LAPORAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN NYERI PADA NY. S

DENGAN POST LAPARATOMI APPENDISITIS HARI KE 3
Di Bangsal Indraloka RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun untuk memenuhi tugas Pratik Klinik Keperawatan Dasar

CI pembimbing : Ns Rini kurniati

DISUSUN OLEH :
Rochimah
2020200066

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN
JAWA TENGAH di WONOSOBO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Rochimah

Hari,tgl,jam pengkajian : Senin, 31 januari 2022
Sumber data : Pasien,keluarga pasien dan petugas pasien

I. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny. S
Umur/tgl lahir : 21 tahun 3 bulan / 18-10-2000
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Mbuti kai Gang Cendrawasih Bambu Pemali Merauke
Kab.Merauke
Tanggal masuk : 27-01-2022
Diagnosis medis : Post laparatomi,Appendiksitis hari ke 3

B. Penanggung jawab
Nama : Ny.U
Umur : 37 tahun
Alamat : Jl.Mbuti kai Gang Cendrawasih Bambu Pemali Merauke
Kab.Merauke
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dg pasien : Saudara

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama saat masuk RS
Ny.S datang ke RSJS Magelang dengan keluhan nyeri perut bawah bagian kanan

B. Keluhan utama saat pengkajian

P : Nyeri pada jahitan operasi,jika dibawa bergerak,nyeri berkurang saat dibawah
istirahat kadang -kadang pusing
Q : pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk.
R : pasien mengatakan nyeri perut bawah bagian kanan,dan tidak menyebar
kedaerah lain.
S : pasien mengatakan dari 1-10 nyeri yang dirasa berada diskala 4/10
 T : nyeri datang timbul
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.S mengatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan,terasa pusing,dan juga
mengatakan mual.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny.S mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang
lalu,demam 3 hari,belum pernah opname ke rumah sakit dan tidak mempunyai
riwayat penyakit,tanggal 28 januari 2022 dilakukan opersi

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sama
dengan pasien, tidak ada riwayat penyakit kronis, tidak ada riwayat penyakit
menular maupun keturunan dalam keluarga sebelumnya.

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Ny.S mengatakan lingkungan rumah bersih,tidak dekat dengan pabrik dan tidak
ada riwayat kesehatan lingkungan.

G. Riwayat Psikososial dan Kultur

Ny.S berhubungan baik dengan penghuni kos,dan mengikuti kegiatan sosial
lainnya,semenjak sakit hubungan sosialnya terganggu dan pasien tidak memiliki
gangguan psikilogis.

III.Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Sadar
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Suhu tubuh : 36 0C per aksila
Nadi : 80/menit
Pernafasan : 20/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg
SPO2 : 97 % dg Room air
BB / TB : 55 kg/155 cm

B. Pemeriksaan Chepalo caudal

1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, keadaan rambut bersih
2. Mata : konjungtiva ananemis, pupil isokor, sklera tidak iterik, lesi mata
kanan,dapat melihat dengan baik.
3. Hidung : simetris,tidak ada polip, tidak ada pembengkakan
4. Telinga : telinga simetris,keadaan bersih, tidak ottorhea,dapat mendengar
dengan baik
5. Mulut : keadaan mulut bersih, bau mulut khas, keadaan mukosa bibir
kering
6. Leher : tidak ada peningkatan JVP,tidak ada pembesaran limfe
7. Thorak : thorak simetris
Paru : tidak ada suara tambahan

Inspeksi : pergerakan dinding dada normal, simetris kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler
 Perkusi : sonor
Palpasi : fremitus raba kanan kiri sama
Payudara : tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung : tidak ada kelainan
Abdomen (Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi)
Inspeksi : terdapat luka post operasi pada perut bagian bawah kanan
luka tertutup perban, terpasang drain,panjang luka kurang lebih 15
cm.
Auskultasi : peristaltik normal
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan abdomen jika dibawa bergerak (skala 4)
dan bila abdomen ditekan (skala 5)
8. Inguinal
Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Genital
Terpasang DC
10. Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kuku dan kekuatan)
Keterbatasan gerak pada ekstremitas atas karena post operasi pada perut
bawah bagian kanan dan pada tangan kiri karena terpasang infusRL,keadaan
kulit normal.

