STATUS PASIEN

1. IDENTITAS

Nama : An. E
RM : 235198
Usia : 7 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
BB/TB : 6,6 kg/64cm
Nama Ayah : Bp. (36 tahun)
Pendidikan ayah : SMA
Nama Ibu : Ny.E (18 tahun)
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Sengon 3/8 Gayam Dompo
Tanggal Masuk RS : 16-3-2012
Pemeriksaan : 16-3-2012
Diagnosis masuk : Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan sedang

2. ANAMNESA
Keluhan Utama : BAB Cair
Keluhan tambahan : demam, muntah

a. Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS : pasien demam naik turun, BAB keras warna hitam.

2HSMRS: pasien demam disertai BAB cair >10 kali masing-masing volume ±¼ gelas
dengan konsistensi cair, ampas (+), lendir (+), darah (-).
1HSMRS: pasien demam, muntah setiap kali pasien diberi minum, berupa seperti apa
yang diminum, muntah >4 kali volume ± 1/4 gelas belimbing.
HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD karang anyar dengan keluhan BAB cair
>10kali, ampas (+), lendir (+), darah (-), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+),
BAK (+). Pasien tampak kehausan dan minum ASI (+).
Kesan :pasien diare, yang disertai demam, pasien gelisah/rewel , tampak kehausan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang serupa dan berhubungan dengan
penyakit sekarang

b. Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan Lingkungan Yang Ditularkan

 Riwayat diare pada keluarga : disangkal

 Riwayat diare pada lingkungan : disangkal
Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
sekarang
Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *)
ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita
penyakit sejenis)
Riwayat Keluarga

2
 : laki-laki
: perempuan
: pasien umur (7 bulan)
Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

c. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan (ANC)
Ibu G1P1A0 Hamil saat usia 17 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat
usia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali
ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat
trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau
obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal,
berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
2. Riwayat Persalinan
Persalinan spontan ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan dengan BB
2300 gram, PB tidak tahu, Langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan.
3. Riwayat Pasca Persalinan (PNC)
Bayi perempuan BB 2300 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif,
warna kulit merah, tidak ada demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-1, bayi
langsung menetek hari ke-1.
Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik

c. Riwayat Makanan

0 - 6 bulan : ASI + susu formula semau bayi

6 – 7 bulan : ASI + susu formula+ bubur susu
Kesan : ASI tidak eksklusif kuantitas baik & kualitas makanan baik.

3
 d. Riwayat perkembangan dan kepandaian

Motorik kasar Motorik halus Personal social Bahasa

Tengkurap dan Menoleh suara usia Menoleh ke sumber Tersenyum 3 bulan

angkat kepala usia 3 bulan suara usia 5 bulan
5 bulan

Kesan : perkembangan dan kepandaian anak baik

e. Riwayat vaksinasi

Jenis I II III IV V VI

BCG 1 bulan - - - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO 1mingg 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

u

CAMPAK - - - - - -

HEPATITI 0 hari 1 bulan 6 bulan - - -

SB

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI

f. Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan

1. Sosial dan ekonomi
Ayah (30 tahun, buruh) dan ibu (18 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan
keluarga ± 1.000.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari).
2. Lingkungan

4
 Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi, kamar
mandi dikuras dua kali seminggu. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen,
lantai rumah dari semen, jendela ada 4, jarak septic tank dengan sumber air ± 10
meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau.
Tidak terdapat pabrik disekitar rumah dan sampah dibakar setiap hari. Tetangga
pasien tidak ada yang mengalami sakit diare.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah baik

3. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem Kardiovaskuler : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-)
Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : muntah (+), BAB (+) cair, makan/minum (↓/ ↓)
Sistem Urogenital : BAK (+) N
Sistem Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-)
Sistem Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)
Kesan : terdapat masalah pada sistem kardiovaskuler dan gastrointestinal

4. PEMERIKSAAN FISIK (HMRS)

a. Keadaan Umum : compos mentis, tampak rewel

b. Vital sign
Nadi/RR/Suhu : 106x/menit, 30x/menit/ 38,5ºC
c. Status Gizi :
Umur : 7 bulan, BB: 6,6 kg
BMI for age girls
BMI = BB (kg) = 6,6/(0,64)2 = 16,11 (15,4-18,6)
TB (m)²

