OBJECTIVE LONG EXAMINATION RECORD (OSLER)

TREMOR ESENSIAL
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti
Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSIY PDHI

Oleh:
Lilia Nur Rahmawati Suprapto
NIM. 16711066

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Rusdi Lamsudin, Sp. S(K)., M.Med.Sc
dr. Airin Angelina, Sp. S

Penguji:
dr. Fery Luvita Sari, Sp.N

PENDIDIKAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2022
1
 UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Lilia Nur Rahmawati Suprapto TandaTangan
NIM 16711066
Tanggal Ujian 8 Juli 2022
Rumah sakit RSIY PDHI
Gelombang Periode 07 Juni – 10 Juli 2022

I. IDENTITAS
Nama : Ny.S
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Kalitirto, Berbah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Periksa : 25 Juni 2022
Nomer RM : 0607**
II. ANAMNESIS:
Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 Juni 2022 diberikan oleh pasien.
A. KELUHAN UTAMA:
Tremor pada kedua tangan
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke poli RSIY PDHI dengan keluhan kedua tangan
tremor sejak 2 bulan yang lalu. Tremor dirasakan semakin memberat
sejak 2 bulan yang lalu. Dalam sehari pasien merasakan tremor
sebanyak kurang lebih 3 kali. Tremor muncul hilang timbul pada saat
pasien melakukan aktivitas seperti mengambil barang. Tremor
diperberat ketika pasien cemas dan marah. Keluhan tremor disertai
dengan terasa sempoyongan saat sholat, kaku, sering kram, dan
kesemutan pada jari-jari tangan dan kaki. Terkadang pasien juga
merasakan gemetar. Pasien belum pernah melakukan pengobatan
sebelumnya. Keluhan lain seperti kelambatan dalam berjalan, demam,
kejang, pembesaran kelenjar gondok disangkal, menjatuhkan barang
yang dipegang, penurunan sensibilitas disangkal.

2
 Kesadaran pasien baik, langsung menoleh ketika dipanggil, tidak ada
masalah dalam berbicara, dan dapat mengangkat anggota geraknya ketika
diminta. Tidak ada kekakuan di anggota gerak atas maupun bawah. Wajah
tidak perot dan bicara tidak pelo. Tidak ada kaku kuduk dan dapat berjalan
normal. Tidak terdapat disorientasi dan pasien mengenal lingkungan
sekitarnya dengan baik.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat hipertensi (+) sejam 5 tahun yang lalu, terkontrol dengan obat
amlodipin 1x10 mg
 Riwayat PPOK (+) sejak 2 bulan yang lalu minum obat rutin salbutamol,
methylprednisolone, ipratopium bromide, N-acetyl sistein, ambroxol
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat asam urat tinggi (+)
 Riwayat PJK disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat gagal ginjal disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat operasi (-)

D. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:

 Riwayat keluhan disangkal
 Riwayat hipertensi pada ibu pasien

 Riwayat hipertiroid pada anak pasien

 Riwayat diabetes melitus disangkal

 Riwayat dislipidemia disangkal

 Riwayat PJK disangkal

 Riwayat stroke pada ibu pasien

 Riwayat gagal ginjal disangkal

3
 E. RIWAYAT GIZI:
Pasien mempunyai kebiasaan makan 2 - 3 kali sehari. Sehari – hari makan
dengan 1/2 centong nasi, lauk dan sayuran. Pasien tidak meminum alkohol
dan kopi.
F. RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN:
Pasien seorang ibu rumah tangga yang rutin nyapu, ngepel, masak, menjemput
anak, dan nyuci baju sendiri. BAK dan BAB pasien normal

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

Status Presens
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Status Gizi : IMT 22,03 (normal)
Tanda Vital :
- Tekanan darah : 126/81 mmHg
- Denyut nadi : 97 x/menit
- Suhu : 36,2oC
- Pernafasan : 20 x/menit
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Pemeriksaan Kepala
Bentuk : Normochepal, bekas luka (-), sianosis (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Normal
Pemeriksaan Leher
Bruit Karotis : (-)
Kelenjar Getah Bening : Limfadenopati (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
JVP : Normal
Pemeriksaan Thorax
Paru-paru

4
Inspeksi : Normochest, diameter lateral > AP, pergerakan
dinding dada, simetris, pemakaian otot bantu
pernafasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+),
pengembangan paru(+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+ ), ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut,
Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Normal, tidak terdapat kardiomegali
Auskultasi : S1 reguler, S2 reguler, bising jantung (-),
Gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi
(-), massa (-), bulging suprapubik (-), bekas luka
operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+), 16x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan supra pubik (-),
nyeri tekan epigastrik (-), hepar, lien, dan ren
tidak teraba
Pemeriksaan Ekstremitas
Akral teraba hangat (+), sianosis (-), edema (-)

5
IV. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : Compos Mentis
Orientasi
Waktu, orang, tempat : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian : Baru dan lama baik
Kemampuan bicara : Baik, fonasi baik, artikulasi jelas
Sikap tubuh : Baik
Cara berjalan : tidak seimbang
Gerakan abnormal : (-)

Kepala :
Bentuk : Normal
Simetri : Kepala simetris
Ukuran : Dalam batas normal

Leher :
Sikap : Tegak
Gerakan : Aktif
Kaku kuduk : Negatif
Bentuk vertebra : Tidak ada kelainan
Pulsasi : Normal, teraba kuat dan reguler
Tes Brudzinski 1 : Negatif

6
 Nervus Cranialis
1. N. I (OLFACTORIUS) KANAN KIRI
Daya pembau : Normal Normal

2. N.II (OPTIKUS) KANAN KIRI

Daya penglihatan : >3/60 >3/60
Pengenalan warna : Normal Normal
Lapang pandang : dalam batas normall
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
Arteri/vena : Tidak dilakukan

3. N.III (OKULOMOTORIUS) KANAN KIRI

Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung :+ +
Reflek cahaya tak langsug :+ +
Strabismus :- -

4. N.IV (TROKHLEARIS) KANAN KIRI

Gerak, mata ke medial bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif

7
5. N. V (TRIGEMINUS) KANAN KIRI
Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
Sensibilitas (tengah) : Normal Normal
Sensibilitas (bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek masseter : Normal Normal
Reflek zigomatikus : Normal Normal

6. N. VI (ABDUSEN) KANAN KIRI

Gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

7. N. VII (FASIALIS) KANAN KIRI

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Simetris
Mengembangkan pipi : Normal Normal
Tiks fasial : (-)
Lakrimasi : TDL
Daya kecap lidah 2/3 depan : TDL
Reflek fisio-palpebral : TDL
Reflek glabella : Normal
Reflek aurikulo-palpebral : TDL
Tanda chvostek : TDL
Bersiul : TDL
 8. N. VIII (AKUSTIKUS) KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik : Normal Normal
Mendengar detik arloji : TDL
Tes Rinne : TDL
Tes Weber : TDL
Tes Schwabach : TDL

9. N. IX KANAN KIRI
(GLOSOFARINGEUS)
Arkus farings : Normal Normal
Daya kecap lidah 1/3 blkg : TDL
Reflek muntah : TDL
Tersedak : Negatif

10. N. X (VAGUS) KANAN KIRI

Arkus farings : Normal Normal
Bersuara : Normal Normal
Gangguan menelan : Negatif

11. N. XI (AKSESORIUS) KANAN KIRI

Memalingkan kepala : Baik Baik
Sikap bahu : Baik Baik
Mengangkat Bahu : Baik Baik

