ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

R
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI(MAAG/DISPEPSIA)
DI RSUD SEJAHTERA

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 25 thn
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Tonja denpasar
Tanggal Masuk : 9 July 2021
Tanggal Pengkajian : 10 july 2021
No. Register : 05.xxxxxx
Diagnosa Medis : Maag/Dispepsia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 27 thn
Hub. Dengan Klien : Suami Pasien
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jl. Tonja Denpasar

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama:
Keluhan klien tidak nafsu makan karena rasa mual
MRS : Pada saat masuk rumah sakit pasien mengatakan mual dan muntah
semakin parah sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan keluhan maag saat pengkajian didapatkan kondisi pasien masih
terlihat mual dan muntah, dan kesakitan dibagian perutnya.

Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan menderita penyakit maag
2. Pernah dirawat
Pasien mangatakan bahwa sebelumnya belum pernah dirawat
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
4. Kebiasaan (merokok, kopi, alhohol, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang lain menderita penyakit seperti
penyakit yang diderita pasien.

Riwayat Sosiokultural
Tidak tekaji

3. Diagnosa medis
Diagnosa medis Maag (Dispepsia)

4. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan selama sakit merasakan mual, muntah, dan merasakan
ketidaknyamanan di bagian perutnya.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan normal 3
kali sehari porsi sedang dengan lauk dan sayur
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan sedikit
setelah itu dimuntahkan, makan hanya sekali dalam sehari.

c. Pola Eleminasi
1) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB normal dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan, berbau khas feses
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 2-3 kali sehari, feses berwarna
hitam, tidak ada pendarahan, dan pernah mengalami diare

2) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan buang air kecil normal berwana
kuning dan berbau amis, bisa mengontrol BAK.
Saat sakit : Pasien mengatakan pola buang air kecil tidak menentu,
karakter urine tidak diketahui, tidak pernah mengalami nyeri/rasa
terbakar/kesulitan BAK dan tidak pernah menggunakan diuretic.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
 Perawatan Diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Potong Kuku dan V
Sikat Gigi
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

2. Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan berkerja seperti biasa
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasanya

e. Pola koqnitif dan Persepsi

Tidak terkaji

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Identitas diri :Pasien berjenis kelamin perempuan

Peran diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang istri

Ideal diri :Pasien sangat berharap agar penyakitnya agar segera

sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya

Citra diri :Pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya sendiri

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur dengan normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidur tidak nyenyak karena
ketidaknyamanan di bagian perutnya

h. Pola Peran-Hubungan
Suami pasien mengatakan jika klien memiliki masalah klien selalu
menceritakan kepada suaminya karena di rumah hanya tinggal bersama suami
dan anaknya

i. Pola Seksual-Reproduksi
Menstruasi klien normal, sesuai dengan siklus

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Tidak terkaji

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Pasien mengatakan sembahyang(tri sandya) dari tempat tidur 2 kali sehari.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Inspeksi : Terlihat mual, pasien selalu memegangi perutnya karena sakit.
b. Tanda Vital
Palpasi : Suhu : 37 derajat C, Nadi : 92 X/Menit, Tekanan Darah : 100/60
Mmhg, Dan RR : 22 X/Menit,
c. Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala simetris, warna rambut putih
Palpasi : tidak ada benjolan
d. Mata
Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris,
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi
e. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, tidak ada
odem
f. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, tidak ada
odem
g. Mulut
Inspeksi : Tidak adanya sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada lesi, halitosis
(-), tidak ada odem
h. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
i. Dada dan Punggung
Inspeksi : Dada kanan dan dada kiri simetris, warna kulit sawo matan, suara
nafas normal.
j. Abdomen
Inspeksi : Pembengkakan dibagian abdomen pada kuadran kiri atas, adanya
bayangan vena dan retraksi atau penarikan pada dinding dada
Auskultasi : bunyi dullnes atau redup
Palpasi : saat dipalpasi terdapat nyeri pada bagian kiri bawah, dan peristaltic
usus hiperaktif.
k. Ekstremitas
Inspeksi : Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo matang,
Palpasi : persebaran rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada odem.