5
 BB/Umur = 6-9,7(baik)
TB/Umur = 62-71(baik)
BMI/Umur = 15,4-18,6 (baik)
Kesimpulan : status gizi baik menurut WHO
d. Kepala
- Ukuran : normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah
cukup
- Bentuk : mesocephal
- Ubun-ubun : normal
- Mata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil isokor
- Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
- Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
- Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-)

Kesan : terdapat tanda-tanda dehidrasi ringan sedang (mata cowong,

mukosa bibir kering)

e. Leher : pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)
f. Thoraks:

Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : apeks teraba
 Perkusi :
batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah : SIC IV-V linea midclavicula sinistra
 Auskultasi :

6
 Suara dasar: S1 dan S2 tunggal, intensitas kuat, irama reguler (+), bising
jantung (-)
Pulmo :

Depan Kanan dan Kiri

INSPEKSI Simetris (+) retraksi (-)

PALPASI Ketinggalan gerak (-) fremitus (+)

PERKUSI Sonor

AUSKULTASI SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Belakang Kanan dan Kiri

INSPEKSI Simetris (+) retraksi (-)

PALPASI Ketinggalan gerak (-) fremitus (+)

PERKUSI Sonor

AUSKULTASI SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Kesan : pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normal

g. Abdomen dan anogenital

Inspeksi : sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel (+), turgor kulit kembali lambat
Perkusi : timpani (+), kembung (+)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan

Kesan : terdapat tanda dehidrasi ringan sedang (turgor kulit kembali lambat).

7
 h. Ekstremitas dan status neurologi

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - Negatif Negatif

Reflek Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

fisiologis

Reflek Hoffman (-), tromner(-) Babinski (-), chaddock (-),

patologis openheim (-), gordon (-)

Meningeal Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)

sign

Sensibilita Normal Normal Normal Normal

s

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

5. Pemeriksaan Laboratorium
(Tgl 5 maret 2012)
Hb : 8 gr/dl
Eritrosit : 3,22 x 10⁶ uL
Hct : 24,9%

8
Index eritrosit:
MCV :77,3 fL
MCH : 24,8 pg (22-34)
MCHC : 32,1 g/dL
Leukosit : 4.500
Trombosit : 204.000
Segmen : 49
Limfosit : 40,4
Monosit : 4,8
Granulosit : 54,8
Kesimpulan :dalam batas normal

6. RINGKASAN ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK

 Seorang perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RSUD karang anyar dengan
keluhan BAB cair >10 kali volume ± 1/4 gelas, ampas (+), lendir (+), darah
(-), muntah (-), demam (+), gelisah/rewel (+). Pasien tampak kehausan dan
mau minum ASI, minum susu formula (-). BAK(+)
 Riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik. kuantitas makanan baik
& kualitas makanan baik, perkembangan dan kepandaian baik.
 Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan penyakit saat
ini, keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah baik.
 Dari pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda dehidrasi.
 Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan sesuai usia.
 Status gizi baik menurut WHO (BMI).
 Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

7. DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif)

1. Aktif

9
  Diare Cair Akut
 Dehidrasi ringan sedang
 Muntah
8. DIAGNOSA
Diagnosa kerja :

 Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Virus

Diagnosa banding :

 Diare Cair Akut dehidrasi ringan sedang e.c Bakteri

 Diare akut e.c malabsorbsi karbohidrat
 Diare akut e.c malabsorbsi lemak

9. RENCANA PENGELOLAAN
1. Rencana terapi
Dehidrasi ringan sedang, BB : 6,6 kg, umur 7 bulan

 Volume cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi, yaitu:

 Dehidrasi ringan sedang:
Rehidrasi oral dengan 75cc/kgBB dalam 5 jam
75cc x 6,6 = 495cc dalam 5 jam I
Dalam 1 jam =495/5=99 cc/jam =99tpm mikro  dibulatkan mjd 100 tpm
mikro
Maintanance: BB= 6,6 kg =6,6x100=660cc/24jam
Mikro = 660x60 = 27,5 tpm dibulatkan mjd 30 tpm
24x60
 Inf KN3A 25 tpm
 Sanpicillin 200 mg/8 jam

10
  Dexametason 2 mg/12 jam
 Acran 10 mg/12 jam
 Probiotik (L Bio) , 1 sachet = 1 gram (> 2 th= 2 x 1/hari) = 2x1 sachet
 Zinc 20 mg/tablet (> 6 bulan= 20 mg/hr) = 2 x ½ tablet
 Elzazym 3x ¼ tablet
 Paracetamol syr ¾ cth jika panas

2. Rencana tindakan
Obsevasi KU dan VS
Pantau tanda-tanda dehidrasi
bed rest
3. Rencana Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya
• Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi
• Mengatur pola makan
• Menjaga kebersihan lingkungan
• Istirahat yang cukup / tirah baring

10. USUL PEMERIKSAAN

Feses rutin

11. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam

11
 Lembar follow up

Tgl Anamnesa dan pemeriksaan fisik Terapi

17/3 S) BAB cair(-) 11 kali, ampas (+), lendir (-), Infus KAEN3 A 25 tpm
201 darah (-) demam (+), makan (+), minum (+), Sanpicillin 200mg/8jam
1 muntah 2 kali waktu minum obat , BAK (+) Dexametasaon 2mg/12jam
S : 38,20C, HR : 110x/m, RR : 30x/m Acran 10 mg/12 jam
O) KU : compos mentis Elzazym 3x ¼
Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong +/+, air mata L bio 2x1
+/+ Zinc 2x ½
Abdomen : peristaltik (+), timpani, turgor kulit Paracetamol ¾ cth jika
kembali lambat panas
Ass) GEA dengan dehidrasi ringan-sedang

18/3 S) BAB lembek (+) 2 kali wrn kekuningan, Infus KAEN3 A 25 tpm
201 ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), panas Sanpicillin 200mg/8jam
2 (-), BAK (+)N Dexametasaon 2mg/12jam
Minum ↓ Acran 10 mg/12 jam
S : 36,50 C, HR : 84x/m, RR : 24x/m Elzazym 3x ¼
O) KU : compos mentis L bio 2x1
Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong +/+ sedikit, Zinc 2x ½

12
 air mata +/+ Paracetamol ¾ cth jika
Abdomen : peristaltik (+), timpani, turgor kulit panas
kembali agak lambat
Ass) GEA dengan dehidrasi ringan-sedang

19/3 S) BAB lembek (+) 1 kali, ampas (+) sedikit Infus KAEN3 B 25 tpm
201 warna kuning , lender (-), darah (-), muntah (-), setelah habis 1 flabot
2 panas (-), BAK, minum (+) lanjutkan dengan inf
S : 360 C, HR : 100x/m, RR : 24x/m KN3A 25tpm
O) KU : compos mentis Sanpicillin 200mg/8jam
Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong -/-, air mata Acran 10mg/12jam
+/+ L bio 2x1
Abdomen : peristaltik (+), timpani, kembung (+) Z inc 2x ½
turgor kulit kembali agak lambat Elzazym 3x ¼
Ass) GEA tanpa dehidrasi Paracetamo 3x ¾ cth jika
panas

20/3 S) BAB lembek (+) 1 kali wrn kekuningan, Infus KAEN3 A 25

201 ampas (+) sedikit wrn kekuningan, lendir (-), Sanpicillin 200mg/8jam
2 darah (-), muntah (-), panas (-), BAK (+) Acran 10mg/12jam
S : 36,20 C , HR : 88x/m, RR : 24x/m L bio 2x1
O) KU : compos mentis Z inc 2x ½
Kepala : CA-/-. SI-/-, mata cowong -/-, air mata Elzazym 3x ¼
+/+ Paracetamo 3x ¾ cth jika
Abdomen : peristaltik (+), timpani panas
Ass) GEA tanpa dehidrasi
 Pasien pulang

13
 PEMBAHASAN

Diare cair akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa
air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari atau lebih sering dari biasanya dalam
24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.1,3-8Diare akut adalah buang air besar
lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari
1minggu.2-8Dari anamnesa penderita di dapatkan pasien Berak cair, lebih dari 3 kali
dalam sehari, dan muntah hal ini sudah berlangsung selama 2 hari, Gejala klinis ini
mengarah ke diare cair akut.Disertai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
didapatkan pasien gelisah/rewel (+), tampak kehausan, mata cowong, mukosa bibir
kering, turgor kulit kembali lambat, timpani, kembung, gejala dan tanda klinis ini
mengarah ke dehidrasi ringan sedang
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah /
menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa,
kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik,
mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.
Untuk menncari kausatif dari diare di usulkan untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang feses rutin.1-8
Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :1-8
1. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ).

