PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

KUESIONER TENTANG PE (PRE EKLAMPSIA)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu tahu tentang keracunan kehamilan?
Jawaban : sindrom yang ditandai dengan tekanan darah
tinggi ( 140/90 mmHg), kenaikan kadar protein di dalam
urin (proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema)
2 Apakah ibu tahu tentang penyebab keracunan
kehamilan?
Jawaban : Para ahli percaya bahwa masalah kelainan
plasenta merupakan faktor utama yang menyebabkan pre
eklampsia. Namun, penyebab pasti pre-eklampsia tidak
diketahui
3 Apakah ibu tahu tentang dampak keracunan kehamilan?
Jawaban :
Dampak pada ibu : atonia uteri,ablasi
retina/kebutaan,gagal jantung,syok dan kematian
Dampak pada janin : pertumbuhan janin
terhambat,prematuritas,kematian janin,solusio plasenta
4 Apakah ibu tahu tentang cara pencegahan keracunan
kehamilan?
Jawaban : Meskipun penyebab pasti pre-eklampsia
belum diketahui, para ibu hamil dapat memperkecil
kemungkinan timbulnya pre-eklampsia dengan
melakukan diet makanan, istirahat yang cukup, dan
melakukan pengawasan kehamilan.Diet makanan yang
 dimaksud adalah dengan konsumsi makanan
rendah lemak.Jika berat badan bertambah atau edema,
maka diet termasuk mengurangi konsumsi garam
5 Apakah ibu tahu tentang cara penanganan keracunanan
kehamilan?
Jawaban : Ketika wanita yang sedang hamil sudah positif
terkena keracunan kehamilan menurut diagnosa dokter
cara paling baik untuk menyelamatkanya yaitu dengan
melahirkan sang bayi.namun jika keracunan kehamilan
teerjadi pada kehamilan yang sangat muda hal tersebut
tidak bisa dilakukan.Solusinya yaitu dengan melakukan
rawat jalan dan mengikuti petunjuk dokter,pada kondisi
seperti ini tekanan darah ibu harus selalu di control
namun jika keracunana kehamilan sudah dalam kategori
berat harus dilakukan perawatan intensif di rumah sakit

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
 Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL No. .............

I. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No.Telp.Hp : No.Telp.Hp :
Tanggal, Jam :

II. DATA SUBYEKTIF

G P A
Keluhan : - Alasan datang :
HPHT : - KB sebelum hamil ini :
HPL : - Riwayat penyakit ibu :
Riwayat Haid: - Menarche : th
- Siklus haid : hari - Riwayat penyakit keluarga :
- Lama haid : hari
- Nikah : x ANC x: di
- Nikah umur : th
- Lama pernikahan : th TT x: di

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak sebelumnya :

Tgl/thn Umur
Hami Jenis Komplika Keadaan Komplikasi
kelahira kehamila Penolong Tempat JL/BB/PB Ket
l ke- persalinan si bayi nifas
n n

III. DATA OBYEKTIF

KU :
TD : mmHg LLA : Cm
Nadi : x/menit BB : Kg
Pernapasan : x/menit TB : Cm
Palpasi :
Auskultasi : x/mnt
Pemerikasaan dalam :

Pemeriksaan penunjang :