LAPORAN KASUS PGD

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 6 TAHUN 6 BULAN

DENGAN OBSERVASI VOMITUS DENGAN DEHIDRASI TAK
BERAT

Disusun oleh :

Nugraha Adiyasa 22010116210031

Rafsanjani H 22010116220345
Yosia Iskandar 22010116220352
Vania Oktaviani S 22010116220276
Pho, Denita Meiliani 22010116220399

Penguji :

dr. Yusrina Istanti, M.Si.Med, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2017
A. Identitas Penderita
Nama : An. LTW
Umur : 6 tahun 6 bulan
Tanggal lahir : 31 Desember 2010
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rinenggo Sari 07 RT04/RW08 Kebonharjo, Kendal
Agama : Islam
No. CM : C643075
Tanggal Masuk : 5 Juli 2017

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. M
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Pendidikan : S1
Alamat : Kendal

Nama Ibu : Ny. P

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Kendal
B. Data Dasar
Anamnesis
Anamnesis didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien di IGD pada tanggal 5 Juli
2017 pukul 15.30 WIB dan catatan medik.
a. Keluhan Utama : muntah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 11 hari SMRS (23 Juni 2017), anak mengeluh muntah tiap kali
makan/minum, muntah sebanyak >10x dalam 24 jam, volume ± ¼ gelas belimbing tiap
kali muntah, muntahan seperti apa yang dimakan, lendir (-), darah (-), muntah
menyemprot (-), mual (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (+), kembung (-),
nyeri perut (+) di perut bagian tengah, nyeri bila ditekan, BAB 1x dalam 1 hari
konsistensi lembek, BAK tidak ada keluhan, warna jernih. Ibu mengatakan mata anak
cowong (+), mukosa bibir anak kering (+), anak merasa kehausan (+), lemas (+), nafsu
makan menurun (+). Anak belum diberikan oralit atau obat apapun, lalu dibawa ke
RSUD Soewondo Kendal.
Di RSUD Soewondo Kendal, anak masih mengalami keluhan yang sama.
Dikatakan pasien mengalami dehidrasi, kemudian pasien diminta untuk mondok untuk
pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah
rutin dikatakan hasilnya terdapat peningkatan leukosit dan trombosit, pemeriksaan
fungsi liver hasilnya normal, pemeriksaan serologi HbsAg hasilnya negatif, X-photo
thorax dan USG abdomen hasilnya dalam batas normal. Pasien telah diberikan infus RL
16 tpm, injeksi ondasentron 3x 1,5 mg, injeksi metoclopramide 3x2 mg, injeksi
ranitidin 2x ½ mg, injeksi cefotaxime 3x 500 mg. Namun setelah ± 1 minggu rawat
inap, keadaan pasien masih belum membaik. Kemudian dirujuk ke RSDK untuk
pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.
Saat ini (5 Juli 2017) pukul 15.30 di IGD RSDK, anak mengeluh muntah tiap
kali makan/minum, muntah sebanyak >5x dalam 24 jam, volume ± ¼ gelas belimbing
tiap kali muntah, muntahan seperti apa yang dimakan, lendir (-), darah (-), muntah
menyemprot (-), mual (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (+), kembung (-),
nyeri perut (+) di perut bagian tengah, nyeri bila ditekan, BAB 1x dalam 1 hari
konsistensi lembek, BAK terakhir 12 jam yang lalu. Ibu mengatakan mata anak cowong
(+), mukosa bibir anak kering (+), anak merasa kehausan (+), lemas (+), nafsu makan
menurun (+), makanan yang masuk hanya 2-3 sendok makan nasi dan ± ½ gelas air
mineral. Pasien mengaku mengalami muntah-muntah setelah makan jajanan yang
diberikan oleh tetangga.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat muntah sebelumnya disangkal.
Riwayat diare sebelumnya pada waktu usia 3 tahun.
Riwayat demam tifoid sebelumnya disangkal.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit muntah ataupun diare saat ini
Tidak ada tetangga maupun teman sekolah yang mengalami keluhan serupa.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai negeri dan ibu tidak bekerja
Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri
Biaya pengobatan menggunakan BPJS nonPBI
Kesan sosial ekonomi cukup

C. DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, dan postnatal
Riwayat prenatal :ibu berusia 31 tahun saat hamil, rutin periksa kehamilan di
bidan (>4 kali selama kehamilan), minum suplementasi Fe
rutin, imunisasi TT (+), sakit saat kehamilan (-), paparan
radiasi (-), trauma (-), konsumsi obat selain dari dokter/bidan
(-), konsumsi jamu (-), hipertensi dan diabetes selama
kehamilan (-).
Riwayat natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 37
minggu, lahir spontan di bidan secara pervaginam, berat
badan lahir 2700 g, tinggi badan lahir 49cm , langsung
menangis, kebiruan (-), pucat (-).
Riwayat postnatal : anak rutin diperiksa di posyandu untuk ditimbang dan
imunisasi.

