ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn-A DENGAN TYPUS ABDOMINALIS Tanggal pengkajian Jam pengkajian Rumah sakit Ruang/bangsal Nama

dokter I. : Kamis, 15 Maret 2007 : 08.00 : RS. Cakra Husada : Anggrek : dr. Subandrio

BIODATA 1. Identitas pasien Nama Umur Alamat Pendididkan Agama 2. Identitas Medis Dx medis No registrasi Tgl masuk 3. identitas Penanggung Jawab Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Tn. H : Guru : Klaten : Orang tua : Typus abdominalis : 57002 : Senin, 13 Maret 2007 : Nn-A : 16 tahun : Klaten : SMA : Islam

II.

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Pasien mengatakan perutnya terasa sakit, mual-mual, muntah satu kali dan badannya lemas. 2. Riwayat kesehatan sekarang 1

Pasien datang ke RS Cakra Husada pada tanggal 13 Maret 2007 dengan keluhan panas sejak 7 hari yang lalu terutama pada malam hari sehingga pasien sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun, selain itu pasien juga mengeluh pusing. Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit keluarga memberinya obat warung. Hari ini pasien terhitung sudah dirawat di ruang Anggrek selama 2 hari pasien mengatakan bahwa perutnya masih terasa sakit dan badannya panas 3. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan belum pernah mondok di Rumah Sakit dan baru kali ini mondok di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat dan tidak memiliki riwayat DM, HT. 4. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, HT. III. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan Keluarga klien mengatakan bila klien sakit klien tidak langsung dibawa ke dokter atau PUSKESMAS tapi hanya minum obat yang dibeli di warung. Klien mengatakan bahwa kondisi sehat adalah dimana ia dapat beraktivitas seperti biasannya dan kondisi sakit sebaliknya. Harapan klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan di RS Cakra Husada semoga dirinya cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasannya 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit : pasien mengatakan makan tiga kali sehari teratur dengan porsi satu piring habis. Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, lauk (tempe, tahu, telur, ikan) dan buah pisang. Pasien tidak alergi terhadap makanan. Pasien minum kurang lebih 6-8 gelas per hari, kadang air putih dan kadang air teh. Selama sakit : pasien mengatakan jika makan, perut terasa mual dan pengen muntah. Pasien makan 3 sendok, keluarga mengatakan nafsu makan menurun. Pasien minum kurang lebih 3-4 gelas.

3. Pola eliminasi Selama sakit : pasien Buang Air Besar 3 hari sekali, satu hari terakhir pasien mengeluh diare 3 kali, konsistensi cair, tidaka ada lendir darah. Buang Air Kecil warna kuning, frekwensi kurang lebih 4-5 kali per hari, tidak ada keluhan dalam buang air kecil, urine kunin jernih. Sebelum sakit : pasien Buang Air Besar satu hari sekali, tidak ada gangguan dalam buang air besar, konsistensi lunak, berbentuk, warna kuning kecoklatan. Buang air kecil kurang lebih 3-4 kali sehari, warna kuning jernih. 4. Pola aktifitas dan latihan a.Bernafas:Klien mengatakan tidak mengalami sesak saat bernapas,klien tidak terpasang canule 02 b.Sirkulasi:Klien mengatakan tdk nyeri dada saat bernafas c.Aktivitas/Mobilisasi:Klien mengatakan sebelum sakit,klien merupakan siswa SMA kls2,aktifitasnya dimulai pukul 0700-1400WIB.Klien juga mengikuti les tambahan di sekolahnya Saat sakit klien tidak biasa beraktivitas seperti biasannya dan klien hanya berbaring lemas di tempat tidur, karena disebabkan oleh penyakit yang dideritannya saat ini (dalam beraktivitas sehari-hari) klien sepenuhnya dibantu oleh keluarga dan perawat, kode tingkat fungsi 3 (membutuhkan bantuan dan pengawasan orang lain). 5. PolaTidur dan istirahat Sebelum sakit : pasien biasa tidur 8 jam per hari. Pasien biasa tidur malam, mulai pukul 21.00 sampai 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang, keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami gangguan tidur. Selama sakit : keluarga mengatakan sejak masuk Rumah Sakit sampai dilakukan pengkajian pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak karena perutnya sakit. Tidur hanya kurang lebih 3 jam. 6. Pola Persepsi kognitif Pasien mengatakantidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar dan alat bantu penglihatan. Pasien