IV. Pengkajian Pola Fungsional (11 pola fungsional Gordon)

A. Pola Persepsi dan Managemen terhadap Kesehatan

Ny.S mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting
dia mengatakan mengerti cara menjaga kesehatan,selalu hati hati dan melakukan
aktivitas seperti biasanya

B. Pola Nutrisi dan Metabolik (sebelum dan selama sakit)

1. Program Diit di RS: Sesuai menu di Rumah Sakit,seperti memberian bubur
halus.
2. Intake Makanan:
Frekuensi
Sebelum sakit : 3x1/hari, 3x1 porsi, selera makan normal
Setelah sakit nasfu makan pasien berkurang
Mengalami mual setelah diberikan injeksi
3. Intake cairan: air putih
4. Berat badan 6 bulan terakhir normal,tidak mengalami penurunan berat badan
C. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
- Frekuensi 1x1 hari susah BAB post operasi
- Warna feses kuning tengguli
 - Susah BAB post operasi

2. BAK (Buang Air Kecil)

- Jumlah kurang lebih 1000 cc
- Warna urine kuning,tercampur darah menstruasi hari 5
- Tidak ada keluhan BAK
- BAK dibantu kateter
D. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan /minum v
Mandi V
Toileting v
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
E. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan sebelum ke RS tidur 8 jam,setelah masuk RS tidurnya kurang
nyenyak.
F. Pola Persepsi dan Kognitif
Panca indra normal, tidak menggunakan alat bantu, tidak perubahan daya ingat
selama di RS/sakit
G. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pandangan klien tentang sakitnya saat ini adalah suatu cobaan dari Allah SWT
dan pasien sedikit cemas dengan penyakitnya
H. Pola Peran dan Hubungan
Pasien tinggal dikost bersama temannya,dan berhubungan baik dengan teman -
temannya sering mengikuti kegiatan sosial dan berhubungan baik dengan ibu kos.

I. Pola Seksual dan reproduksi

Tidak ada masalah pola seksual dan reproduksi

J. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stress

Tidak ada perubahan terbesar dalam 5 tahun terakhir
K. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam, pandangan pasien terhadap agamanya adalah wajib
hukumnya beribadah , kegiatan ibadah pasien sebelum sakit tidak terganggu dan
saat di RS kegiatan ibadah pasien terganggu
V. Data Penunjang
A. Program terapi (tulis mulai dr masuk RS, nama obat dan dosisnya)
- Injeksi Ceftazidin 3x1 gram IV
- Injeksi Metronidazole 3x5 mgIV
- Injeksi Asam trakeusamat 500gm
- Injeksi mefroridazoi 100 ml
B. Hasil pemeriksaan laborat, radiologi dan penunjang lainnya
a) Radiologi
 Suggestive Appendictis Perforta
b) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Flag Satuan Nilai Metode Status

format
Sero- Finalized
imonologi
HGC Urin negatif Rapid Finalized

VI. Analisa Data

No Hr/tgl Data Problem Etiologi Ttd
1. 31/1/22 Pasien mengatakan Nyeri akut Agen Rochimah
nyeri perut kanan pencedera fisik
09.15 D.0077
bawah post operasi
WIB
P : Pasien
mengatakan
nyeri,jika dibawa
bergerak,kurang
lebih 30 menit
Q : pasien
mengatakan nyeri
pada perut seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien
mengatakan nyeri
perut bawah bagian
kanan,dan tidak
menyebar kedaerah
lain.
S : Skala nyeri 4
dilihat dari espresi
pasien,setelah post
operasi
T : Nyeri hilang
timbul
DO :
 TD : 100/70
mmHg
 N : 80
x/menit
 RR : 18
x/menit
 S : 36 0C
 SpO2 : 97 %
Terdapat lukapost
operasi pada perut
bagian bawah
 kanan,luka tertutup
perban,terpasang
drain panjang luka
kurang lebih 15cm,
terpasang DC.

Prioritas masalah :
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pada perut post operasi,terlihat cemas
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.S No Reg : 224126

Dx. Medis : Appenditis Ruang : Indrakoka,B7B

Rencana Tindakan Tanda

No Hr/tgl/jam Dx. Kep tangan
Tujuan Intervensi
1. 31 /1/2022 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.03119) Rochimah
pencedera fisik d.d keperawatan selama 2x24 jam
09.15 WIB O:
nyeri pada perut post maka tingkat nyeri ( L.08066 )
operasi,terlihat cemas dapat menurun dengan kriteria  Identifikasi
D.0077. lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
hasil :
nyeri.
 Keluhan nyeri 4  Identifikasi skala nyeri.
 Muntah 4
T:
 Mual 4
 Nafsu makan 5  Berikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur
E:
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
K:
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu.
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny.S No Reg : 224126
Dx. Medis : Appendictis Ruang : Indaloka,B7B
Tanggal / jam No Dx Implementasi Respon klien Tanda tangan
31 /01/2022 D.0077 MENAJEMEN NYERI (I.03119) Rochimah

10.58 WIB O: Ds : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan

pemeriksaan tanda tanda vital
 Memonitoring TTV

Do :
- TD : 107/68 mmgHg
- N : 70 x/menit
- S : 35,9 0C
- RR : 16 x/menit
- Spo2 : 98 %
Terdapat luka post operasi pada perut bagian
bawah kanan,luka tertutup perban,terpasang drain
panjang luka kurang lebih 15cm, terpasang DC
 Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
nyeri. Ds : pasien menceritakan keluhan yang dialami
 P : pasien mengatakan terasa nyeri,jika
dibawa bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri pada perut
seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakaan nyeri diperut bawah
bagian kanan post operasi ,dan tidak menyebar
kedaerah lain.
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Do : pasien terlihat meringis

T:
 Memberikan Edukasi tentang strategi untuk
mengurangi rasa nyeri.kepada pasien dan keluarga Ds : pasien mengatakan nyeri berkurang
Do : pasien tampak membaik

E:
 menjelaskan strategi meredakan nyeri

Ds : pasien mengatakan mengerti stategi

meredakan nyeri
 Do : tampak mendengarkan dan antusias
K:
 Melaksanakan pemberian analgetic dengan dokter
Ds : pasien mengatakan setuju dan siyap
Do :
- Infus RL : D5 (2;2) 30 tmp
- Injeksi Cefzazidin 3x1gram IV
- Injeksi Lansoprozole 1x1

01/02/2022 D.0077
MENAJEMEN NYERI (I.03119)
09.45 WIB Rochimah
O:
 Memonitoring TTV

Ds : pasien mengatakan
Do :

- TD : 98/73mmgHg
- N : 73 x/menit
- S : 36,5 0C
 - RR : 20 x/menit
- Spo2 : 94 %
 Mengidentifikasi skala nyeri

Ds : pasien mengatakan nyeri pada post operasi

berkurang
P : pasien mengatakan nyeri,jika dibawa
bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri pada perut
seperti nyut nyutan
R : Mengatakan nyeri dibagian perut bawah
kanan
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
T: Do : pasien tampak membaik

 Memfasilitasi istirahat dan tidur

Ds : pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat

istirahat dengan baik
Do : pasien tampak rileks dan lebih nyaman
 E:
 menjelaskan strategi meredakan nyeri
Ds : pasien mengatakan mengerti strategi
meredakan nyeri
Do : tampak mendengarkan dan antusias
K:
 Kolaborasi pemberian analgetic dengan dokter
Ds : pasien mengatakan setuju dan siyap
Do :
- Infus RL : D5 (2:2) 30 tmp
- Injeksi Metronidazole 3x500 mg IV
- Injeksi Ketorolac 3x1 amp IV

02/02/2022 D.0077 Rochimah

MENAJEMEN NYERI (I.03119)
10.00 WIB
 Memonitoring TTV
Ds : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan tanda tanda vital

Do :
- TD : 118/73mmgHg
- N : 77 x/menit
- S : 360C
- RR : 20 x/menit
- Spo2 : 97 %
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama : Ny.S Ruang : Indaloka,B7B
Dx Medis : Appenditis No. Reg : 224126

Hari/tgl No Dx Catatan Perkembangan ( S O A P ) Ttd

Senin D.007 S : pasien mengatakan nyeri,jika dibawa bergerak Rochima
7 h
31/01/202 P : pasien mengatakan nyeri,jika dibawa bergerak
2
Q : pasien mengatakan nyeri pada perut seperti
ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakaan nyeri diperut bawah bagian
kanan,dan tidak menyebar kedaerah lain.
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien terlihat meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
OBSERVASI
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit
as nyeri.
 Monitoring TTV
TERAPUETIK
 Berikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri.
EDUKASI
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian analgetic dengan keluarga
dalam keperawatan post operasi.
 S : pasien mengatakan nyeri pada post operasi berkurang
Selasa D.007 P : pasien mengatakan nyeri,jika dibawa bergerak Rochima
7 h
01/02/202 Q : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti nyut
2 nyutan
R : Mengatakan nyeri dibagian perut bawah kanan
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
O : pasien tampak membaik
A : Masalah teratasi Sebagian
P : lanjut intervensi
OBSERVASI
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Memonitoring TTV
TERAPUETIK
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
EDUKASI
 menjelaskan strategi meredakan nyeri

KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian analgetic dengan dokter dan
keluarga.
 S : Pasien mengatakan setuju
Rabu D.007 O : TD : 118/73mmgHg Rochima
7 h
02/02/202 N : 77 x/menit
2
S : 360C
RR : 20 x/menit
Spo2 : 97 %
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,pasien rawat jalan