Riwayat imunisasi :
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
BCG : 1 kali (2 bulan) scar (+) di lengan kanan atas
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)

Riwayat makanan
0-6 bulan : ASI ad libitum eksklusif
6-9 bulan : ASI + bubur nestle beras merah + susu SGM
9-12 bulan : ASI + bubur nestle beras merah + pisang ambon + susu Dancow
12 bulan – 24 bulan : ASI + susu Dancow + nasi tim lauk tahu, ayam, ikan, telur
Sekarang : Nasi putih 1 piring 3x sehari + lauk tahu, ayam, ikan, telur 1/3 bagian
piring 3x sehari+ sayur ½ mangkok 2x sehari + air putih
Food recall
Hari 1
Pagi : nasi putih 3 sendok + sayur sop 3 sendok + lauk ¼ buah tempe goreng
Siang : nasi putih ½ piring + sayur sop ¼ mangkok + lauk 1 buah telur goreng + 1
buah pisang
Malam : nasi putih ¼ piring + lauk 1 buah tempe dan tahu goreng
Hari 2
Pagi : nasi putih ¼ piring + sayur lodeh ¼ mangkok + lauk 1 buah tempe goreng
Siang : nasi putih ½ piring + lauk 1 potong ayam goreng + 1 buah pisang
Malam : nasi putih ½ piring + lauk 1 potong ayam goreng
Hari 3
Pagi : nasi putih ¼ piring + sayur bayam ¼ mangkok + lauk 1 buah tempe goreng
Siang : nasi putih ½ piring + sayur bayam ¼ mangkok + lauk 1 potong tempe
goreng + 1 buah pepaya
Malam : nasi putih ¼ piring + lauk 1 buah tempe dan tahu goreng
Kesan : kualitas dan kuantitas kurang
Riwayat perkembangan anak
Saat ini anak duduk di kelas TK B, dapat mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi
baik. Anak aktif bersosialisasi, hubungan dengan orang tua dan teman baik
Kesan : perkembangan anak baik sesuai usia
D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 5 Juli 2017 pukul 15.30 WIB di IGD
Kesadaran : Composmentis
Kesan Umum : lemas (+), tampak sesak (-)
Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 68 x/menit, isi dan tegangan cukup
 Tekanan darah : 90/50 mmHg
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,2 C
Kepala : mesosefal
Mata : mata cowong (+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-),sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Kulit : kering (-), ptechiae (-)
Sistem Respirasi
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostae V, 2cm medial
Linea midclavicularis sinistra
 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+) meningkat
  Palpasi : supel, nyeri tekan (+), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba, cubit kulit perut kembali cepat
 Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Edema -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin +/+ +/+
- Capillary refill time <2” <2”
- Pucat -/- -/-
- Ptechiae -/- -/-
- Clubbing finger -/- -/-
E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
BB : 16 kg WAZ : -2,01 SD
TB : 114 cm HAZ : -0,76 SD
LILA : 14,5 cm BM1 : 12,3
LK : 50 cm BMI for age : -2,38 SD
Kesan : gizi kurang, perawakan normal, mesosefal
F. Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein
Tabel 3. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein
Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein
1300 1800 24
Infus RL 1260 - -
Nasi putih 3x sehari 300 1563,84 55,5
Susu Bendera Fullcream 1000 650 35
(5x200)
Total 1780 2295,44 90,5
% AKG 108,5% 143,4% 282,8%

Jalur : infus, oral

Sediaan : infus, nasi, susu

Pemantauan : akseptabilitas, toleransi, BB harian

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
H. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. Daftar masalah
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
Pasif
1 Mata cowong 5/7/2017
2 Lemas 5/7/2017
3 Muntah >5x dalam 24 jam 5/7/2017
4 Nafsu makan berkurang 5/7/2017
5 Frekuensi BAK menurun 5/7/2017
7 Gizi kurang 5/7/2017

I. DIAGNOSIS KERJA
1. Observasi vomitus dengan dehidrasi tak berat
2. Gizi kurang, perawakan normal, mesosefal

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Observasi vomitus dengan dehidrasi tak berat
IpDx : S: -
O: cek darah rutin, elektrolit, calcium, GDS, ureum, kreatinin
IpRx : - Infus RL 75 tpm
 - Pemasangan NGT

IpMx : KU, kesadaran, tanda vital, muntah, tanda dehidrasi

IpEx :
- Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anak dan
kemungkinan penyebab muntah pada anak.
- Menjelaskan kepada orang tua tentang perlunya pemeriksaan lebih
lanjut untuk menegakkan diagnosis pasien
- Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda dehidrasi seperti
kehausan, mata cowong, bibir kering.
- Menjelaskan kepada keluarga perlunya dipasang infus untuk
mengganti cairan yang hilang supaya anak tidak jatuh ke dalam
kondisi syok
2. Gizi kurang, perawakan normal, kepala mesosefal
IpDx : S: -
O: -
IpRx : - Infus RL 75 tpm
- Pemasangan NGT

IpMx : akseptabilitas terhadap diet, toleransi diet, kenaikan BB harian

IpEx :
- Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anak dan
kemungkinan penyebab gizi kurang pada anak.
- Menjelaskan kepada orang tua tentang perlunya pemasangan NGT
pada anak karena anak langsung memuntahkan makanan maupun
minuman yang diterimanya terus menerus
- Menjelaskan kepada wali pasien tentang pentingnya peningkatan
berat badan anak sesuai usia dengan asupan diet yang memenuhi
kebutuhan gizi anak per hari agar anak dapat bertumbuh dengan baik.

K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam