LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama :Muhammad Fahry Muzaki

Umur/Tgl Lahir : 2 hari / 12 Oktober 2014

Jenis Kelamin : laki - laki

Alamat :Jalan Borobudur X No 20 RT 11 RW 22, Kembangarum

No. CM :C501292

Bangsal :Perinatalogi

Tanggal Masuk :12 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny.DetawatiOktavia

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan :D3

Agama : Islam

Alamat :Jalan Borobudur X No 20 RT 11 RW 22, Kembangarum

Nama Ayah :Muhammad Saleh

Umur : 26 tahun

Pekerjaan :PekerjaanSwasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat :Jalan Borobudur X No 20 RT 11 RW 22, Kembangarum

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan Ibu pada tanggal 14 Oktober 2014 pukul 15.00.
a. Keluhan Utama :Bayi Baru Lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 12Oktober 2014. Lahir bayi laki laki dari ibu dengan riwayat
G1P1A0, umur ibu 26 tahun dengan usia kehamilan 42 minggu , ANC di bidan >
4 kali, ANB (-). Penyakit selama kehamilan disangkal. Kulit Ketuban pecah 11
jam sebelum persalinan, jumlah cukup, warna jernih dan bau khas. Lahir bayi laki
laki dengan SCTP atas indikasi Partus Tidak Maju, langsung menangis, Apgar
Score 99-10. BBL 3000 gram. Panjang 52 cm, bayi tidak ikterik. Plasenta lahir
manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).

Saat ini anak rawat gabung dengan ibu, kondisi anak menurut ibu baik, keluhan
(-) , menangis kuat, menetek setiap 2 jam sekali dengan durasi setengah jam..

c. Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Riwayat TBC (-), ISK (-),
TORCH (-), HIV (-), Demam (-), Keputihan (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja pegawai swasta, ibu rumah tangga.
Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Penghasilan perbulan 2,5 - 3
juta. Belanja pengobatan di tanggung BPJS Mandiri. Kesan sosial ekonomi
cukup.
f. Riwayat Perinatal
Antenatal: Perawatan antenatal setiap bulan dengan bidan puskesmas dan
dokter, riwayat hipertensi (-) asma (-) jantung (-) perdarahan disangkal,
trauma disangkal.
Natal: Lahir anak laki laki dari ibu G1P1A0 Umur 26 tahun SCTP atas
indikasi partus tidak maju ditolong oleh dokter spesialis. BBL 3000gr.
Panjang badan 52cm, langsung menangis, kelainan kongenital (-) biru (-)
ikterik (-), Apgar score 9-9-10.
Postnatal:
g. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 1 kali (0 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

 h. Riwayat Makan dan Minum anak
Anak diberi ASI setiap 2 jam sekali dengan durasi setengah jam.
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :

Menurut Lubchnecho

BB/usiakehamilan : persentil 75

TB/usiakehamilan : persentil 50

Lingkar kepala/usia kehamilan : persentil 50

Kesan : Sesuai masa kehamilan

Perkembangan :
Reflek primitif rooting (+), sucking (+), palmar (+),
Kesan : Bayi sesuai usia pertumbuhan, perkembangan sesuai usia.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 14 Oktober 2014, pukul 15.00 WIB
Seorang bayi laki-laki, usia 1 hari, berat badan 3000 gram, panjang badan 52 cm.
Keadaan umum : sadar, aktif, nafas spontan (+), edema (-), kejang (-), sesak nafas (-)
tanda dehidrasi (-), warna kulit kemerahan, tangis kuat.
a. Tanda vital :
Umur :2 hari
Suhu : 36 C
Jenis kelamin : laki-laki
Frekuensi nadi : 84/menit
Berat badan : 3000 gram
Frekuensi pernafasan : 40x/menit
Panjang badan :52 cm
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Status Internus :
Kepala : Lingkar kepala 34 cm, ubun ubun tidak menonjol belum
menutup.
Rambut : distribusi normal
Mata : Tidak anemis, ikterik (-).
Telinga : Kartilago normal, discharge (-).
Hidung :Nafas cuping (-), saddlenose (-), discharge (-), epistataxis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), cleft (-), lesi (-), trush (-), lidah pucat (-)
makroglossia (-), palatum letak tinggi (-)
Tenggorok : Tidak hiperemis.
Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-).
 Dada : Simetris, bentuk abnormal (-), retraksi (-).
Paru-paru :
I : Simetris, statis dinamis, retraksi (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri.
Pe : Sonor seluruh lapangan paru.
Au : SD = Vesikuler (+) di daerah paru, Bronkhial (+) daerah
bronkus.
ST = Ronkhi (-), Wheezing (-).
Jantung
I :ichtus chordis tidak terlihat
Pa :ichtus chordis teraba di 2 cm lateral Linea Mid
Clavicula Sinistra, Spatium Intercostale IV
Pe : sulit dinilai
Au : 132 x / menit, suara jantung s1 s2, bising (-), gallop (-).
Abdomen
I :perut datar, venektasi (-), umbilicus merah (-), hernia
umbilicalis (-)
Pa :Supel, defan smuskuler (-)
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Pe :Perkusi timpani
Au :Bising usus (+) normal.
Genitalia :Laki Laki, orifisium uretra externa terbuka, hipospadia (-),
Testis teraba 2
Pembesaran getah bening :Tidak ada pembesaran
Ekstremitas : superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill -/- -/-
Reflek fisiologis -/- -/-
Pucat -/- -/-

INITIAL PLAN

Assesment :

1. Neonatus aterm
2. Berat badan lahir normal (3000 gram)
3. Sesuai masa kehamilan

IpDx :S :-
O :-

Ip Rx : - hangatkanbayi
- Pemberian ASI
- Perawatantalipusatkering
IpMx : - Tanda Vital

- KeadaanUmum
- Ikterik
- Aksepbilitas diet
- Tandainfeksitalipusat

Ip Ex : - Edukasitentangposisidanperlekatan yang baikdanbenar.

- Perawatan tali ->cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

Bersihkan tali pusat jika basah atau kotor dengan air matang, kemudian
keringkan dengan kain yang bersih dan kering. Ingatkan ibu supaya
menjaga tali pusat selalu bersih dan kering. Jangan diberi betadin dan
alcohol
- Imunisasi ->edukasi imunisasi dasar sesuai usia
- Monitoring pertumbuhan dan perkembangan
- Edukasi tanda-tanda ikterik, yaitu mengenai ikterik fisiologis apabila
kuning muncul > 3 hari dan ikterik non fisiologis apa bila kuning
muncul <24 jam atau >14 hari, kuning sampai telapak tangan dan kaki
serta tinja pucat dan cara mengatasinya dengan memberikan ASI lebih
sering.
 LAPORAN KASUS CO-MUDA
BAYI SEHAT

OLEH :
Bobby Adi Chandra G2A007084
Angganisa Harismanda 22010110110080
Arya Adi Nugroho 22010110120095
Astari Indriyastuti 22010110120096
Laura Harinda 22010110120097
M. Riefky Putra Agusti 22010110120098
Anggara Adri 22010110120115

Penguji : dr. M.S. Anam, Msi.Med, Sp.A

KEPANITERAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014