LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:
dr.Djoko Sugiarto, Sp.A
IDENTITAS PASIEN
Nama anak : Renata H
Usia : 7 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan

Nama orang tua : Driyono( ayah)
Usia : 30 tahun
Alamat : Pagergunung
Agama : Islam
Nomer RM : 149856
Tanggal masuk RS : 11 September 2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesa dan auto anamnesa di bangsal
Lukman pada tanggal 11 September 2014 pukul 21.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Demam 1 hari
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 10 September 2014 pasien dilakukan imunisasi campak di sekolahan.
20 jam pasca imunisasi, pasien mengaku pusing dan demam. Gatal pada
tubuh dan bekas imunisasi (-), kemerahan (-), bengkak (-), mual muntah (+)
1x, yang dimuntahkan berupa cairan, diare (-). Pasien mengaku sebelum di
imunisasi dalam keadaan sehat.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat rawat inap : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
E. Data Khusus
1. Riwayat kehamilan/prenatal
Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien memeriksakan
kehamilan ke bidan secara rutin, selama kehamilan
kondisi ibu dan janin sehat.

2. Riwayat persalinan/natal
Pasien dilahirkan di bidan secara normal, BBL: 3000 gram,
PB: 50 cm, dengan usia kehamilan 38 minggu.

3. Riwayat postnatal
Pasien mengangis kuat setelah dilahirkan, kemerahan,
dan gerakannya aktif
4. Riwayat imunisasi
imunisasi dasar
BCG : 1x : 1 bulan
Hepatitis B: 3x : 1 ,2,6 bulan
DPT : 3x : 2,4,6 bulan
Polio : 4x : 0,2,4,6 bulan
Campak : 1x : 9 bulan
KIPI : (-)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap


5. Riwayat makan dan minum
0-6 bulan : ASI Ekslusif
6-7 bulan : Nasi tim saring
8-11 bulan : Nasi tim
12 bulan : Makanan Lunak
Kesan : Makan dan minum sesuai
umur

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan






Kesan : Perkembangan sesuai umur
7. Riwayat sosial ekonomi
Pasien menggunakan tidak menggunakan BPJS (umum)



MOTORIK BAHASA
Miring : 2 bulan
Tengkurap: 4 bulan
Mengangkat Kepala : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Bubling : 3 bulan
1 kata : 7 bulan
2 kata : 9 bulan
Kalimat : 12 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 September 2014 pukul
21.30
A. Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
B. Vital sign
Tekanan Darah : 110/60
Nadi :100x/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 24x/menit,reguler
Suhu : 38,5 C ;
C. Antropometri
Berat badan : 18 Kg.
Panjang Badan : 109 cm.
Z score : Gizi normal

D. Status Generalis
1. Kepala :Mesosefal ,
Lingkar kepala 51 cm.
Nellhause:rata-rata
persentil 50% (normal)

2. Mata :conjungtiva
palpebra anemis(-/-),mata
cekung (+/+), reflek pupil
direk dan indirek (+/+).

3. Telinga : Serumen (-),
nyeri tekan tragus (-), nyeri
tarik aurikula (-),

4. Hidung : Deformitas (-),
sekret (-).

5. Bibir : Sianosis(-)

6. Tenggorokan: Tonsil T1/ T1 ,
hiperemis (-), lidah kotor (-).

7. Leher :Pembesaran
kelenjar limfe (-),
pembengkakan kelenjar tiroid
(-)

8. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada normal, diameter AP< diamter
laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).
Palpasi : Nyeri tekan seluruh dinding dada (-), jarak
antara ICS simetris, stem fremitus normal simetris.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi: batas atas jantung: ICS II linea parasternal dextra.
batas pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra.
batas kiri bawah jantung: ICS V linea medioclaikularis sinistra.
batas kanan bawah jantung: ICS V linea parasternal dextra.
Kesan: konfigurasi jantung normal
Auskultasi : Bunyi I dan II normal, reguler, murmur (-), bising
jantung (-), gallop (-)
9. Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Tympani , distensi abdomen(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor < 2 detik
10. Genitalia
Perempuan, BAK lancar.
11. Ekstremitas

Superior
Dextra/sinistra
Inferior
Dextra/sinistra
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Gerak aktif/aktif aktif/aktif
Cappilary refill <2 detik/< 2 detik <2 detik/< 2 detik
kekuatan 5/5 5/5
Tonus baik Baik
Reflek fisiologis
Biceps, triceps,
patella
(+)/(+) normal (+)/(+) normal

Reflek patologis
Babinski
(-)/(-) (-)/(-)

Pemeriksaan fisik tambahan
Pada Bekas Imunisasi Pada tubuh
Kemerahan
Bengkak
Gatal
Panas
Nyeri
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)




DIAGNOSIS BANDING
1. -Observasi Febris dengan KIPI
-Observasi febris dengan infeksi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Darah rutin
HB : 11,1 (12-18) gr%
Hematokrit : 33 (33-38)%
Trombosit : 281.000 (150-400.00) mm3
Lekosit : :15.600 (4000-10.000) mm3
Eritrosit : 4,09 (4-5.5) juta/mm3

DIAGNOSIS KERJA
Observasi Febris
TATALAKSANA
Infus D5% 20tpm
Injeksi Ulceranin 2x18mg
Vosedon syr 3x1 cth
Sanmol syr 1 cth p.r.n
Injeksi Sanpicillin 3x600mg
PROGNOSIS
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
TERIMAKASIH
WASSALAMUALLAIKUM WR.WB.