mengatakan perut kiri bawah terasa nyeri-nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam dengan skala nyeri 5. nyeri brtambah saat ditekan. 7. pola persepsi konsep diri Gambaran diri : pasien menerima sakitnya, menyadari perlu adanya perawatan di RS, pasien apatis. Identitas diri Harga diri Peran diri Ideal diri 8. Pola peran/hubungan Sebelum sakit : Hubungan antara pasien dengan keluarga dan masyarakat baik, tidak ada masalah. Pasien aktif mengikuti kegiatan di masyarakat. Selama sakit : Pasien mengatakan, hubungan dengan keluarga, masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya baik. 9. Pola seksualitas reproduksi Pasien mengatakan menarche pada umur 13 tahun, setiap mens lamanya 5 hari dengan siklus 28 hari. Setiap haid pasien mengatakan perutnya sakit. Pasien belum menikah. 10. Pola koping toleransi stres Sebelum sakit : pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluaraga. Selama sakit : pasien mengatakan cemas kalau sakitnya tidak sembuh-sembuh. 11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rajin beribadah dan sholat 5 waktu. Selama sakit : 4 : pasien sadar sepenuhnya akan dirinya dan siapa dirinya. : pasien lebih banyak diam, apatis. : pasien tidak menjalankan perannya sebagai anak sekolah. :pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin

bersekolah dan bertemu dengan teman-temanya.

pasien mengatakan tetap beribadah sholat walaupun dengan berbaring di tempat tidur. IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak lemah. Tanda-tanda : T0 : 130/80 mmHg T1 : 100 kali per menit Pemeriksaan kulit Sawo matang, tidak kotor dan gatal, kulit kering, kulit terasa hangat. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala Mata :rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada luka, rambut berminyak. :konjungtiva tidak anemis,Palpebra inferior kehitaman, sclera tidak ikterik, tidak mengalami gangguan penglihatan, tidak memakai kacamata, mata merah, mata cekung. Hidung Telinga Leher :lubang hidung bersih, tidak ada penumpukan scret, tidak terpasang selang oksigen :pendengaran tidak ada keluhan, tidak ada penumpukan serumen. :tidak ada pembesaran jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tenggorokan sakit untuk menelan. Pemeriksaan dada Paru : I :pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri, bentuk simetris. P : gerakan dada kanan sama dengan dada kiri. P : sonor A : vesikuler Jantung : I : iktuscordis tidak nampak. P : iktuscordis kuat angkat P : redup A: BJI, BJII S : 38,5 0C Rr : 25 kali per menit

Pemeriksaan abdomen I : abdomen tampak lebih rendah dari dada P : tidak teraba masa, nyeri di daerah abdomen kuadran kiri bawah P : kembung A : peristaltik usus 22x /menit Ekstremitas Pada ekstremitas sebelah kiri terpasang infus RC 20 tt/menit, tidak ada oedema, tidak varises, ekstremitas kiri tidak terdapat oedem. Selama dirawat pasien mengalami flebitis dan ganti abocat infus satu kali ( tanggal 15 Maret 2007) V. Hb Leukosit Creatinin SGOT Data Penunjang a. Laboratorium tanggal 16-3-2007 : 12 gr/dl : 11,5 : 0,7 mg/dl : 55,56 SGPT : 27 Titer O 1/ 60 1/60 Titer H 1/640 1/640

Tes Widal Salmonela typi Salmonela paratypii A Salmonela paratypii B b. Terapi Infus D 5% / RL 20 tts/mnt Amoxillin 1 gr/8jam Ulsikur 2 ml /8jam Dexaflox 2x500 mg Paracetamol 3 x 500 jika panas diet lunak rendah serat Bed rest total

VI.

Data Fokus 6

DS: o Pasien mengatakan perut kiri bagian bawah terasa sakit seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah bila tiap bangun dari tempat tidur dan nyeri berkurang bila ia tidur terlentang. Skala nyeri 5 (sedang). o o o o o DO: o o o o o Ekspresi wajah kesakitan; TD = 130/80 mmHg, N = 100x/menit, R= 25x/mnt Skala nyeri 5 (sedang), makan habis 3 sendok dari diet yang disediakan, lidah kotor, bibir kering, peristaltik khusus 22x/ mnt. Ekspresi wajah mengantuk Turgor kulit menurun Suhu = 38,5oC , kulit teraba hangat. Pasien mengatakan jika makan perut terasa mual dan pengen muntah Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit sampai dengan sekarang ia tidak bisa tidur, paling tidur hanya sebentar karena perutnya terasa sakit. Pasien mengatakan sejak tadi ia sudah Buang Air Besar 3x, dengan karakteristik feses cair, tidak ada lendir dan darah. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur dengan keadaan lemas. Pasien mengatakan badannya terasa panas.

ANALISA DATA Nama Register NO DS: Pasien mengatakan perut kiri bawah terasa nyeri-nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam dengan skala nyeri 5. nyeri bertambah saat 1. ditekan. DO: skala nyeri 5 TD = 130/80 N = 100x/mnt R = 25x/mnt Ekspresi wajah merasa sakit (meringis). DS: Ketidakseimbangan Ketidakmampuan makanan/ menyerap nutrisi faktor zat karena biologis :Nn. A :57002 DATA FOKUS Dx. Medis Ruang Problem Nyeri akut : Typus Abdominalis : Anggrek Ekologi Agen injuri biologi

Pasien mengatakan jika makan nutrisi kurang dari mencerna perutnya terasa mual dan pengen kebutuhan tubuh muntah, makan habis sedikit dari 2. diet yang disediakan. DO: Makan habis 3 sendok dari diet yang disediakan, lidah kotor, bibir kering, peristaltik usus 12x/mnt 3. DS: pasien BAB 4x encer tidak ada cairan kurang dari lendir. kebutuhan tubuh. 8 Kehilangan cairan

(mual, muntah).

Pasien mengatakan mulai tadi pagi Resiko kekurangan yang berlebih

DO: DS: Pasien 4. DO: S = 38,5oC Badan pasien terasa panas DS: Pasien mengatakan sejak masuk RS s/d sekarang pasien tidak bisa tidur, paling tidur hanya sebentar 5. karena nyeri pada perut kanan bawah. DO: Ekspresi wajah mengantuk, palpebra inferior kehitaman TD = 130/80 mmHg N = 100x/mnt DS: Pasien biasanya 6. DO: Aktivitas sehari-hari pasien memerlukan bantuan keluarga dan perawat.kode tingkat fungsi 3 mengatakan tidak bisa Kelemahan fisik. melakukan aktivitas seperti Intoleransi aktivitas Gangguan pola tidur Sering terbangun KU Lemas Turgor kulit cukup Mukosa oral kering Hipertermi mengatakan badannya Ketidakefektifan termoregulasi tubuh.

terasa panas

sekunder terhadap kram abdomen.

Perencanaan
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil 9 Intervensi

1.

Nyeri akut yang berhubungan Pasien dapat mengontrol - Manajemen nyeri: dengan agen injuri biologi nyeri setelah dilakukan Identifikasi tindakan KH: - pasien menggunakan nyeri - pasien istirahat tidur dapat mampu skala selama 3x 24jam. pengkajian - Pengolahan secara nyeri teratur nyeri keperawatan pada pasien melalui

meliputi P Q R S T - Manajemen terapi obat analgetik reaksi dari non verbal

mencukupi kebutuhan - Observasi

ketidaknyamanan - Berikan posisi yang nyaman pasien. - Ajarkan relaksasi dalam. teknik nafas bagi

