TRIAGE

Ns. Esther Lontoh, S.Kep.,M.Kes

Triage
 Triage (baca : triase) Bahasa prancis :
mensortir / memilah
 Adalah pemilahan penderita menurut
beratnya keadaan gawat darurat. Triage
bukan mengobati, hanya memilah.
 Adalah proses menempatkan pasien GD
pada tempat dan waktu yang tepat untuk
mendapatkan perawatan yang tepat
TRIAGE- Juga berlaku untuk
penseleksian korban
untuk rujukan ke Rumah Sakit &
penanganannya.
Yang harus dipahami
 A : airway / jalan nafas
 B : Breathing / pernafasan
 C ; circulation / sirkulasi pembuluh darah
 D : disability / kesadaran dan sistem persarafan
 Pasien dengan ganggua A lebih cepat mati
dibanding dengan pasien gangguan B
 Pasien dengan gangguan B lebih cepat mati
dibanding dengan pasien dengan gangguan C
 Pasien dengan gangguan C lebih cepat mati
dibanding dengan pasien dengan gangguan D
Prinsip triage
 Prioritas utama : gangguan A-B-C contoh
penderita sesak nafas, perdarahan hebat,
fraktur terbuka dg perdarahan hebat (warna
merah)
 Prioritas sedang, tanpa gangguan A-B-C tetapi
mungkin akan memburuk bila ditinggalkan
contoh : patah tulang paha, patah tulang
terbuka, luka-luka dibanyak tempat (warna
kuning)
 Prioritas rendah contoh ; klien tanpa keluhan,
penderita dengan luka lecet, patah tulang
lengan tertutup (warna hijau)
 Bukan prioritas : sudah meninggal (warna
hitam)
Triage
Dilakukan
pada
prehospital
Dilakukan
pada
intrahospital
Cara melakukan Triage
 Ada berbagai cara
 Cara yang mudah : START (Simple
Triage And Rapid Treatment)
biasanya digunakan pada prehospital
 Triage di Rumah Sakit ada 3 type :
traffic director, spot check,
comprehensive
Triage prehospital

 Triase sistem START

 Prinsip : ABC
 Pada tahap ini bukan
melakukan terapi, hanya
memberikan tanda prioritas !!
0. Awal
 Panggil semua penderita yang
dapat berjalan dan perintahkan
untuk pergi ke daerah yang aman
 Semua penderita ditempat ini
mendapatkan kartu hijau
1. Pertama : Airway
 Pergi ke penderita yang terdekat,
dan periksalah apakah masih
bernafas
 Bila sudah tidak bernafas, buka
airway dan lihat apakah bisa
bernafas. Tetap tdk bernafas 
hitam, bila kembali bernafas  merah
 Bila bernafas spontan  kaji
Breathing
2. Kedua : Breathing
 Bila penderita dapat bernafas
spontan, hitung kecepatan nafas
 Bila PERNAFASAN lebih dari 30
x/mnt  merah
 Bila PERNAFASAN kurang dari 30
x/mnt  kaji Circulation
3. Ketiga : Circulation
 Periksa dengan cepat adanya
pengisian kapiler (kapilery refill)
 Bila pengisian kapiler lebih dari 2 detik
 merah
 Atau tidak teraba denyut nadi 
merah
 Bila pengisian kapiler kurang dari 2
detik atau nadi teraba  ke tahap
selanjutnya Dissability
4. Keempat : Disability
Kesadaran
 Penderita harus mengikuti perintah
kita (misal : disuruh mengangkat
tangan)
 Tidak dapat mengikuti perintah 
merah
 Dapat mengikuti perintah  kuning
Lanjutan….
 Bila sudah selesai dilanjutkan ke
penderita lainnya
 Dilakukan dengan cepat dan tepat
 Mungkin terdapat kesalahan triase,
tetapi lebih baik daripada tidak ada
keputusan sama sekali
 Bila penderita dibawa ke fasilitas
yang lebih tinggi dilakukan triase
lagi !!
Kategori
 Merah
– Tidak dapat bangun sendiri dan tidak dapat
mengikuti perintah sederhana
– Napas > 30 atau < 10
– Napas tidak spontan kecuali airway dibuka
– Korban tidak teraba nadi radialis tetapi ia
bernapas
– Capillary refill > 2 detik
– Tidak sadar
Kategori
 Kuning
– Korban tidak dapat bangun sendiri dan
membutuhkan bantuan orang lain untuk
bergerak
– Perdarahan yang terkontrol
– Bernapas kurang dari 30 kali semenit
– Radialis teraba & Capillary refill < 2 detik
– Kesadaran menurun dan dapat mengikuti
perintah yang sederhana
Kategori
 Hijau
– Dapat bangun sendiri dan dapat bergerak ke
arah yang ditentukan
 Hitam / Putih
– Korban tidak bernapas meskipun airway
sudah dibuka
– Cedera yang tidak memungkinkan untuk
bertahan hidup: kepala terpenggal, dada
hancur, badan terbelah, dll
Lanjutan….
 Bila sudah selesai dilanjutkan ke
penderita lainnya
 Dilakukan dengan cepat dan tepat
 Mungkin terdapat kesalahan triase,
tetapi lebih baik daripada tidak ada
keputusan sama sekali
 Bila penderita dibawa ke fasilitas
yang lebih tinggi dilakukan triase
lagi !!
KARTU TRIAGE

Depan Belakang
19 / 19
Triage di rumah sakit
 Tujuan :
 Mengidentifikasi dg cepat
kegawatan pasien
 Mengatur aliran pasien yang
melewati/masuk ke ugd
 Untuk menghindari pembengkakan
pasien yang “tidak penting” di
treatment area
Triage di Rumah Sakit
 Type I : traffic director
 Type II : spot check
 Type III : comprehensive
 Perbandingan sistem triage
Element TRAFFIC DIR. SPOT CHECK COMPREHE.
Pengkajian
Personil Non profesional RN / dokter RN
Data Keluhan utama Kel utama, data s dan Lebih lengkap
o terbatas
Analisis
Kategori 2 kategori 3 kategori:emergent, 4 kategori: I,II,III,IV,
:emergent,urgent urgent,delayed data lebih lengkap
Diagnosis Tdk ada Tdk ada ada
keperawatan
Perencanaan
Alternatives Treatment room, Treatment Treatment room,
waitng room room,waitng area, waiting area with
treat and discharge pengkajian terstruktur,
from triage, diasnostic prosedur diagnostic
prosedur tidak menggunakan protokol
konsisten
Element TRAFFIC DIR. SPOT CHECK COMPREHE.
Perencanaan
dokumentasi Sedikit, tidak konsisten bervariasi sistematic

Evaluasi
Klient Tdk ada Tidak terencana, Terncana , sistematik
berdasarkan
Sistem Sulit permintaan pasien sistematik
bervariasi
 Triage comprehensive
class I II III IV

Deskripsi Secepatnya, Stabil, ASAP Stabil, tdk Stabil, tdk

mengancam distress distress
jiwa
Pengkajian Terus menerus Setiap 15 mnt Setiap 30 mnt Setiap 60 mnt
ulang
Contoh Cardiac arrest, Fraktur Fraktur Rash,konstipasi,
kejang,mayor terbuka,nyeri,luk tertutup,laserasi impetigo,
trauma, a bakar tanpa lecet,nerves
respiratory sedang/kecil, perdarahan,
disstress, luka akut drug ingestion 3
bakar yang luas abdomen,sickle jam tanpa gejala
cell, pasien
anak, demam
 Proses triase
 Dimulai ketika pasien masuk ke ugd
 Responsibilitas perawat di ruang triase :
 Mengevaluasi kebutuhan pasien : kursi roda /
strecher
 Melakukan pencatatan kegawatdaruratan
 Menginisiasi pemeriksaan diagnostik atau intervensi
keperawtan bila diperlukan,
 Mengirim pasien ke tretmen area
 Menyampaikan catatan keperawatan kepada perawat
/ dokter di area treatment
 Mengkomunikasikan dengan dokter dan perawat
jaga tentang kondisi pasien dan maksud kedatangan
 Prioritas Kegawatan

MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

 Masalah A-B-C Nyeri dada,

 Kesulitan bernafas, Cedera multipel
 Cedera kepala berat, Trauma
 Cedera tulang dada/abdomen
belakang, terbuka,
 Syok, Kelainan persalinan,
 Kejang Perdarahan tidak
terkontrol 27
 Prioritas Kegawatan…

KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

 Nyeri karena gangguan paru

 Luka bakar
 Penurunan kesadaran (GCS > 8)
 Diare dengan dehidrasi sedang
 Muntah terus menerus
 Panas tinggi
28
 Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu

respon: 60 menit )
– Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk,

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon:

120 menit)
• Meninggal 29
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Pasien UGD
Admini- ReTriase / R. OK

R. Tindak / Monitor
Triase RS
strasi IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

31
R. Tunggu
PRINSIP
PENANGANAN
KORBAN MASAL
 ‘Accident’ KECELAKAAN
 ‘Disaster’ BENCANA
 ‘Multiple Casualty’ contoh BOM
meledak
 ‘Mass Casualty’ contoh kerusuhan
massa
TERIMA KASIH