Nama Mahasiswa : Riski Nur Halimatus Sya;diyah

NIM : 190300692
Tempat Praktek : Rumah Klien
Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2020

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Tempat/tgl lahir : Bondowoso, 01 Mei 2016
Usia : 4 tahun 1 bulan 14 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. D/ Ny. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sekarputih Indah Rt.32 Rw. 01 Bondowoso, Jawa Timur
Suku bangsa : Madura

II. RIWAYAT KESEHATAN

1). Keluhan Utama
Pemantauan perkembangan anak menggunakan KPSP, hasil pengkajian terdapat
satu masalah perkembangan yang belum terlewati, yaitu mencuci tangan dengan
benar. Ibu klien pun mengatakan akan selalu memperhatikan perkembangan
anaknya.

2). Riwayat Kesehatan Sekarang

Anak sehat tidak memiliki adanya tanda gejala seperti demam, batuk maupun pilek

3). Riwayat Kesehatan Dahulu

Dalam waktu sebulan, anak tidak memiliki riwayat sakit
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1). Prenatal
Pemeriksaan kehamilan : sering dilakukan sesuai jadwal yang sudah di tentukan.
Keluhan saat hamil: tidak memiliki keluhan yang berat, hanya sakit pinggang saja

2). Intranatal
Tempat melahirkan : Praktik Bidan
Lama dan Jenis Persalinan : 6 jam dan melahirkan spontan (normal)
Penolong Persalinan : Bidan
Tidak ada kompilikasi saat melahirkan

3). Post Natal

Kondisi Bayi :
BB: 3,5 kg
PB: 50 cm
Keadaan bayi sehat (kondisi BB dan TB lahir normal, seperti rata-rata pada
umumnya).
Masalah menyusui : tidak ada kendala dalam masalah menyusui, ASI ibu bisa
keluar dengan lancer. Ibu menerapkan ASI eksklusif selama 6bulan
Penyakit yang pernah dialami : batuk dan demam

IV. RIWAYAT MASA LALU

1). Penyakit masa kecil
Batuk dan demam
2). Riwayat dirawat di Rumah sakit
Tidak ada
3). Alergi
Tidak ada
4). Obat-obatan yang digunakan
Tidak ada
5). Tindakan/operasi
 Tidak ada
6). Imunisasi : lengkap

V. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan

: Klien

: Meninggal
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : ibu kandung dan anggota keluarga yang lain
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga
An. A berhubungan baik dengan anggota keluarga yang lain, suka bermain dan
bercanda dengan anggota yang lain
c. Hubungan dengan Teman Sebaya
Ny. S mengatakan An. A tidak ada masalah dengan teman sebayanya dan selau
bermain bersam-sama
d. Pembawaan Secara Umum
Ny. S mengatakan An. A sangat aktif dan lincah di luar maupun di dalam
lingkungan sekitar rumah
e. Lingkungan Rumah
Lingkungan rumah bersih, aman, dan terawatt dengan baik

VII. KEBUTUHAN DASAR

a. Nutrisi (makanan dan cairan)
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu/ selera makan : selera makan baik, anak sering jajan di luar bersama teman-
temannya dan suka sekali dengan makanan gorengan seperti nugget dan sosis
Alergi : tidak ada riwayat alergi makanan
Waktu pemberian makan : Pagi sekitar jam 07. 00 WIB
Siang sekitar jam 11.00 WIB
Sore sekitar jam 17.00 WIB
Jumlah dan jenis makanan : jumlah dalam setengah atau seperemat porsi nasi 10
sendok nasi , jenis nasi, tahu, tempe, sayur,ayam, dan air mineral
Waktu pemberian minum : tidak tentu, frekuensi > 5 gelas.
b. Tidur dan Istirahat
Frekuensi tidur : 10 jam
 Tidak ada masalah atau gangguan tidur
Tidur siang kadang-kadang
c. Personal Higiene
Kebersihan tubuh : keadaan tubuh kulit kuning langsat dan badan bersih .
Kebersihan gigi dan mulut : gigi cukup bersih dan ada karises gigi, tidak ada gigi
berlubang, mulut bersih, bibir tampak lembab, tidak ada stomatitis
Frekuensi gosok gigi 1 kali dalam sehari atau jarang sikat gigi
Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan bersih namun, ada
kehitaman di kuku
Frekuensi memotong kuku tidak menentu, tergantung dengan anaknya mau atau
tidak
Mandi 2 kali sehari
d. Aktivitas Bermain
An. A aktif dan selalu bermain di luar rumah dengan teman sebayanya maupun
yang lebih tua
e. Eliminasi
a. BAB
Pola BAB : satu kali sehari tidak menentu
Karakter feses : lembek
Riwayat perdarahan : Tidak ada
b. BAK
Pola Bak : 3 kali sehari
Karakter urine : kuning jernih
Tidak ada nyeri saat BAK