14
 2. Mengganti defisit yang terjadi.
3. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit
yang sedang berlangsung ( on going losses ).
Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau
parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai
sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik walaupun pada dehidrasi ringan dan
sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat ( > 100 ml/kg/hari )
atau mutah hebat ( severe vomiting ) dimana penderita tak dapat minum sama sekali,
atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga rehidrasi oral tetap
akan terjadi defisit, maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya
rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan
sirkulasi.1-8
Jenis cairan:
- Per oral : cairan rumah tangga, oralit
- Parenteral: ringer laktat, ringer asetat, normal salin
Volume cairan diberikan sesuai derajat dehidrasi, yaitu:
• Tanpa dehidrasi: cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan
sesuai usia setiap kali diare atau muntah, dengan dosis:
- <1 tahun : 50 -100 cc
- 1 – 5 tahun : 100 - 200 cc
- >5 tahun : 200 - 300 cc
• Dehidrasi tidak berat (ringan- sedang). Rehidrasi dengan elektrolit 75 cc/kg BB
dalam 3 jam pertama, dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang
berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali diare atau muntah.
• Dehidrasi berat. Rehidrasi parenteral jika < 1 tahun dengan infus kristaloid (RL,
asering) 30cc/kgBB dalam 1 jam dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam kemudian
evaluasi. Jika > 1tahun dengan 30cc/kgBB dalam ½ jam dilanjutkan 70cc/kgBBdalam
2 ½ jam berikutnya kemudian di evaluasi.

15
 Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai
efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri
probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus
telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus,
sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri
pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan
mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk
pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun
mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh
karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated
diarrhea).1-8
Zink bekerja pada tight junction level untuk mencegah meningkatnya
permeabilitas usus, mencegah pelepasan histamin oleh sel mast dan respon kontraksi
serta sekretori terhadap histamin dan serotonin pada usus dan mencegah peningkatan
permeabilitas endotel yang diprakarsai TNFα yang juga merangsang kerusakan
permeabilitas epitel usus. Zink menstabilkan struktur membran dan memodifikasi
fungsi membran dengan cara berinteraksi dengan oksigen, nitrogen dan ligan sulfur
makromolekul hidrofilik serta aktivitas antioksidan. Zink melindungi membran dari
efek agen infeksius dan dari peroksidasi lemak. 1-8Antibiotika diberikan hanya pada
kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis atau adanya penyakit penyerta
(sepsis, pneumonia, dan lain-lain).1-8

Pembeerian zinc di maksudkan untuk:

 menunjang penyatuan mukosa usus yang berhubungan denga proses fisiologi
saluran cerna serta komponen penting dalam struktur dan fungsi membran sel
yang berfungsi memperbaiki proses epitelisasi.
Dosis:
 Zinc diberikan selama 10 hari penuh
 anak usia <6 bulan à 10 mg

16
 anak usia >6 bulan à 20 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Subijanto M.S., Managemen Diare Pada Bayi Dan Anak.

DivisiGastroenterologi Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RSU Dr.
Seotomo Surabaya. Disitasi dari : http:// wordpress.com/managemen-
diarepada-bayi-dan-anak/ pada tanggal 14 desember 2011.
2. Hardiono., Pusponegoro., Firmanda D., Standar Pelayanan Medis Kesehatan
Anak .Badan penerbit IDAI. Edisi I; 195-213. 2004.
3. Juffrie M., Mulyani N.S., Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi
IDAI; 1-45.2009.
4. Zein U., Ginting J., Sagala K.H., Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas
Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi USU. Jurnal; 1-15. 2004.
5. Administrator Tim. Pedoman Pengendalian Penyakit Diare, Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan, Jakarta. 2010.
6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak
1. Jakarta: Infomedika. 1995.
7. Soewondo E.S.,Penatalaksanaan diare akut akibat infeksi (Infectious
Diarrhoea). Dalam : Suharto., Hadi U., Nasronudin., editor. Seri Penyakit
Tropik Infeksi Perkembangan Terkini Dalam Pengelolaan Beberapa penyakit
Tropik Infeksi. Surabaya : Airlangga University Press; 34 – 40.2002.

17
8. Harianto., Penyuluhan Penggunaan Oralit Untuk Menanggulangi Diare di
Masyarakat. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol 1, No 1; 27-33.April. 2004.

18