Ketidakseimbangan

nutrisi Tujuan: asupan nutrisi Obs pola makan klien menjadi adekuat setelah - berikan tindakan makan sedikit tapi sering tentang pentingnya porsi makan asupan nutrisi bagi kesehatannya. ahli gizi dalam diet

kurang dari kebutuhan tubuh

Ybd ketidakmampuan makan dilakukan zat nutrisi karena faktor 24 jam. KH:

aatau minum atau mencerna keperawatan selama 2x - ajarkan pada klien biologis

meningkat, nafsu makan mual dan muntah, lidah bersih. 10

meningkat, pasien tidak - Kolaborasi dengan pemberian

(lunak 3 Resiko ybd kekurangan cairan Tujuan:

rendah

serat) resiko Obs tingkat BAB cairan keperawatan untuk banyakminum - Ajarkan pada klien tentang pentingnya asupan cairan bagi kesehatannya. kembali - Kolaborasi dengan dokter pemberian anti diare Hipertermi Obs TTV - ajarkan klien - berikan konpres hangat - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pada untuk keperawatan dalam obat Klien terus ajarkan pada klien

kurang dari kebutuhan tubuh kekurangan cairan melalui rute normal tindakan yang berlebih (diare). KH:

kehilangan-kehilangan teratasi setelah dilakukan selama 3x 24 jam - Turgor kulit baik - Mukosa lembab - BAB normal oral

Hipertermi tubuh

ybd Tujuan tindakan

ketidakefektifan termoregulasi teratasi setelah dilakukan selama 1x 24 jam. KH: suhu tubuh kembali normal (36,5 370C).

banyak minum

Gangguan Abdomen

pola

tidur

obat paracetamol ybd Tujuan: ganggguan pola Obs pola tidur klien teratasi setelah tindakan selama - berikan posisi yang bagi klien - ajarkan tentang ekspresi wajah pentingnya tidur nyaman dilakukan keperawatan 2x24 jam KH: 11

sering terbangun karena kram tidur

tidak mengantuk 6 Intoleransi aktivitas palpebra inferior tidak kehitaman TD: mmHg N: 80x/mnt Obs 120 /80

bagi klien.

kesehatan

- kolaborasi dengan anticedatif tingkat klien melakukan dokter dalam pemberian

ybd Tujuan: Intoleransi tindakan KH: klien dapat beraktifitas seperti biasanya KU : baik

kelemahan fisik

aktivitas kemampuan keperawatan aktivitas:

teratasi setelah dilakuakn dalam selama 4x 24jam.

- berikan pujian jika baik - ajarkan pentingnya aktivitas - lanjutkan program dokter bagi kesehatan klien pada keluarga tentang melakukan aktivitas dengan

Implementasi
Hari/Tgl/Jam Kamis/15/ 08.00 No Dx 1 Tindakan Keperawatan Manajemen nyeri (obs tingkat nyeri 12 Ttd Setiawan

klien) S: klien mengatakan perut kiri bawah teras sakit, sakit bertambah bial ditekan, sakit berkurang bila tidur terlentang. O: ekspresi wajah menahan sakit TD: 130/80 mmHg, N:100x/ mnt 08.20 1.2 R: 25x/mnt Melaksanakan amoxilin 1 gr S: 08.30 2. O: Obat masuk Obs Pola makan klien S: klien mengatakan jika tiap makan perut terasa mual dan pengen muntah O: makan habis 3 sendok, mukosa oral kering, lidah kotor, peristaltik 10.00 4. usus 22x/mnt Obs. TTV S: klien mengatakan badannya panas 10.10 4. O: Suhu 38,5 oC Melaksanakan TX S: 10.20 4. O: obat masuk Mengajarkan pada klien untuk minum yang banyak. S: klien mengatakan akan minum O: klien tampak minum air putih 10.30 4. habis gelas. Memberikan kompres hangat S: klien mengatakan mau dikompres 13 Setiawan Setiawan dokter dalam Setiawan Setiawan Setiawan TX dokter dalam Setiawan

pemberian obat : Ulsikur 1 apl,

pemberian tablet Paracetamol

11.00

3.

O: waslap terpasang di kening klien. Obs. BAB Klien S: Klien mengatakan sejak tadi pagi klien sudah BAB 3x, encer, tidak berlendir dan berdarah. O: Ekspresi wajah menahan sakit, KU Lemas, peristaltik usus 22x/mnt Melaksanakan TX dokter dalam pemberian obat Gradialex 250 mg S: O: obat masuk

Setiawan

11.10

3.

Setiawan

11.30

3.

Mengajarkan pentingnya kesehatanya.

pada asupan

klien cairan

tentang bagi

Setiawan

S: klien mengatakan akan minum yang banyak 12.00 1.3 O: klien tampak minum gelas. Obs. TTV S: klien mengatakan badannya sudah tidak panas lagi O: suhu 37 oC TD: 120/90 mmHg N: 12.45 2.3 100x/mnt R: 20x/mnt Mengganti cairan infus S: 13.20 5. O: RL 20 tts/mnt Obs. Pola tidur klien S: Klien mengatakan sejak masuk RS klien tidak bisa tidur dengan nyennyak paling tidur hanya sebentar dan mudah terbangun karena sakit pada perut kiri bawah. O: ekspresi 14 wajah mengantuk, Setiawan Setiawan

palpebra inverior kehitaman. TD: 120 /90 mmHg, N: 100x/mnt R: 20x/mnt. Berikan posisi yang nyaman bagi klien S: O: 15.00 2. Klien tampak berbaring Perawat semifowler Menyajikan diet selagi hangat S: 16.00 1.2.3.4.5.6 . O: diet lunak rendah serat Melaksanakan TX dokter pemberian obat : Amoxillin 1 gr. Ulsikur 1 ampl. Dexaflox 500 mg. S:16.20 O: obat masuk Memandikan Klien, S:18.00 3. O: Klien tampak bersih Obs. BAB Klien S: Klien mengatakan BAB masih 1x encer O: Klien tampak lemas, perestaltik 2.3 usus 22x/mnt. Melaksanakan S: 18.10 1.5 O: Obat masuk Obs.TTV S: O: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/mnt, 20.00 1.2.3.5.6 R:20x/mnt Melaksanakan 15 TX dokter dalam Perawat Perawat TX dokter dalam Perawat Perawat Perawat dalam Perawat Setiawan

pemberian obat: Gradilex 250 mg

pemberian obat : Amoxillin 1gr, Ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500mg, S: 22.45 1.2.3 O: Obat masuk Mangganti cairan infus S: 04.00 1.2.3.5.6 O: D5% Melaksanakan TX Dokter dalam Perawat Perawat

pemberian obat: Amoxillin 1 gr. Ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500 mg, S:04.20 1.2.3.4.5.6 O: Obat masuk Obs TTV S: O: TD 130/80mmHg, N: 90x/mnt, 05.00 R:20x/mnt, Suhu : 36,8 oC Memandikan klien S: Jumat 16/03/2007 07.00 5. O: Klien tampak bersih Obs. Pola tidur klien S: Klien mengatakan sudah bisa tidur sejak tadi malam O: ekspresi wajah segar, palpebra 08.00 2. inverior tidak kehitaman, N:88x/mnt Mengajarkan pada klien untuk makan sedikit tapi sering S: klien mengatakan mau makan 08.10 1.2.3.5.6 O: Diet habis porsi Melaksanakan TX Dokter Ulsikur 1 ampl. S:08.45 6. O: Obat Masuk Obs. KU Klien 16 Setiawan dalam Setiawan Setiawan Setiawan Perawat Perawat

pemberian Obat: Amoxillin 1gr ,

S: Klien mengatakan badannya masih lemas, klien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya O: dalam beraktivitas sehari-hari klien tampak dibantu oleh keluarga dan 09.00 3. perawat (kode tingkat fungsi 3) Obs. Pola BAB Klien S: Klien mengatakan saudah tidak BAB cair lagi. O: KU Sedang, peristaltik feses usus lunak 12x/mnt, Turgor kulit sedang, BAB dengan karakteristik berbentuk. 09.10 4. Obs. TTV S: 10.00 1. O: Suhu 37oC Obs. Tingkat Nyeri Klien S: klien mengatakan perutnya masih teras sakit O: KU sedang, TD: Ekspresi wajah meringis 130/90mmHg, Setiawan Setiawan Setiawan