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : pergerakan aktif dan badan sehat
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Antropometri :
Tinggi Badan : 73 cm Lingkar Kepala : 52 cm
Berat Badan : 20 Kg Lingkar Dada : 64 cm
 Lingkar Lengan Atas : 22 cm Lingkar Perut : 62 cm
d. Tanda-tanda vital
TD : - / - mmHg Suhu : 36,50C
Nadi : 80 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit
e. Kepala :
Simetris, bentuk bulat, tidak ada lesi atau benjolan
f. Mata :
Tidak ada oedem pada kelopak mata alis merata
Tidak ada belek/secret mata
g. Hidung :
Bersih/tidak ada secret pada lubang hidung, simetris kiri dankanan, lubang hidung
lengkap.
h. Mulut :
gigi cukup bersih, tidak ada gigi berlubang dan ada karises gigi, mulut bersih, bibir
tampak lembab, tidak ada stomatitis
i. Telinga :
Bentuk telinga : normal/tidak ada kelainan
Ukuran telinga : normal/ tidak ada kelainan, sejajar dengan mata
Lubang hidung : normal, tidak ada serumen pada lubang hidung
j. Leher :
Bentuk telinga : normal/tidak ada kelainan
Simetris
Tidak ada lesi
k. Tengkuk :
Tidak ada benjolan atau edema, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi

l. Dada :
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan kiri (barrel shest), tidak adanya
pembengkakan atau edema
Palpasi : pergerakan dada simetris
 Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, bunyi lub dub, frekuensi 100 x/menit

Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, postur bidang, warna kulit kuning langsat,
pernapasan dada, retraksi dada ringan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vocal fremetus sama
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara nafas vasikuler, tidak ada suara tambahan , vokal resonan normal

Abdomen
Inspeksi : kulit tidak ada skar, dan kemerahan, tidak ada benjolan di umbilikus,
bentuk agak menonjol, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus normal 12 kali/menit
Perkusi : normal di bagian kanan yaitu hepar terdengar pekak dan di bagian kiri
yaitu lambung terdengar timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada massa atau edema

m. Urogenetalia
Tidak ada kelainan
n. Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
Tangan kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi
Ekstremitas Bawah :
Kaki kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi
Kekuatan otot 5 5
5 5

Kulit :
Kebersihan : kulit lembab dan berdaki
Kehangatan : temperatur hangat
Warna : kuning langsat
 Turgor : turgor normal kembali kurang dari 2 detik
Kelainan kulit : tidak ada kelainan kulit.

IX. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL

a. Intelektual Orangtua
Ny. S mengatakan sering mengajari An. A mengeja atau membaca serta menulis
huruf-huruf dan belajar menyanyi
b. Support System Keluarga
Ny. S mengatakan An. A selalu di bebaskan untuk mengenal lingkungan sekitar
bersosialisasi dengan teman sebayannya dan banyak orang tetapi dalam batasan
tertentu

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP) anak 4

tahun/48 bulan
1. Gerak Kasar
a. Anak A dapat mengayuh roda sepeda tiga sejauh setidaknya 3 meter
b. Anak A dapat berdiri satu kaki tanpa berpegangan
c. Anak A dapat melompati panjang kertas dengan mengangkat kedua kaki
2. Gerak Halus
a. Anak A dapat membuat lingkaran di kertas
b. Anak A dapat meletakkan 8 buah kubus
3. Sosialisasi dan Kemandirian
a. Anak A dapat tidak dapat setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulangnya
b. Anak A dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain
c. Anak A dapat mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa
bantuan
4. Bicara dan bahasa
a. Anak A dapat Menyebutkan nama lengkap tanpa dibantu
XI. Analisa Data
Data fokus Problem Etiologi
DS : Kesiapan -
- Keluarga klien mengatakan meningkatkan
anaknya tidak bisa mencuci manajemen kesehatan
tangan dengan baik
DO :
- Hasil penilaian KPSP An. A tidak
bisa mencuci tangan dengan baik
- Usia An. A 48 bulan
DS : Kesiapan -
- Ibu klien mengatakan akan selalu meningkatkan menjadi
memperhatikan perkembangan orangtua
anaknya
DO :
- Tampak ibu klien sangat peduli
dengan tahap perkembangan
anaknya
- Klien telah menjalani imunisasi
lengkap dan selalu membawa
anaknya ke posyandu
 XII. Nursing Care Planning

