir CJ, Muir K, Grosset DG, Lees KR, Murray GD, Adams FG. Poor accuracy of stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of
intracranial haemorrhage and infarction. The Lancet. 1994 Oct 8;344(8928):999-1002.
Wijaya, A. ., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Nuha Medika