ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.Y dengan Post Sectio Caesarea

Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2020
Jam Pengkajian : 09.15 WIB
Perawat Pengkaji : Ratna Deviyanti

Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Umur : 23 tahun
Alamat : Magelang
Status Perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Post Partum SC

2. Identitas Suami
Nama : Tn.H
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Magelang
Hubungan dg klien : Suami

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri diperut (post SC )

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Sejak kapan keluhan dirasakan : Sejak pasien melakukan SC (29-6-2020)

D. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Asma, DM
dan pasien belum pernah melakukan operasi sebelumnya

E. Riwayat Persalinan dan Kelahiran saat ini

 1. Tipe kelahiran : Sectio Caesar
2. Penggunaan analgesia dan anastesia : Ya
3. Masalah selama persalinan: Bayi belum lahir melebihi perkiraan lahir

F. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat penyakit menurun / menular : tidak ada penyakit menular dari
keluarganya
2. Genogram

G. Riwayat Ginekologi
Pasien belum pernah mengalami penyakit pada sistem reproduksinya

H. Riwayat Obstetrik
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami masalah pada kehamilan

I. Pemeriksaan Fisik Ibu

 Penampilan umum : Baik
 BB/TB : 54 kg / 147 cm (IMT: 19,56)
 TTV
TD: 106/65 mmHg
N: 96 x/m
S: 368
RR: 20 x/m
1. Pemeriksaan cepalo caudal
a) Kepala
Bentuk masocepal, Tidak ada benjolan ,Tidak ada lesi
Rambut hitam, tampak lembab dan kotor, rambut lurus,
lembut,distribusi rambut jarang
b) Mata
Bola mata simetris,konjungtiva merah muda,bersih,
konjungtiva anemis, tidak ada lesi, tidak ada oedem, ukuran
pupil isokor kanan kiri 3mm, alis simetris, bulu mata merata,
sclera ikterik kantung mata hitam
c) Telinga
Daun telinga simetris, tidak bengkak, pendengaran baik,
tampak ada kotoran, pendengaran normal
d) Hidung dan sinus
Tidak ada cairan yang keluar dari hidung, terpasang NGT pada
lubang hidung sebelah kanan, tidak terdapat lesi, tidak ada
gangguan penciuman
e) Mulut dan Tenggorokan
Bibir kering, tidak ada lesi, warna merah muda, gigi kuning,
tidak ada radang dan perdarahan gusi, tidak ada gangguan
pengecap rasa
f) Leher
Tidak terlihat adanya massa, lesi dan terlihat denyut arteri
teratur, tidak ada distensi,tidak terdapat pembengkakan
kelenjar tyroid
g) Dada
1) Thorax dan Paru
Inspeksi thoraks : Pernafasan dada, frekuensi 20 x/m,
kontur dada simetris,sternum datar, dada tampak datar
Palpasi : Tidak ada nyeri, lesi dan oedema,
gerakan dada simetris
Perkusi thoraks : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, tidak
ada suara tambahan
2) Jantung dan sistem vesikuler
Inspeksi : Gerakan simetris antara kanan dan
kiri,ictus cordis tak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis kuat angkat, tidak
ada nyeri tekan
Perkusi : konfigurasi kesan dalam batas normal
Auskultasi : SI-SII teratur, tidak adanya suara
tambahan
 3) Payudara
Inspeksi : payudara simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada perubahan bentuk, putting menonjol, tidak ada
lesi, ASI keluar
Palpasi : tidak ada pembengkakan maupun nyeri
tekan pada payudara, tidak ada benjolan
4) Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris, terdapat luka
jahitan post partum, warna kulit sesuai sekitar, tidak ada
jaringan parut luka, tidak ada inflamasi di umbilical
Auskultasi : bising usus 20 x/m
Perkusi : Redup seluruh lapang abdomen
Palpasi : teraba keras, ada nyeri tekan
h) Genital dan perineal
Inspeksi : tidak adanya pembengkakan
i) Anus : tidak ada hemorrhoid
j) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
edema
5555 5555
5555 5555