Hari Ke-1

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Respon Klien Evaluasi TTD
Keperawatan NOC NIC
1 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Selasa, - Klien tampak Selasa, 14/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Kesehatan (5510) 14/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n manajemen diharapkan kesiapan Jam 09.00 saat
kesehatan meningkatkan manajemen - Identifikasi dilakukan S:
kesehatan dapat teratasi dengan pengetahuan - Menggunaka pengkajian - Ibu klien mengatakan
kriteria hasil : kesehatan dan n komunikasi - Terdapat satu kurang memahami tentang
Perilaku Promosi Kesehatan gaya hidup terapeutik penilaian perilaku hidup bersih dan
(1602) perilaku - Melakukan yang tidak sehat
- Gunakan strategi pengkajian sesuai dengan O :
Indikator Awal Akhir yang tepat, agar kepada tumbang An. - Terdapat satu penilaian
Melakuka 3 5 tercapai apa yang keluarga Ny. A yang tidak tercapai saat
n perilaku diharapkan S - Ibu klien An. A dilakukan
kesehatan - Berikan ceramah - Melakukan mengatakan pengkajian KPSP
secara maupun diskusi pengkajian kurang - Usia An. A 48 bulan
rutin
untuk KPSP kepada memahami A:
Menghind 3 5
penyampaian An. A tentang - Kesiapan meningkatkan
ari
aktivitas informasi - Meng- perilaku gaya manajemen kesehatan
yang - Lakukan identifikasi hidup sehat teratasi sebagian
beresiko demonstrasi / pengetahuan
buruk demonstrasi ulang kesehatan dan Indikat Awa Akhi Targe
bagi - Libatkan individu gaya hidup or l r t
Melaku 3 3 5
kesehatan maupun keluarga perilaku
kan
dalam pemberian perilaku
pendiidkan kesehat
kesehatan an
- Rencanakan secara
rutin
tindak lanjut
Menghi 3 3 5
 jangkapanjang ndari
untuk aktivita
s yang
memperkuat beresik
perilaku o buruk
kesehatan bagi
kesehat
an

P:
- Lanjutkan intervensi
- Berikan stimulasi KPSP
pada An. A

2 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Selasa, - Klien tampak Selasa, 14/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Orangtua : 14/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n menjadi diharapkan kesiapan Keluarga yang Jam 09.30 saat
orangtua meningkatkan manajemen Membesarkan dilakukan S:
kesehatan dapat teratasi dengan Anak (5566) - Meng- pengkajian - Ibu klien mengatakan
kriteria hasil : identifikasi - Keluarga ini kurang memahami tentang
Perilaku Pencarian Kesehatan - Identifikasi tugas tugas masuk dalam perilaku hidup bersih dan
(1603) perkembangan perkembanga tahap sehat
atau tujuan yang n yangs esuai keluarga O:
Indikat Awal Akhir sesuai untuk anak untuk anak dengan anak - Terdapat satu penilaian
or - Anjurkan kepada - Melakukan sekolah yang tidak tercapai saat
Melaku 3 5 orangtua akan pengkajian - Terdapat satu An. A dilakukan
kan pentingnya kepada penilaian pengkajian KPSP
perilak makanan gizi keluarga Ny. yang tidak - Usia An. A 48 bulan
u seimbang dan S sesuai dengan A :
kesehat makanan ringan tumbang An. - Kesiapan meningkatkan
an yang bergizi A manajemen kesehatan
disaran - Berikan informasi - Ibu klien teratasi sebagian
kan terkait perilaku mengatakan
Mengo 3 5 hidup bersih dan kurang
sehat memahami
ptimalk - Motivasi orangtua tentang
an untuk mencoba perilaku gaya Indikat Awa Akhi Targe
perilak strategi hidup sehat or l r t
u pengasuhan anak Melak 3 5 5
ukan
kesehat
perilak
an yang u
baik keseha
tan
yang
disaran
kan
Mengo 3 5 5
ptimal
kan
perilak
u
keseha
tan
yang
baik

P:
- Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes terkait
PHBS
 Hari Ke-2

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Respon Klien Evaluasi TTD
Keperawatan NOC NIC
1 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Rabu, - Klien tampak Rabu, 15/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Kesehatan (5510) 15/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n manajemen diharapkan kesiapan Jam 08.00 saat
kesehatan meningkatkan manajemen - Identifikasi dilakukan S:
kesehatan dapat teratasi dengan pengetahuan - Menggunaka penyampaian - Klien mengatakan senang
kriteria hasil : kesehatan dan n komunikasi informasi saat dilakukan praktek
Perilaku Promosi Kesehatan gaya hidup terapeutik - An. A cuci tangan
(1602) perilaku - Melakukan mengatakan O:
- Gunakan strategi demonstrasi senang saat - Klien tampak bisa
Indikator Awal Akhir yang tepat, agar cuci tangan dilakukan mempraktekkan cuci
Melakuka 3 5 tercapai apa yang yang benar praktek cuci tangan
n perilaku diharapkan kepada An, A tangan - Usia An. A 48 bulan
kesehatan - Berikan ceramah - Memberikan - Ibu An. A A :
secara maupun diskusi informasi mengatakan - Kesiapan meningkatkan
rutin
untuk kepada Ny. S paham manajemen kesehatan
Menghind 3 5
penyampaian dan An. A tentang teratasi sebagian
ari
aktivitas informasi terkait materi yang
yang - Lakukan perilaku disampaikan Indikat Awa Akhi Targe
demonstrasi / hidup bersih or l r t
beresiko
Melaku 3 4 5
buruk demonstrasi ulang dan sehat
kan
bagi - Libatkan individu - Melibatkan perilaku
kesehatan maupun keluarga An. A untuk kesehat
dalam pemberian mempraktekk an
pendiidkan an cuci secara
rutin
kesehatan tangan yang
Menghi 3 4 5
- Rencanakan benar ndari
tindak lanjut aktivita
jangkapanjang s yang
untuk beresik
o buruk
 memperkuat bagi
perilaku kesehat
an
kesehatan
P:
- Lanjutkan intervensi
- Lakukan demontrasi ulang
kepada An. A tentang cuci
tangan

2 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Rabu, - Klien tampak Selasa, 15/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Orangtua : 15/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n menjadi diharapkan kesiapan Keluarga yang Jam 09.00 saat
orangtua meningkatkan manajemen Membesarkan dilakukan S:
kesehatan dapat teratasi dengan Anak (5566) - Mengajarkan pemberian - Ibu klien mengatakan
kriteria hasil : kepada ibu informasi mengerti tentang perilaku
Perilaku Pencarian Kesehatan - Identifikasi tugas klien akan - Ibu klien gaya hidup bersih dan
(1603) perkembangan pentingnya mengatakan sehat
atau tujuan yang makanan mengerti O:
Indikat Awal Akhir sesuai untuk anak ringan yang tentang - Tampak ibu klien antusias
or - Anjurkan kepada bergizi perilaku gaya mengikuti pemberian
Melaku 3 5 orangtua akan - Memotivasi hidup sehat informasi yang diberikan
kan pentingnya ibu klien - Ibu klien - Usia An. A 48 bulan
perilak makanan gizi untuk selalu mengatakan A:
u seimbang dan semangat akan selalu - Kesiapan meningkatkan
kesehat makanan ringan memberikan memberikan menjadi orang tua
an yang bergizi yang terbaik yang terbaik sebagian
disaran - Berikan informasi bagi anaknya bagi anaknya
kan terkait perilaku - Mengajarkan Indikat Awa Akhi Targe
hidup bersih dan kepada ibu or l r t
Mengo 3 5
sehat klien tentang Melak 3 4 5
ptimalk
ukan
an - Motivasi orangtua pola perilaku
perilak
perilak untuk mencoba hidup bersih u
u strategi dan sehat
 kesehat pengasuhan anak keseha
an yang tan
baik yang
disaran
kan
Mengo 3 4 5
ptimal
kan
perilak
u
keseha
tan
yang
baik

P:
- Lanjutkan intervensi
- Ulang kembali informasi
yang diberikan

Hari Ke-3
 Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Respon Klien Evaluasi TTD
Keperawatan NOC NIC
1 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan kamis, - Klien tampak Rabu, 16/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Kesehatan (5510) 16/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n manajemen diharapkan kesiapan Jam 08.00 saat
kesehatan meningkatkan manajemen - Identifikasi dilakukan S:
kesehatan dapat teratasi dengan pengetahuan - Menggunaka penyampaian - Klien mengatakan senang
kriteria hasil : kesehatan dan n komunikasi informasi saat dilakukan praktek
Perilaku Promosi Kesehatan gaya hidup terapeutik - An. A dapat cuci tangan
(1602) perilaku - Melakukan mempraktekk O:
- Gunakan strategi demonstrasi an ulang - Klien tampak bisa
Indikator Awal Akhir yang tepat, agar ulang cuci praktek cuci mempraktekkan ulang cuci
Melakuka 3 5 tercapai apa yang tangan yang tangan pakai tangan pakai sabun
n perilaku diharapkan benar kepada sabun - Usia An. A 48 bulan
kesehatan - Berikan ceramah An, A - Ibu An. A A :
secara maupun diskusi - Memberikan dapat - Kesiapan meningkatkan
rutin
untuk informasi mengulang manajemen kesehatan
Menghind 3 5
penyampaian kepada Ny. S kembali teratasi sebagian
ari
aktivitas informasi dan An. A materi yang
yang - Lakukan terkait disampaikan Indikat Awa Akhi Targe
demonstrasi / perilaku or l r t
beresiko
Melaku 3 5 5
buruk demonstrasi ulang hidup bersih
kan
bagi - Libatkan individu dan sehat perilaku
kesehatan maupun keluarga - Melibatkan kesehat
dalam pemberian An. A untuk an
pendiidkan mempraktekk secara
rutin
kesehatan an cuci
Menghi 3 5 5
- Rencanakan tangan yang ndari
tindak lanjut benar aktivita
jangkapanjang s yang
untuk beresik
memperkuat o buruk
bagi
perilaku kesehat
 kesehatan an

P:
- Hentikan intervensi

2 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Kamis, - Klien tampak Rabu, 16/7/2020 riski
meningkatka keperawatan selama 3x8 jam, Orangtua : 16/7/2020 kooperatif Jam 14.00
n menjadi diharapkan kesiapan Keluarga yang Jam 09.00 saat ditanya
orangtua meningkatkan manajemen Membesarkan kembali S:
kesehatan dapat teratasi dengan Anak (5566) - Mengajarkan tentang - Ibu klien mengatakan
kriteria hasil : kepada ibu informasi mengerti tentang perilaku
Perilaku Pencarian Kesehatan - Identifikasi tugas klien akan yang telah gaya hidup bersih dan
(1603) perkembangan pentingnya diberikan sehat
atau tujuan yang makanan - Ibu klien O :
Indikat Awal Akhir sesuai untuk anak ringan yang mengatakan - Tampak ibu klien antusias
or - Anjurkan kepada bergizi mengerti saat ditanya kembali
Melaku 3 5 orangtua akan - Memotivasi tentang tentang pemberian
kan pentingnya ibu klien perilaku gaya informasi yang diberikan
perilak makanan gizi untuk selalu hidup sehat - Usia An. A 48 bulan
u seimbang dan semangat - Ibu klien A :
kesehat makanan ringan memberikan mengatakan - Kesiapan meningkatkan
an yang bergizi yang terbaik akan selalu menjadi orang tua
disaran - Berikan informasi bagi anaknya memberikan sebagian
kan terkait perilaku - Mengajarkan yang terbaik
Mengo 3 5 hidup bersih dan kepada ibu bagi anaknya Indikat Awa Akhi Targe
sehat klien tentang or l r t
ptimalk
- Motivasi orangtua pola perilaku Melak 3 5 5
an
ukan
perilak untuk mencoba hidup bersih
perilak
u strategi dan sehat u
kesehat pengasuhan anak keseha
an yang tan
baik yang
disaran
 kan
Mengo 3 5 5
ptimal
kan
perilak
u
keseha
tan
yang
baik

P:
- Hentikan intervensi
Lampiran Dokumentasi

Cuci tangan dengan sabun

Pengkajian kepada keluarga Ny. S