12. N. XII (HYPOGLOSUS)

Sikap lidah : Normal
Artikulasi : Normal
Tremor lidah : Negatif
Menjulurkan lidah : Normal
Kekuatan lidah : Normal
Trofi otot lidah : Normal
Fasikulasi lidah : Negatif
Badan
Trofi otot punggung : Normal
Trofi otot dada : Normal
Nyeri membungkuk badan : Negatif
Palpasi dinding perut : Supel (+), nyeri tekan (-)
Reflek dinding perut : Normal

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Inspeksi :
Drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan :B B B B B B
Kekuatan :5 5 5 5 5 5
Tonus :N N N N N N
Trofi :N N N N N N
Sensibilitas
Raba ringan :N N N N N N
Nyeri superfisial :N N N N N N
Tekan :N N N N N N
Nyeri tekan :N N N N N N
Pengenalan 2 :N N N N N N
titik
 Biseps Triseps

Kanan Kiri Kanan Kiri

R. Fisiologik : +2 +2 +2 +2
Perluasan reflek :- - - -
Radius Ulna

Kanan Kiri Kanan Kiri

R. Fisiologik : +2 +2 +2 +2
Perluasan reflek :- - - -

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Inspeksi :
Drop foot : Negatif Negatif
Palpasi: udema : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang

Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan :B B B B B B
Kekuatan :5 5 5 5 5 5
Tonus :N N N N N N
Trofi :N N N N N N
Sensibilitas
Raba ringan :N N N N N N
Nyeri superfisial :N N N N N N
Tekan :N N N N N N
Nyeri tekan :N N N N N N
Pengenalan 2 :N N N N N N
titik

Patela Achilles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek Fisiologik +2 +2 +2 +2
Perluasan reflek Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Reflek patologis
Kanan kiri
Hoffman : - -
Tromner : - -
Babinski : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gardon : - -
Schaeffer : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Rossolimo : - -
Mendel bechterew : - -

Kanan Kiri
Tes Lasegue - -
Tes Kontra Laseque - -
Tes O’Connel - -
Tes Patrik - -
Kontra Patrik - -
Tes Kernig - -

Tes Keseimbangan
Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Normal
Tes Romberg dipertajam : Normal
Disdiadokhokinesis : Normal
Rebound Fenomenon : Normal
Nistagmus : Negatif
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : Normal
Tes retropulsif : Normal
Gerakan Abnormal
Tremor : (+) saat merentangkan tangan
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi Vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Inkontinensia urine :-
Retensio urine :-
Anuria :-
Poliuria :-
Defekasi : dalam batas normal
Inkontinensia alvi :-
Retensio alvi :-

V. RESUME ANAMNESIS
Pasien wanita usia 49 tahun dengan keluhan kedua tangan tremor sejak 2 bulan
yang lalu pada saat melakukan aktivitas diperberat dengan cemas dan marah.
Keluhan disertai gangguan keseimbangan saat shalat dan berdebar saat cemas, serta
penurunan BB. Terdapat riwayat PPOK, hipertensi. Pada anak pasien terdapat
hipertiroid

VI. RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK:

 Vital sign
Tekanan darah : 126/81 mmHg
Denyut nadi : 97 x/menit, reguler
Suhu : 36,2°C
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Kekuatan Otot :
5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5

Sensorik : hipoestesi pada kedua tangan & kaki

Refleks Fisiologis : refleks achilles kanan & kiri menurun
++ ++
++ ++

Refleks Patologis :
- -
- -

Nervus Kranialis : Dalam batas normal

Tremor : (+) pada saat merentangkan tangan

VII. PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Tremor pada kedua tangan

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik:
Tremor aksi tangan bilateral
Diagnosis Topik :
Batang otak dan thalamus (traktus ekstrapiramidal)
Diagnosis Etiologis :
 Tremor esensial
Diagnosis Lain:
-

IX. TATALAKSANA:

1. Edukasi

- Menghindari kopi

- Manajemen stress

- Tidur cukup

2. Terapi Farmakologi

3. Konsul Dokter Spesialis Saraf

X. PROGNOSIS :
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam