Management

Kasus
Hiperbilirubinemia
DM DINDA Alsayla
15711005
KASUS
Neonatus, 4 hr, 3200 g,dibawa ibunya ke poli anak
dng keluhan kuning
Neo lahir spontan ditolong bidan, langsung
menangis, ASI +

2
 DEFINISI

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar bilirubin

≥2SD/>P90 berdasarkan umur bayi
Ikterus neonatorum adalah klinis bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit
dan sklera akibat akumulasi bilirubin indirek yang berlebih. Ikterus mulai tampak jika
kadar >P90 berdasar umur bayi atau kadar 5-7 mg/dL
 Epidemiologi
✘ Hampir seluruh neonatus akan mengalami kadar total
bilirubin diatas ambang normal dewasa dan anak, yaitu 1.5
🌏
mg/dL dengan <5% total bilirubin terkonjugasi.

Newborn Newborn >35 minggu UK

with jaundice
with jaundice
without
without
jaundice
jaundice

4
 klasifikasi
Ikterus fisiologis
✘ Dimulai Ikterus non fisiologis
✘ Peningkatan Bilirubin serum>5 mg/dL/24 jam
Tidak mungkin <24 jam
✘ Bisa dimulai <24 jam kehidupan atau kapanpun
Bayi cukup bulan: Pada hari ke-3
✘ Berlangsung
Bayi prematur: pada hari ke-5
Bayi cukup bulan: <14 hari
Membaik dalam 14 hari
Bayi prematur: <21 hari
✘ Kadar Bilirubin indirek ✘ Kadar bilirubin terkonjugasi>2mg/dL
Cukup bulan: 6-8 mg/dL ✘ Tanda sakit
Prematur: 10-12 mg/dL
12 mg/dL masih fisiologis

5
metabolisme

6
 Etiologi
Ikterus non fisiologis
✘ Meningkatnya hemolisis (ketidakcocokan Ikterus fisiologis
golongan darah, defisiensi G6PD, defek ✘ Umumnya memiliki HMT ±60
membran sel eritrosit(hereditary
dan umur eritrositnya lebih
sphirocytosis)
singkatRBC turnover
✘ Infeksi bakteri berat, Sifilis kongenital atau
meningkat
infeksi intrauterin lain
✘ Penyakit hati ex: hepatitis/atresia bilier ✘ Metabolisme unconjugated
bilirubinnya lambat
✘ Penurunan bilirubin clearance /peningkatn
sirkulasi enterohepatik ex: crigler-najja ✘ Eksresi bilirubin difeses rendah
syndrome, gilbert syndrome, hipotiroid
kongenital, breastfeeding jaundice,
breastmilk jaundice

7
 1.
Anamnesis
Let’s start with questioning them
ANAMNE
SiS- Pertanyaan Jawaban yang diharapkan

Feeding Apakah ASI diberikan secara

ekslusif?
Jika ya, Apakah ibu merasa
pemberian ASI berjalan dengan
baik?
Apakah produksi ASI banyak dan
bisa keluar?
Apakah Bayi bisa menghisap ASI
dengan baik?
Tidak, kemungkinan diberikan susu
formula atau makanan lain
sehingga bayi kekurangan asupan
ASI
Tidak, kemungkinan ada kesalahan
pada pemberian ASI sehingga ibu
atau bayi mengalami kesulitan
Produksi ASI sedikit atau tidak
keluar
Kekurangan asupan ASI dapat
menyebabkan breastfeeding
jaundice
Bayi terlihat kesulitan menghisap
ASI

Dalam 24 jam terakhir berapa kali <8x dalam 24 jam.

