FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

NamaMahasiswa : Natalia Ilmeda

NIM : 2211040238
TempatPraktek : RSUD Goeteng Purbalingga
TanggalPraktek : 13 Februari 2023
TanggalPengkajian : 22-23 Februari 2023

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL

Data Umum Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 Th
Agama : Islam
Alamat : Krangean RT 03 RW 02
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Pedagang
Tanggal masuk : 17 Februari 2023
Alasan utama datang ke RS :
Nyeri perut dan susah BAB
Keluhan utama saat ini:
Pasien mengeluh sulit BAB dan perut terasa keras disertai nyeri. Pasien mengatakan
perut membesar dan keras sejak > 10 hari yang lalu, dan belum BAB sejak 3 hari yang
lalu. Saat BAB pasien mengatakan keras dan harus mengejan. Saat BAK warna keruh
seperti air the. Pasien mengatakan merasa sesak dan sulit tidur. Sebelumnya sudah
melakukan 4 kali pengobatan ke mantri tapi tidak ada perubahan. Perut dipijat sebanyak
3 kali akan tetapi semakin sakit sampai ke punggung. Saat dilakukan pengkajian
didapatkan hasil TD = 157/113, N = 128, S= 36 C,
HbSAg = +, RR = 20x/mnt

Riwayat kesehatan keluarga:

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kepala
- Bentuk : Kepala bentuk bulat
- Rambut : Bersih dan tidak ada lesi, rambut berwarna putih dan lurus
- Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isohor
- Hidung : Simestris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada lesi.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, pendengaran sedikit
berkurang
- Mulut : Mulut bersih, tidak ada lesi, mukosa lembab
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid
c. Thorax :
Paru : Bunyi nafas vesikuler, irama teratur
Jantung : Bunyi normal lup dug
d. Pemeriksaan abdomen
Abdomen simetris, ada nyeri tekan, perut acites
e. Pemeriksaan genetalia dan rectum : Bersih
f. Pemeriksaan Ekstrimitas
g. CRT : < 2 detik,
h. Status gizi : BB saat ini : 60 kg TB: 170 cm IMT: 20,7 (Normal)
i. Personal Hygiene : Pasien terlihat bersih.
j. Pola aktivitas sehari-hari (Activity Daily)
- Pola nutrisi dan metabolisme : Normal
- Pola eliminasi : Tidak Lancar
- Pola istirahat dan tidur : Tidak teratur
- Pola aktivitas dan latihan : Terbatas

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : Normal
Penglihatan : Normal
Pengecap/Penghidu : Normal
Peraba : Normal

3. Sistem pernafasan
Frekwensi : 20
Suaranafas : Vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
TD = 157/113, N = 128, S= 36 C, CRT = < 2 detik

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Sadar Penuh/ compos mentis
Orientasi waktu : -
Orientasi orang :-

6. Sistem Gastrointestinal dan endokrin

Nasfu makan : Berkurang
Pola makan : Tidak teratur
 Abdomen : Ada Nyeri Tekan
BAB : Tidak BAB sejak 3 hari

7. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak : Terbatas karena terpasang kateter
ADL : Dibantu oleh keluarga

8. Sistem Integumen
Pressure Ulcer : Tidak ada luka dekubitus pada area punggung atau
lipatan
Elastisitas kulit : Normal atau tidak kering.

9. Sistem Reproduksi : Bersih

10. Sistem Perkemihan

Pola : Teratur
Inkontinensia :-
Data Penunjang
- Hasil Laboratorium
Elektrolit :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 14,7 11,5-19,5 Normal

Leukosit 6,9 4,8-10,8 Normal

Hematokrit 42 26-54 Normal

Eritrosit 4,8 4,4-5,9 Normal

Trombosit 103 150-450 Tidak Normal

- Terapi yang diberikan :

Infus Ringer Laktat 2 tpm
Inj Ranitidine
Inj Ketorolac
Inj Hydrocortisone

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Pasien mengatakan tidak cemas karena
percaya akan diberikan pelayanan terbaik oleh tenaga kesehatan.

Cara mengatasi perasaan tersebut : Pasien mengatakan telah mencoba berobat ke mantri
dan pijat alternatif.
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : Pasien mengatakan akan lebih
menjaga kesehatan.

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : Pasien mengatakan merasa tidak enak
dan takut merepotkan keluarga.

Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada : Pasien mengatakan tidak
paham dengan penyakit yang dideritanya.

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat/ panti : Pasien mengatakan masih dapat beraktivitas
seperti biasa.

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : Pasien mengatakan tidak suka dengan
lingkungan yang tidak kondusif.

Cara mengatasinya : Pasien mengatakan akan membuat situasi kondisional.

Pandangan pasien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : Pasien mengatakan

aktivitas sosial dilingkungan cukup baik dan ramah.

Budaya
Budaya yang diikuti pasien adalah budaya : Budaya yang diikuti pasien adalah budaya
adat jawa.

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti : Pasien menagtakan tidak keberatan
mengikuti budaya adat jawa.

Cara mengatasi (jikakeberatan) : -

Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : Pasien mengatakan sebelum sakit rutin
melaksanakan ibadah sholat tapi semenjak sakit pasien tidak sholat karena sulit
bergerak.

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Pasien mengatakan rutin sholat 5 waktu
dan megikuti pengajian.

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : Pasien mengatakan tidak bisa
melaksanakan sholat.

Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : Pasien mengatakan
sedih karena meninggalkan kewajiban beribadah.

Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut : Pasien mengatakan sering berdoa agar
cepat disembuhkan dari sakitnya.
 ANALISIS DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1. DS : Gangguan Konstipasi Gangguan

Eliminasi Fekal Eliminasi Fekal
- Pasien mengatakan tidak dapat BAB b/d Konstipasi
selama 3 hari
- Pasien mengatakan perut semakin
membesar sejak 10 hari yang lalu
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan sudah mencoba
pijet alternatif
- Pasien mengatakan harus mengejan
saat BAB
DO :

- Perut pasien tampak membesar

- Pasien tampak sulit bernafas
- Urin pasien tampak kecoklatan
- Keluarga pasien mengatakan pasien
harus mengejan saat BAB tapi tidak
keluar
2. DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut b/d
pencedera Agen
- Pasien mengatakan nyeri dari perut fisiologis (Illeus Pencedera
sampai pinggang skala 5 Obstruksi) Fisiologis
- Pasien mengatakan nyeri yang (illeus
dirasakan terus menerus obstruksi)
- Pasien mengatakan saat perut ditekan
terasa nyeri

P : Nyeri bertambah saat perut ditekan

Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Perut sampai pinggang
S : Nyeri skala 5 (0-10)
T : Sering/ terus menerus

DO :

- Pasien terlihat memegangi perutnya

- Pasien tampak sesekali meringis
- Pasien tampak sesekali memijat
perlahan perutnya

3. DS : Defisit Nutrisi Disfungsi Defisit Nutrisi

Motilitas b/d Disfungsi
- Pasien mengatakan hanya minum saja Gastrointestina Motilitas
selama beberapa hari l Gastrointestina
- Pasien mengatakan enggan makan l
karena sulit BAB
- Keluarga pasien mengatakan hanya
memberi beberapa suap bubur untuk
pasien
- Pasien mengatakan mendapat anjuran
untuk berpuasa.
DO :

- Pasien tampak hanya meminum

beberapa gelas air putih saja
- Pasien tampak cemas
- Keluarga pasien tampak
memberi makan bubur yang
diberikan dari rumah sakit

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan Eliminasi Fekal b/d Konstipasi

2. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (Illeus Obstruksi)
3. Defisit Nutrisi b/d Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Latihan Eliminasi Fekal ( I.04150)

Eliminasi Fekal keperawatan 2x24 jam,
b/d Konstipasi diharapkan membaik. Dengan O : Monitor peristaltik usus secara
kriteria hasil : teratur

Gangguan Eliminasi Fekal T:

(L.04033) - Anjurkan waktu yang
konsisten untuk buang air
Indikator Awal Target besar
- Berikan privasi, kenyamanan
Keluhan 5 2 dan posisi yang
defekasi meningkatkan proses defekasi
lama dan - Anjurkan dilatasi rektal
sulit digital jika perlu
- Ubah program latihan
Mengejan 4 2
eliminasi fekal jika perlu
saat
E:
defekasi
- Anjurkan mengkonsumsi
Distensi 4 3 makanan tertentu sesuai
abdomen program
- Anjurkan asupan cairan yang
Frekuensi 1 3 adekuat sesuai kebutuhan
defekasi
K : Kolaborasi penggunaan supositoria
jika perlu
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
agen pencedera keperawatan 2x24 jam,
fisiologis (illeus diharapkan membaik. Dengan O:
obstruksi) kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
Indikator Awal Target - Identifikasi skala nyeri
Keluhan 3 1
- Identifikasi respons nyeri non
verbal
nyeri
- Monitor efek samping
Kesulitan 2 4 penggunaan analgetik
tidur T:
- Berikan teknik non
Meringis 4 2 farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
E:
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 -Anjurkan menggunakan
analgetik yang tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
K : Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)
b/d Disfungsi keperawatan 2x24 jam,
Motilitas diharapkan membaik. Dengan O:
Gastrointestinal kriteria hasil :
- Identifikasi status nutrisi
Fungsi Gastrointestinal - Identifikasi alergi dan
(L.03019) intoleransi makanan
- Identifikasi perlunya
Indikator Awal Target penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
Nafsu 3 5 - Monitor hasil pemeriksaan
Makan
laboratorium
T:
Distensi 3 5
abdomen
- Berikan makanan tinggi serat
Jumlah 2 5 untuk mencegah konstipasi
residu - Fasilitasi menentukan pedoman
cairan diet
lambung - Hentikan pemberian makan
saat melalui selang nasogastrik jika
aspirasi asupan oral dapat ditoleransi.
E:
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
K:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(antiemetik)
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. Diagnosa Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Gangguan Jam 10.00 Jam 14.00

Eliminasi Fekal
b/d Konstipasi - Menganjurkan pasien - Memonitor asupan nutrisi
untuk makan makanan - Memonitor jumlah cairan
yang megandung serat yang diminum
seperti kacang panjang, - Memonitor frekuensi BAB
jagung, bayam, buncis dll dan BAK
- Menganjurkan pasien - Menganjurkan untuk
untuk banyak minum banyak minum air putih
- Menganjurkan untuk
tidak menahan BAB
- Memonitor frekuensi
BAB dan BAK

2. Nyeri akut b/d Jam 13.00 Jam 16.30

agen pencedera
fisiologis (illeus - Mengobservasi letak - Mengidentifikasi efek
obstruksi) nyeri samping penggunaan
- Mengidentifikasi skala analgetik
nyeri - Menganjurkan pasien untuk
- Mengajarkan teknik melakukan teknik nafas
nafas dalam dalam untuk mengurangi
- Memberikan obat anti ngeri
nyeri : Ketorolac - Meminta bantuan keluarga
- Memposisikan pasien untuk menciptakan
semi fowler lingkungan yang nyaman
untuk mengurangi nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
saat ini
3. Defisit Nutrisi Jam 13.30
b/d Disfungsi
Motilitas - Menanyakan apakah ada
Gastrointestinal alergi terhadap makanan
tertentu pada pasien
- Memotivasi pasien untuk
makan makanan yang
mengandng serat seperti
bayam, jagung, buncis
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien untuk
makan secara oral
- Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
- Memberikan obat
antiemetik : Ranitidine
Jam 17.00
- Memonitor asupan nutrisi
yang masuk
- Menganjurkan pasien untuk
duduk atau semi fowler
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi
- Memeriksa peristaltik usus
- Memberikan obat antiemetik
: Ranitidine

EVALUASI

No. DIAGNOSA Rabu, 22 Februari 2023 Kamis, 23 Februari 2023

1. Gangguan S: S:
Eliminasi Fekal
b/d Konstipasi - Pasien mengatakan sudah - Pasien mengatakan sudah
minum air putih tapi hanya bisa BAB sedikit
beberapa gelas saja - Pasien mengatakan sudah
- Pasein mengatakan tidak mual dan tidak pusing
perutnya kembung - Pasien mengatakan hari ini
- Pasien mengatakan dari sudah BAB
kemaren belum BAB - Pasien mengatakan sudah
- Pasien mengatakan sudah bisa BAB dan warna
makan makanan yang kekuningan.
lembek. O:
- Pasien mengatakan belum
BAB dan belum kentut - Pasien tampak kooperatif
- Keluarga pasien saat dilakukan observasi
mengatakan pasien sudah - Pasien tampak lebih
kentut bersemangat
- Abdomen pasien supel
O: - Frekuensi BAB lancar
- Pasien tampak meminum
air putih dalam jumlah A : Masalah sebagian (Pasien Pulang)
yang banyak.
- Pasien tampak kesulitan Indikator Awal Target Akhir
tidur
- Keluarga pasien tampak Keluhan 5 2 3
membantu memberikan defekasi
makanan lama dan
- Distensi perut tampak sulit
berkurang
A : Masalah sedikit teratasi Mengejan 4 2 2
saat
Indikator Awal Target Akhir defekasi