Palpasi : Tidak ada pembengkakan di kaki kanan dan kiri

J. Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan senang dan lega karena anaknya sudah lahir dengan
keadaan tidak ada cacat sama sekali. Pasien mengatakan cemas karena luka
post opnya tidak kunjung membaik dan masih terasa nyeri jika buat jalan,
pindah posisi dan menggendong anaknya, takat kalau jahitannya lepas.
K. Pengkajian pola sistem
a) Pola persepsi dan manajemen terhadap kesehatan
Pasien mengatakan setelah dilakukan post SC, pasien lebih berhati-hati
saat melakukan kegiatan sehari-hari. Dan pasien selalu mengganti balutan
jika dirasa sudah tidak nyaman.
b) Pola nutrisi dan metabolic
 Pasien mengatakan makan pokok (nasi) 1 centong setiap kali makan.
Dengan lauk,sayur dan buah seadanya. Pasien makan 3x sehari dan
minum air putih ±1,5 Liter per hari. Tidak ada gangguan menelan
c) Pola eliminasi
Pasien tidak mengalami gangguan BAB maupun BAK. Selama dirumah
setelah post SC pasien tidak BAB selama 4 hari
d) Pola aktivitas dan latihan
Setelah melahirkan kebutuhan ADL pasien dibantu oleh suami dan
keluarganya. Pasien mampu makan dan minum, pasien mampu berubah
posisi dan ambulasi dibantu oleh suami dan keluarganyanya. BAB/BAK
dan mandi secara mandiri.
e) Pola istirahat / tidur
Selama dirumah pasien mengalami gangguan susah tidur dan mudah
terbangun. Sehari pasien tidur ±4 jam dan mengatakan tidak nyenyak
karena anaknya sering menangis dan harus menyusui dan mengganti
popok.
f) Pola kognitif dan persepsi
Pasien tidak mengalami kesulitan mendengar, melihat dan mempelajari
sesuatu. Pasien tidak menggunakan alat bantu
g) Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan seorang istri bagi keluarganya dan sekarang menjadi
ibu dari anak pertamanya. Pasien merasa tanggung jawabnya semakin
besar karena harus melayani suami dan mengasuh buah hatinya. Pasien
mengatakan bagian tubuh yang tidak disukai yaitu tidak ada.
h) Pola koping dan toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga selalu diselesaikan
secara kekeluargaan
i) Pola nilai kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, selalu beribadah tepat waktu dan
tidak pernah meninggalkan solat 5 waktu.

L. Pengobatan
Saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat.
M. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Problem
DS: Agen cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman karena nyeri setelah
melahirkan (SC),pasien
terbaring di tempat tidur.
- Pasien mengatakan nyeri skala 3
dari 10
DO:
- Pasien tampak terbaring
ditempat tidur
- Pasien tampak lemas
- TTV
TD: 106/65 mmHg
S: 368
N: 96 x/m
RR: 20 x/m
DS: Kurang informasi Defisit pengetahuan
- Pasien dan keluarga (perawatan post
mengatakan tidak SC)
tahu tentang
bagaimana merawat
post operasi SC
(mobilisasi, nutrisi)
DO:
- Pasien belum
mengetahui cara
mengatasi nyeri
- Pasien tampak
meringis kesakitan
saat baranjak dari
tempak tidur
DS: Resiko Infeksi
Pasien mengatakan daerah perut (Pembedahan dan Nifas)
merasa nyeri (post sc) sambil
menunjukkan lokasi (daerah jahitan)
DO:
- Area perut tampak
lembab
- Luka post op hari ke 5
- Tidak ada pus
- Balutan tidak rembes
 N. NCP dan Evaluasi
N Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi TTD
o Keperawata
n
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri: Sabtu, 08.00 (4/7/2020) Sabtu, 15.00 (4/7/2020) Ratn
b.d agen keparawatan selama 3 x 24 jam 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut a
cedera fisik diharapkan nyeri akut dapat nyeri secara pengkajian karena operasi, nyeri
teratasi dengan kriteria hasil: komprehensif nyeri secara - Perut terasa kaku
Tingkat Nyeri (2102) termasuk lokasi, komprehensif O : Pasien tampak pucat, lemas dan
Indikator Awal Akhir karakteristik, durasi, termasuk memegang area perut. Hasil pengkajian nyeri
Melaporkan 3 5 frekuensi, kualitas lokasi, - P : post SC
Nyeri dan kuantitas karakteristik, - Q : seperti ditusuk-tusuk
Ekspresi 3 5 2. Observasi reaksi durasi, - R : Perut
Nyeri wajah nonverbal dari frekuensi, - S:3
Kemampuan 3 5 ketidaknyamanan kualitas dan - T : hilang timbul
tidur 3. Catat seberapa kuantitas A : Masalah Nyeri akut teratasi sebagian
Kemampuan 2 5 sering pasien 2. Mengobservasi dengan kriteria hasil:
Mobilisasi melaporkan nyeri reaksi Tingkat Nyeri (2102)
Keterangan :
4. Pantau kemampuan nonverbal dari Indikator Awal Akhir Pencapaian
1: berat Melaporkan 3 5 4
tidur pasien ketidaknyaman
2: cukup berat Nyeri
5. Pantau kemampuan an
3: sedang Ekspresi 3 5 4
mobilisasi pasien 3. Menggunakan
4: ringan Nyeri wajah
6. Gunakan teknik teknik
5: tidak ada Kemampuan 2 4 2
komunikasi komunikasi
teraputik untuk teraputik untuk Mobilisasi
mengetahui mengetahui Keterangan :
pengalaman nyeri pengalaman 1: berat
yang dirasakan nyeri yang 2: cukup berat
7. Control lingkungan dirasakan 3: sedang
yang dapat 4. Mengontrol 4: ringan
 mempengaruhi lingkungan 5: tidak ada
nyeri yang dapat P: Lanjutkan intervensi:
8. Ajarkan teknik mempengaruhi
nonfarmakologi nyeri
dengan relaksasi 5. Membantu
nafas dalam pasien latihan
9. Dukung istirahat mobilisasi
yang adekut untuk 6. Mengajarkan
menurunkan nyeri teknik
10. Berikan informasi nonfarmakolog
yang akurat untuk i
meningkatkan Minggu, 12.30 (5/7/2020)
pengetahuan S:Pasien mengatakan kadang-kadang masih Ratn
keluarga terhadap nyeri a
pengalaman nyeri Minggu, 09.00 - P= post SC
(5/7/2020) - Q= seperti ditusuk-tusuk
1. Melakukan - R=Seluruh lapang perut
pengkajian - S= 2
nyeri P= post - T= hilang timbul
SC O: - pasien tampak lebih kooperatif
Q= seperti - Pasien tampak masih berbaring dan
ditusuk-tusuk jarang bergerak
R=Seluruh - Pasien kooperatif saat diajarkan
lapang perut teknik nonfarmakologi nafas dalam
S= 2 dan genggam jari
T= hilang A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
timbul dengan manajemen nyeri dengan kriteria hasil:
2. Mengobservasi Tingkat Nyeri (2102)
reaksi
nonverbal dari Indikator Awal Akhir Pencapaian
ketidaknyaman Melaporkan 3 5 4
 an Nyeri
3. Menggunakan Ekspresi 3 5 4
teknik Nyeri wajah
komunikasi Kemampuan 2 4 3
teraputik untuk Mobilisasi
mengetahui Keterangan :
pengalaman 1: berat
nyeri yang 2: cukup berat
dirasakan 3: sedang
4. Mengontrol 4: ringan
lingkungan 5: tidak ada
yang dapat P: Lanjutkan Intervensi
mempengaruhi
nyeri
5. Membantu
pasien latihan
mobilisasi
6. Mengajarkan
teknik
nonfarmakolog Senin, 6/7/2020 (15.30)
i dengan nafas S:Pasien mengatakan kadang-kadang masih
dalam dan nyeri
genggam jari - P= post SC Ratn
- Q= seperti ditusuk-tusuk a
- R=Seluruh lapang perut
- S= 2
- T= hilang timbul
Senin , 6/7/2020 (08.00) O:
1. Mengobservasi - Pasien kooperatif
nyeri - Pasien sudah bisa melakukan kontrol
P= post SC nyeri
 Q= seperti A: Masalah nyeri akut teratasi dengan
ditusuk-tusuk manajemen nyeri
R=Seluruh Tingkat Nyeri
lapang perut Indikator Awal Akhir Pencapaian
S= 2 Melaporkan 3 5 5
T= hilang Nyeri
timbul Ekspresi 3 5 5
2. Mendampingi Nyeri wajah
pasien latihan Kemampuan 2 5 5
mengontrol Mobilisasi
nyeri dengan Keterangan :
relaksasi nafas 1: berat
dalam 2: cukup berat
3. Mengontrol 3: sedang
lingkungan 4: ringan
yang dapat 5: tidak ada
mempengaruhi
nyeri P: Hentikan intervensi
4. Membantu
pasien latihan
mobilisasi

2 Defisit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Post partum Sabtu, 4/7/20 (09.00) Sabtu, 4/7/20 (16.00) Ratn
pengetahuan keperawatan selama 3 x 24 jam (6930) 1. Mengukur S: -Pasien mengatakan belum bisa melakukan a
b.d Kurang diharapkan defisit pengetahuan 1. Pantau tanda-tanda tanda-tanda perawatan luka sendiri
informasi dapat teratasi dengan kriteria vital vital (TD: -Pasien mengatakan sudah paham dengan
(perawatan hasil: 2. Pantau luka operasi 110/80, N: penjelasan perawat
post SC) Pengetahuan: Kesehatan Ibu dan jaringan 84x/m, S:
Postpartum (1818) sekitarnya 36,7oC, RR: O: - pasien kooperatif
18x/m)
Indikator awal akhir ada/tidaknya -pasien memperhatikan saat dijelaskan oleh
2. Memantau luka
Perawatan operasi 2 5 kemerahan, edema, perawat
post SC: tidak
caesar ekimosis, ada kemerahan
Intake nutrisi 3 5 cairan/nanah,perkira dan tidak ada A: Masalah defisit pengetahuan teratasi
yang an tepi luka nanah, luka sebagian
direkomendasikan 3. Dorong pergerakan bersih
Strategi untuk 2 5 dimulai sejak awal 3. Membantu Indikator awal akhir Pencapaian
menyeimbangkan dan dilakukan pasien Perawatan operasi 2 5 2
aktivitas dan secara rutin, bantu beraktivitas caesar
istirahat pasien bila dan Intake nutrisi 3 5 4
diperlukan menjelaskan yang
keterangan : 4. Pantau nyeri pasien pentingnya direkomendasika
1: tidak ada pengetahuan 5. Diskusikan beraktivitas n
2: pengetahuan terbatas kebutuhan untuk pada pos SC Strategi untuk 2 5 3
3: pengetahuan sedang istirahat yang 4. Memantau menyeimbangkan
4: pengetahuan banyak cukup, hidrasi dan nyeri pada aktivitas dan
5: pengetahuan banyak diet yang seimbang pasien istirahat
6. Diskusikan 5. Mengedukasi P: Lanjutkan Intervensi
mengenai pentingnya
kebutuhan aktivitas kebutuhan gizi,
dan istirahat dan
7. Ajarkan pasien menjelaskan
mengenai makanan yang
kebutuhan gizi, harus
termasuk dikonsumsi Minggu, 5/7/20. (09.00) Ratn
pentingnya pada ibu post S:- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan a
SC perawatan luka
-Pasien mengatakan sudah melakukan
Minggu, 5/7/20. (09.00) mobilisasi dibantu dengan keluarganya
1. Mengukur
tanda-tanda O:- pasien kooperatif
vital -pasien sudah melakukan aktivitas dengan
(TD: 120/70, dibantu keluarganya
N: 82x/m, S:
36,7oC, RR: A: Masalah defisit pengetahuan telah teratasi
18x/m) dengan perawatan pos pasrtum
2. Memonitor
nyeri Indikator awal akhir Pencapaian
3. Membantu Perawatan operasi 2 5 5
pasien caesar
melakukan Intake nutrisi 3 5 5
aktivitas yang
4. Menjelaskan direkomendasika
makan yang n
tepat untuk Strategi untuk 2 5 5
mempercepat menyeimbangkan
penyembuhan aktivitas dan
pos SC: makan istirahat
makanan yang
tinggi protein P: Hentikan intervensi
5. Menganjurkan
keluarga untuk
mendampingi
pasien saat
melakukan
aktivitas
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan daerah (Area) sabtu, 10.00 (4/7/20) sabtu, 16.15 (4/7/20) Ratn
Infeksi area keperawatan selama 2 x 24 jam Sayatan 3440 1. Memonitor S:-Pasien mengatakan luka tidak ada nanah a
pembedahan diharapkan resiko infeksi teratasi 1. Monitor sayatan area balutan
dengan kriteria hasil: untuk tanda dan dan sekitar O: -Balutan tampak lembab
Status Maternal: postpartum gejala infeksi pada perut -Pasien masih perdarahan
(2511) 2. Monitor proses 2. Memantau -Terdapat luka bekas operasi dibagian perut
Indikator Awal Akhir penyembuhan di kebersihan area -Balutan tidak rembes
Penyembuha 3 5 daerah sayatan sayatan
n insisi 3. Bersihkan area yang 3. Menganjurkan
Nyeri insisi 2 5 A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
bersih ke area yang pasien untuk
kurang bersih Indikator Awal Akhir Pencapaian
makan
Keterangan: Penyembuha 3 5 4
4. Gunakan kapas makanan tinggi
1: Deviasi Berat n insisi
steril untuk protein dan
2: Deviasi Cukup Nyeri insisi 2 5 3
pembersihan jahitan cukup minum
3: Deviasi Sedang benang luka yang 4. Menganjurkan P: Lanjutkan intervensi
4: Deviasi ringan efisien , luka dalam pasien untuk
5: Tidak ada deviasi dan sempit , atau ganti pakaian
luka berkantong 2x sehari
5. Berikan plester
5. Mengkaji nyeri
untuk menutup
skala 3 dari 10
6. Ganti pakaian
dengan waktu yang
tepat
7. Arahkan pasien
untuk merawat luka
insisi
8. Arahkan pasien dan
keluarga cara
merawat luka insisi,
termasuk tanda-
tanda dan gejala
9. Mengkaji skala Minggu , 11.00 (5/7/20)
nyeri insisi 1. Memberikan Minggu , 16.00 (5/7/20)
edukasi tentang S: -Pasien mengatakan paham dan bisa
perawatan luka melakukan cuci tangan 6 langkah
post SC -Pasien mengatakan luka tidak bernanah Ratn
2. Mengajarkan a
pasien dan O: - Pasien bisa mempraktikkan cara mencuci
keluarga cuci tangan 6 langkah
tangan pakai -badan pasien lembab
sabun dengan 6 -Balutan tidak rembes
langkah dan air -Tidak ada pus
mengalir A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
3. Menganjurkan Indikator Awal Akhir Pencapaian
pasien untuk Penyembuha 3 5 4
control dan n insisi
mengganti Nyeri insisi 2 4 4
balutan secara
rutin P: Lanjutkan intervensi
4. Mengkaji skala
nyeri 3 dari 10

Senin,6/7/20 (10.00)
1. Mengajarkan Senin,6/7/20 (16.00)
perawatan luka S: - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
post SC perawatan luka pos sc
2. Menganti Ratn
balutan O:
- Pasien kooperatif a
3. Mengkaji luka
post sc - Luka kering
4. Mengkaji skala - Balutan kering
nyeri 3 dari 10 A: Masalah resiko infeksi terasi dengan
Perawatan daerah (Area) Sayatan
Indikator Awal Akhir Pencapaian
Penyembuha 3 5 4
n insisi
Nyeri insisi 2 4 4

P: Hentikan intevensi
EVALUASI AKHIR

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post SC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
didapatkan hasil:
Tingkat Nyeri (2102)
Indikator Awal Akhir Pencapaian
Melaporkan Nyeri 3 5 5
Ekspresi Nyeri wajah 3 5 5
Kemampuan Mobilisasi 2 5 5

Keterangan :
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
Defisit pengetahuan b.d Kurang informasi (perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
post SC) didapatkan hasil:
Pengetahuan: Kesehatan Ibu Postpartum (1818)
Indikator awal akhir Pencapaian
Perawatan operasi 2 5 5
caesar
Intake nutrisi 3 5 5
yang
direkomendasikan
Strategi untuk 2 5 5
menyeimbangkan
aktivitas dan
istirahat
 Keterangan:
1: tidak ada pengetahuan
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan banyak
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
didapatkan hasil:
Status Maternal: postpartum (2511)
Indikator Awal Akhir Pencapaian
Penyembuhan 3 5 5
insisi
Nyeri insisi 2 4 5

Keterangan:
1: Deviasi Berat
2: Deviasi Cukup
3: Deviasi Sedang
4: Deviasi ringan
5: Tidak ada deviasi