ASI diberikan? Kekurangan asupan ASI dapat
menyebabkan breastfeeding
jaundice
9
ANAMNE
SiS- Pertanyaan
Berapa lama ASI diberikan pada
Jawaban yang diharapkan
<10-15 mmenit
Feeding setiap Pemberian?
Apakah terdengan bunyi saat bayi Ya.
menghisap ASI? Harusnya tidak terdengar jika
perlengketan benar
Bagaimana posisi ibu saat menyusui Posisi berbaring atau Posisi duduk
bayi? namun perut anak tidak menempel
dengan perut ibu
Apakah terdapat luka atau nyeri pada Ya.
puting saat bayi menyusu? Sehingga ibu malas menyusui bayi
Apakah dilakukan pemberian susu Ya.
formula pada bayi? Sehingga menurunkan jumlah ASI yang
diberikan
Apakah bayi bangun sendiri untuk Tidak.
menyusu? Bayi lebih sering tidur dan tidak
dibangunkan untuk diberi ASI
Apakah bayi terlihat lapar? Ya.
Asupan ASI kurang

10
ANAMNE
SiS- Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Berapa kali ganti popok dalam 24 jam? <12x
voiding Padahal Bayi baru lahir sangat sering
buang air kecil sehingga popok
&stooling sebaiknya diganti setiap 2-3 jam sekali.
Berapa kali BAB dalam 24 jam? <2x
Padahal bayi dengan ASI ekslusif
normalnya akan BAB 2-5x dalam 24 jam
Apakah ada perubahan warna pada Kemungkinan tidak
feses bayi?
Padahal dalam keadaan normal warna
feses bayi akan berubah
H1 dan H2: kehitaman/hijau
tua(meconium)
H3: kuning, hijau atau coklat
H4: warna hijau tua/coklat.

Warna kuning atau hijau menunjukkan

feses yang normal pada bayi dengan
ASI komplit

11
ANAMNE
SiS-
FAKTOR
RESIKO Pertanyaan
Berapakah usia ibu?
Apakah bayi cukup bulan?/ berapa
umur kehamilan ibu saat
melahirkan bayi?
Apakah ada riwayat penggunaan
obat selama ibu hamil?
Apakah ada riwayat infeksi atau
penyakit lain pada ibu saat hamil?
Jawaban yang diharapkan
≥25 tahun
Tidak.
Bayi prematur lebih beresiko
mengalami kekuningan
Penggunaan Sulfonamida/
nitrofurantoin/antimalaria.
Berpotensi menggeser ikatan
bilirubin dan albumin(sulfonamid),
atau mengakibatkan hemolisis bayi
dengan defisiensi G6PD ex:
Inveksi virus atau toxoplasma
Riwayat DM

12
ANAMNE
SiS-Faktor Pertanyaan
resiko Apakah ada kesulitan saat
melahirkan bayi?
Apakah ada riwayat penyakit
keluarga yang khas?Riwayat
saudara kandung yang
membutuhkan terapi cahaya?
Riwayat penyakit keluarga dengan
kelainan darah?
Apakah ada keluarga yang
keturunan Asia timur?
13
Jawaban yang diharapkan
Ada.
Trauma persalinan berpotensi
menyebabkan perdarahan atau
hemolisis. Bayi asfiksia
menyebabkan ketidakmampuan
hati memetabolisme bilirubin atau
akibat perdarahan intrakranial.
Riwayat saudara kandung
kuning(inkompatibilitas golongan
darah), Riwayat keluarga kuning,
anemia, splenektomi, sferositosis,
defisiensi G6PD, penyakit hati,
galaktosemia, defisiensi alfa-I-
antitripsin, tirosinosis,
hipermetioninemia, penyakit gilbert,
sindrome cigler najjar, kstik fibrosis
Ya.
China, Hongkong,Macau, jepang,
Mongolia, korea utara, dan Taiwan
ANAMNE
SiS-
FAKTOR
RESIKO Pertanyaan
Apakah Sudah Divaksin saat lahir?
Jawaban yang diharapkan
Belum vaksin hepatitis B
Apakah bayi dijemur saat pagi hari? Tidak.
Menjemur bayi selama 10-15 menit
sekitar jam 8-10 pagi dapat
membantu memecah bilirubin yang
belum dapat diolah bayi
Apakah bayi sudah pernah Kemungkinan belum
diperiksa Hipotiroid/galaktosemia? Padahal keduanya merupakan
penyebab hiperbilirubinemia yang
bisa terjadi walaupun jarang

14
ANAMNE
SiS-
tAMBAH
AN Pertanyaan
Kapan warna kulit kekuningan mulai
Jawaban yang diharapkan
Sebelum usia 24 jam (ikterus
terlihat? patologis), usia 2-3 hari
(breastfeeding jaundice),
Daerah mana yang kekuningan? Lutut/siku/lebih (ikterus patologis)
Usia 2 hari lengan dntungkai lanjut
usia 3 hari tangan dan kaki (ikterus
berat)
Apakah bayi menunjukkan tanda Ya (ikterus patologis)
tanda sakit? Muntah, Lemas dan tidur terus,
Kesulitan minum susu, penurunan
berat badan, nafas terlihat cepat,
denyut jantung teraba cepat,
demam naik turun

Tidak (ikterus fisiologis)

15
 SiS
Pedigree

16
 2.
Pemeriksaan Fisik
Let’s examine the patient carefully
 Pemeriksaan fisik Approximate Age
Range
Respiratory Rate Approximate
Age Range
Heart Rate

✘ Umum Newborn 30-50 Newborn 100-160

0-5 months 25-40 0-5 months 90-150

KU: warna kulit kuning, bayi tidur
6-12 months 20-30 6-12 months 80-140
dan tidak terbangun saat dilakukan
pemeriksaan
BBL: 3200 gr BBS:2880gr
(Penurunan ±10% dari BBL)
Nadi: 100 bpm
Nafas: <25 x/m(Apneu-Takipneu)
Suhu: ≤34.7C atau ≥37.3C

18
Pemeriksaan fisik
Kulit: Ikterik(+), Ruam (-), Akrosianosis(-)
Kepala: Normocephal, Cephalohematoma/caput (+)
Muka: Trauma akibat lahir Laserasi(+),Sindroma down(-)
Mata: Posisi normal Simetris, edem palpebra(-), CA-/-, Hiperemis(-/-),sklera ikterik +/+
Telinga: Bentuk dan posisi normal, simetris, sekret -/-
Hidung: Septum deviasi (-/-), sekret (-/-),
Mulut: Bibir simetris, langit-langit utuh, labiopalatoschisis(-)
Leher: Simetris, Tumor(-), Trauma(-/-)Pembesaran tiroid (-)

19
Px fisik
Jantung
• Inspeksi: bentuk normal, Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi: Ictus cordis teraba pada SIC 5
• Perkusi: Sulit dinilai
• Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
• Inspeksi: Puting susu simetris, Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi (-)
• Palpasi: Nyeri tekan(-), Krepitasi(-), Fremitus taktil sulit dinilai
• Perkusi: Sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi: SDV+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

20
Pemeriksaan fisik

Abdomen:
Inspeksi: Cembung
Auskultasi: Bising usus (+) (N:5-15x/m)
Palpasi: Supel, Teraba pembesaran organ(Hepar>3cm
dibawah arkus kosta atau lien>1cm dibawah arkus
kosta), tumor(-), tali pusat dbn
Perkusi: Sulit dinilai
Ekstremitas:
Simetris, kelainan bentuk(-), Akral hangat,.
Anus:
Atresia(-)fistula(-)

Organomegally
21
 Pemeriksaan saraf

Sucking Reflex Tonus

Pemeriksaan Tonus otot: lemah

Pergerakan Ekstremitas: spontan
Tangis bayi: keras
Menilai refleks:
Refleks moro/refleks kejut (+)
Refleks plantar/cengkraman kaki(+)
Reflekx grasp/genggam (+)
Refleks rooting/menoleh(+)
Refleks sucking/hisap menurun
22
 Pemeriksaan fisik
✘ Khusus
.

23
Derajat ikterus menurut kramer

24
 3.Pemeriksaan
Penunjang
Let’s take it to the lab

25
 Pemeriksaan penunjang
✘ Bilirubin Total, bilirubin
direk dan indirek, faal hati,
albumin
✘ Golongan darah (ABO dan
rhesus) ibu dan anak
✘ Direct Coomb test (DAT) jika
ada inkompatibiliti ABO

26
 Pemeriksaan penunjang
Jika:
✘ hiperbilirubinemia berat
✘ Hiperbilirubinemia dalam 24
jam kelahiran
✘ Peningkatan bilirubin yang
cepat >0.5 mg/dL/jam
✘ Gagal respon dengan terapi
cahaya
✘ Hemolisis persisten
27
Pertimbangkan:
✘ Darah rutin dan darah
lengkap(Hb,HMT, hitung
netrofil batang>20%)
✘ Hapusan darah tepi
✘ Retikulosit count
✘ Kadar enzim G6PD
✘ Type and screen test (indirect
coomb test)
 4.Differential
diagnosis
What type of disease should be considered?

28
 Differential diagnosis
Ikterus fisologis Ikterus patologis

× Usia 3 hari(cukup bulan), usia 5 hari

×Usia <24 jam atau kapanpun
(prematur)
× Bilirubin serum>5mg/dl/24 jam
× Bilirubin indirek : 6-8 mg/dL(cukup
× Kadar bilirubin terkonjugasi>2mg/dl
bulan) 10-12 mg/dL (prematur)
× Bayi menunjukkan tanda sakit
Kadar 12 mg/dL

Breastfeeding jaundice Breastmilk jaundice

× Terjadi pada 2-4 minggu kehidupan

× Kekurangan ASI
× Disebabkan oleh ASI
× Timbul hari ke 2-3 (minggu pertama)
× Bilirubin turun drastis dalam 48 jam
× Neo cukup bulan aman sampai 72 jam
jika ASI dihentikan.
 5.Diagnosis kerja
‘’Breastfeeding
jaundice’’

30
 6.Tatalaksana
So, what can we do?

31
 tatalaksana
✘ Fototerapi
Terapi sinar jika:
1. Ikterus pada hari-1
2. Ikterus berat, meliputi telapak tangan
dan telapak kaki
3. Ikterus pada bayi kurang bulan
4. Ikterus akibat hemolisis

32
Panduan fototerapi untuk bayi usia gestasi
>35 minggu

33
Risk stratification

34
 Tatalaksana
✘ Transfusi tukar
Direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan tanda
ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching,
opistotonus, demam, high pitched cry) atau bilirubin
serum total≥5mg/dL

35
Exchange transfusion treshold

36
tatalaksana
 Tatalaksana
✘ Cairan iv pada neo yang tidak mampu menjaga hidrasi yang adekuat
secara oral atau yang mencapai/mendekati ambang batas transfusi tukar
✘ Pemberian antibiotik jika diduga terdapat infeksi atau sifilis
✘ Pemberian antimalaria, jika terdapat demam dan bayi berasal dari
daerah endemis malaria dan hasil apus darah positif.

38
 7.Edukasi
Pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan

Pemberian ASI dilakukan dengan cara, waktu pemberian (setiap

2-3 jam) dan durasi yang tepat
Pemberian edukasi/konsultasi mengenai pemberian ASI pada
ibu menyusui oleh konsultan laktasi

Susu formula hanya jika percobaan pemberian ASI gagal

Memberikan vaksinasi hepatitis B saat bayi lahir

Menjemur bayi 10-15 menit pada jam 8-10 pagi sebelum mandi.

39
 Pencegahan
Follow up pada bayi baru lahir yang pulang:
✘ Dipulangkan usia<24 jam: kontrol ulang usia 72 jam
✘ Dipulangkan usia 24-47.9 jam: kontrol ulang usia 96
jam
✘ Dipulangkan usia 48-72 jam: kontrol ulang usia 120
jam
 KOMPLIKASI
•Acute bilirubin Ensefalopati
BIND
 
•Choreoathetoid cerebral palsy
•Kehilangan pendengaran
•Abnormalitas penglihatan
Kernicterus
•Dental enamel dysplasia

41
THANKS!

42
43
44
45