Keluhan 5 2 5 Distensi 4 3 3
defekasi abdomen
lama dan
 sulit Frekuensi 1 3 2
defekasi
Mengejan 4 2 3
saat
defekasi

Distensi 4 3 4 P : Hentikan intervensi latihan

abdomen eliminasi fekal

Frekuensi 1 3 1
defekasi

P : Lanjutkan intervensi latihan

eliminasi fekal

2. Nyeri akut b/d S: S:

agen pencedera
fisiologis (illeus - Pasien mengatakan nyeri
obstruksi) berkurang setelah
dilakukan teknik nafas
dalam
- Pasien mengatakan sudah
lebih baik saat diposisikan
duduk semi fowler
- Pasien mengatakan sudah
bisa tidur sebentar
P : Nyeri berkurang setelah
dilakukan nafas dalam
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Perut sampai pinggang
S : Nyeri skala 4 (0-10)
T : kadang-kadang
O:
- Pasien setuju untuk
dilakukan intervensi teknik
nafas dalam
- Pasien dan keluarga pasien
kooperatif saat dilakukan
tindakan
- Ekspresi nyeri tampak
berkurang setelah
dilakukan intervensi
- Pasien tampak dapat
istirahat dan tidur
- Pasien mengatakan bersedia
melakukan teknik nafas
dalam
- Pasien mengatakan sudah
tidak merasa nyeri
- Pasien mengatakan
semalam sudah bisa tidur
nyenyak
O:
- Pasien tampak selalu
melakukan teknik nafas
dalam saat sakit
- Pasien tampak lebih tenang
- Ekspresi nyeri sudah tidak
terlihat
P : Nyeri berkurang setelah
dilakukan nafas dalam
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Perut sampai pinggang
S : Nyeri skala 3 (0-10)
T : kadang-kadang
A : Masalah teratasi (Pasien pulang)
Indikator Awal Target Akhir
Keluhan 3 1 1
nyeri

A : Masalah teratasi sebagian Kesulitan 2 4 4

Indikator Awal Target Akhir tidur

Keluhan 3 1 2 Meringis 4 2 2
nyeri

Kesulitan 2 4 3
P : Hentikan Intervensi teknik naas
tidur
dalam
Meringis 4 2 3
 P : Lanjutkan intervesi teknik nafas
dalam

3. Defisit Nutrisi S:
b/d Disfungsi
Motilitas - Pasien mengatakan tidak
Gastrointestinal ada alergi makanan dan
obat
- Pasien mengatakan bisa
makan tanpa selang NGT
- Pasien bersedia untuk
makan sedikit demi sedikit
- Pasien mengatakan mual
sudah sedikit berkurang
O:
- Pasien tampak mengikuti
anjuran untuk makan
makanan berserat seperti
sop wortel dan sayur
buncis
- Pasien tampak mampu
makan secara oral
- Pasien tampak tidak mual
dan muntah
S:
- Pasien mengatakan selalu
memakan sayur dan buah
yang diberikan dari rumah
sakit
- Pasien mengatakan sudah
bisa menghabikan 50%
makanan dari rumah sakit
- Keluarga pasien tampak
membantu pasien untuk
makan
O:
- Pasien tampak
menghabiskan 50%
makanan yang disediakan
dari RS
- Nafsu makan pasien tampak
meningkat
- Keluarga pasien tampak
membantu menyuapi pasien

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah Teratasi (Pasien pulang)

Indikator Awal Target Akhir Indikator Awal Target Akhir

Nafsu 3 5 4 Nafsu 3 5 5
Makan Makan

Distensi 3 5 4 Distensi 3 5 5
abdomen abdomen

Jumlah 2 5 3 Jumlah 2 5 4
residu residu
cairan cairan
lambung lambung
saat saat
aspirasi aspirasi

P : Lanjutkan Intervensi pemenuhan

nutrisi
P : Hentikan Intervensi