Bawah Inspeksi : Kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo matang,
persebaran bulu merata, tidak ada lesi, tidak ada odem, kekuatan otot lemah.
l. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
m. Anus
Palpasi : Pembuluh darah sekitar anus tidak membesar.
6. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Pemeriksaan Darah, tes tinja dan nafas, tes pencitraan, USG perut, rontgen,CT-
Scan dan Endoskopi.
7. DATA TAMBAHAN
Tidak terkaji
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Ds : pasien Erosi Mukosa Lambung
mengatakan mual dan Defisit Nutrisi
muntah semakin
parah sejak 3 hari Menurunnya Tonus dan
yang lalu, tidak nafsu Peristaltik Usus
makan, dan
merasakan
ketidaknyamanan di Reflusi Duodenum ke Lambung
bagian perut.
Berat badan turun,
mukosa bibir pasien Mual
kering.

Do : pasien terlihat Muntah

mual dan memegangi
perutnya karena sakit.
Defisit Nutrisi

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL/JA DIAGNOSA TANGGAL, JAM/
M KEPERAWATAN LENYAP
DITEMUKAN TERATASI
1 08 July 2021 Perubahan nutrisi kurang dari
Jam 11 Siang kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, muntah
ditandai dengan diare dan pasien
mengatakan nyeri abdomen.

C. PERENCANAAN
 NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Perubahan Setelah diberikan O: O:
nutrisi kurang asuhan keperawatan -.Identifikasi status nutrisi -Pengkajian penting
dari kebutuhan selama 1x24 jam klien dilakukan untuk
tubuh diharapkan Dengan mengetahui status nutrisi
berhubungan kriteria hasil: klien sehingga dapat
dengan -Nafsu makan menentukan intervensi
anoreksia, meningkat yang diberikan.
muntah ditandai -Peningkatan - Observasi TTV - Untuk mengetahui
dengan diare masukan oral
kemajuan/penyimpangan
dan pasien -Peningkatan
mengatakan aktivitas dari hasil yang
nyeri abdomen.
diharapkan.
N: N:
-Berikan makan sedikit -Dilatasi gaster dapat
dan makanan kecil terjadi bila pemberian
tambahan yang tepat. makan terlalu cepat
setelah periode puasa.
- Ajarkan klien - Ajarkan klien
menyeimbangkan intake menyeimbangkan intake
dan output. dan output.
E: E:
-Anjurkan klien untuk -Dengan makan sedikit
makan sedikit tapi sering demi sedikit dapat
meningkatkan intake
nutrisi
- Ajarkan klien dalam - Agar nafsu makan bisa
merencanakan makanan.
bertambah
C: C:
-Kolaborasi dengan ahli -Supaya mengetahui diet
gizi untuk jenis nutrisi apa yang tepat untuk
yang dibutuhkan. klien.
- Kolaborasi dalam - Untuk memberikan
pemberian obat oral.
terapi (penyembuhan).

D. IMPLEMENTASI

Tindakan
Hari/ Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
Keperawatan
Minggu, 10 July 1 -Mengidentifikasi Ds :
2021 status nutrisi klien pasien
Jam 06.00-06.10 mengatakan
merasakan mual,
muntah sejak 3
hari yang lalu dan
nafsu makan
menurun
Do :
Pasien terlihat
tidak nyaman dan
selalu memegangi
perutnya.

- Memberikan makan
Minggu, 10 July sedikit dan makanan Ds :
2021 kecil tambahan yang Pasien
Jam 08.00-08.30 tepat. mengatakan
sudah bisa makan
sedikit demi
sedikit.
Do :
Pasien terlihat
nyaman dan
sudah mau makan
-Menganjurkan klien walaupun sedikit.
untuk makan sedikit
Minggu, 10 July tapi sering Ds:
2021 Pasien
Jam 10.00-10.15 mengatakan
mengerti tentang
edukasi yang
diberikan
Do: pasien
terilahat mengerti
dengan
mengganggukan
- Mengkolaborasi kepala.
dengan ahli gizi
untuk jenis nutrisi Ds:
yang dibutuhkan. Pasien
Minggu, 10 July mengatakan tidak
2021 ada alergi dengan
Jam 15.00-15.10 makanan apapun.
Ds:
Pasien terlihat
interaktif saat
 memberikan
penjelasan.

E. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

1 Minggu, 10 July 1 S : Pasien mengatakan sudah bisa

2021 makan sedikit demi sedikit.

O : Pasien terlihat nyaman dan

sudah mau makan walaupun
sedikit.

A : Masalah teratasi, tujuan

tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien