KUISIONER TENTANG PNEUMONIA

DATA DIRI/IDENTITAS

Nama orangtua: Nama balita:

Umur orangtua: Umur balita:
Alamat: Berat badan :
Pendidikan orangtua: Tinggi badan :

DATA UMUM

1. Di manakah tempat pelayanan

kesehatan yang dituju bila sakit ?
a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Dokter spesialis anak

d. RS

e. Praktik dokter swasta

f. Bidan

2. Berapa jarak tempuh yang Anda

butuhkan ke tempat pelayanan
kesehatan ?
a. 1 – 3 km

b. 3 – 5 km

c. 5 – 10 km

d. > 10 km

3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ?

a. Angkutan Umum

b. Motor

c. Sepeda

d. Jalan kaki

e. Mobil pribadi

4. Berapa penghasilan anda per bulan ?

 a. < 500.000

b. 500.000 – 1.000.000

c. 1.000.000 – 5.000.000

d. > 5.000.000

RIWAYAT PENYAKIT

5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk dan sukar

bernafas ?
a. Ya, sebutkan berapa lama :……..

b. Tidak (lanjut no. 9)

6. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding

dada bawah ke dalam ?
a. Ya

b, Tidak

7. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak

anda sukar bernafas ?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda

mengalami demam ?
a. Ya

b. Tidak

9. Berapakah berat badan anak anda pada saat lahir ?

a. ≥ 2500 gr
b. < 2500 gr
10. Apakah anak anda pernah kejang ?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk

keluhan anak anda tersebut ?
a. Ya
b. Tidak , alasan :….(langsung ke no.17)
12. Apakah tenaga kesehatan menanyakan pertanyaan dibawah ini :
 Berapa umur anak ?
 Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ?
berapa lama ?
 Apakah anak anda tidak bisa minum atau menetek ?
 Apakah anak anda demam ? berapa lama?
 Apakah anak anda kejang ?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB dan

pengukuran TB anak anda ?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan

menjelaskan mengenai tujuan pemeriksaan yang akan
dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda

petugas meminta persetujuan dari anda ?
a. Ya
b. Tidak

16. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit

anak anda ?
a. Ya
b. Tidak

17. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit

yang sama seperti anak anda ?
a. Ya, siapa…..
b. Tidak

PENGETAHUAN

18. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia (paru-

paru basah) ?
a. Ya

b. Tidak

19. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ?

a. Media cetak
b. Media elektronik

c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas)

20. Sudah cukupkah informasi pneumonia yang anda dapatkan dari

puskesmas ? (khusus untuk jawaban C pada soal no19)
pneumonia ?
a. Ya

b. Tidak

21. Apakah anda mengetahui gejala-gejala penyakit pneumonia ?

a. Ya
b. TIdak

22. Menurut anda apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan

garis keturunan?
a. Ya

b. Tidak

c. tidak tahu

23. Apakah pneumonia itu berbahaya ?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

PERILAKU

24. Apakah anda sering membawa anak anda ke Posyandu setiap

bulan ?
a. Ya

b. Tidak, alasan …………….

25. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan

(kayu/arang) dalam memasak sehari-hari ?
a. Ya

b. Tidak

26. Apakah dapur anda mempunyai sirkulasi udara yang baik,

misal : cerobong asap, jendela, dll ?
a. Ya, sebutkan....

b. Tidak
27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam
setiap hari ?
a. Ya

b. Tidak

28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok

di dalam rumah ?
a. Ya, siapa......

b. Tidak

29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur
berapa ?
a. sampai umur 6 bulan
b. Tidak sampai umur 6 bulan

30. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

sesuai umurnya ?
a. Ya

b. Tidak

TERIMA KASIH
 Tabel 5. DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS

Penanganan Kasus ISPA di Balai Pengobatan

Puskesmas : Kota Mungkid

Tanggal Pengamatan :

Nama Pengamat :

No. Variabel Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Prosedur :
A. Anamnesis
Bila anak umur < 2 bulan
Apakah petugas menanyakan :
 Keluhan batuk, pilek, demam ?
 Ada pernafasan cepat?
 Ada tarikan dinding dada kedalam?
Bila anak umur >2 bulan s/d 5 tahun
Apakah petugas menanyakan :
 Keluhan batuk, pilek, demam ?
 Ada pernafasan cepat ?

B. Pemeriksaan Fisik
Apakah petugas melakukan pemeriksaan :
 Keadaan umum
– Tensi
– Nadi
– Temperatur
 Kepala
– Ada kelainan
 Mata
– Icterus
– Anemia
 Hidung
– Nafas cuping hidung
 Leher
 – Pembesaran vena jugularis

 Dada
– Jantung
– Paru
– Tarikan dinding dada

 Abdomen
– Hepar
– Lien
 Extremetas
– Atas = reflek bagus
– Bawah = oedema
C. Diagnosis
Apakah petugas menuliskan diagnosis dan kodenya di
status pasien dengan benar?

D. Tindakan
Apakah petugas kesehatan memberikan :
 Medis
(< 2 tahun)
– Tidak perlu antibiotik
– Tidak perlu parasetamol
(anak 2 bulan s/d 5 bulan)
– Antibiotika tidak dianjurkan
– Pemberian paracetamol 500mg / syrup
120mg/ 5ml bila demam 39oC
 Nasehat
– Menjaga bayi tetap hangat
– Memberi ASI lebih sering
– Memberishkan hidung dari lendir
– Bawa kembali jika bayi sulit bernafas,
pernafasan cepat, kesulitan minum, tampak
lebih sakit
– Memberikan cukup minum dan makan
kepada anak