N:80x/mnt R:20x/mnt, skala nyeri 12.00 1.2.3. sedang (4) Melaksanakan 1 ampl. S: 12.45 2. O: Obat masuk Mengajarkan pada pentingnya asupan kesehatan klien. S: klien akan memperhatikan asupan 17 klien nutrisi tentang bagi Setiawan TX Dokter dalam Setiawan

pemberian obat amoxillin 1 gr, ulsikur

nutrisi bagi kesehatannya O: Klien tampak mengerti setelah 13.45 6. dilberikan penjelasan. Mengajarkan pada keluarga klien tentang pentingnya beraktivitas bagi kesehatannya S: keluarga klien mengatakan akan memperhatikan aktivitas klien bagi kesehatannya. O: keluarga klien tampk mengerti 14.00 2.3 setelah diberikan penjelasan. Mengganti cairan infus S: 16.00 4. O: RL 20 tts/mnt Obs. TTV S:16.15 2. O: Suhu 36,8oC Memberikan makan pada klien sedikit tapi sering S: klien mengatakan mau makan O: makan habis porsi dari diet yang 16.30 disediakan. Mamandikan klien S: 20.00 1.2.3.5.6 O: Klien tamapak segar dan bersih Melaksanakan TX Dokter dalam pemberian obat : Amoxillin 1gr, ulsikur 1 ampl, Dexaflox 500mg. S:22.00 1.5 O: obat masuk Memberikan posisi yang nyaman bagi klien S: 18 Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Setiawan Setiawan

O: 03.00 3

Klien

tampak

berbaring Perawat

semifowler Mengganti cairan infus S:O: D 5% 20 tts/mnt Obs. TTV dan melaksanakan TX Dokter S:O: Suhu 36,5oC, TD: 120/80 mmHg, N:88x/mnt, Amoxillin 1gr, ulsikur 1ampl Memandikan klien S:O: klien tampak bersih Obs. Tingkat Nyeri klien: S: Klien mengatakan perutnya sudah tidak sakit lagi O: ekspresi wajah rileks, KU: sedang Skala nyeri 2, TD: 120/80mmHg, N:88x/mnt, R:20x/mnt Obs. Pola makan klien S: klien mengatakan jika makan sudah tidak mual dan tidak pengen muntah. O: KU sedang, lidah agak kotor, mukosa oral lembab, perut tidak kembung. Obs TTV S: O: Suhu: 37oC Obs. Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas S: Klien mengatakan dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari 19

04.00

1.2.3.5.6.

Perawat

04.30

Perawat

Sabtu, 17/03/2007 07.00

Setiawan

08.00

Setiawan

10.00

4.

Setiawan

12.00

Setiawan

masih perlu bantuan dan pengawasan orang lain. O: dalam melakukan aktivitas seharihari klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Kode tingkat fungsi 3

20

EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Sabtu/ 17/3/2007 07.00 No DX 1. Evaluasi S: Klien mengatakan perut kiri bagian bawah sudah tidak sakit lagi. Skala nyeri 2 O : ekspresi wajah rileks, KU Sedang TD: 120/80 mmHg, N:88x/mnt, R: 23x/mnt, A : Masalah nyeri akut teratasi P : Rencana tindakan keperawatan 08.00 2 1.2.3.4.5. dipertahankan S: Klien mengatakan jika makan sudah tidak terasa mual dan pengen muntah O: KU sedang, peristaltik usus 12x/mnt, perut tidak kembung, lidah agak kotor, mukosa oral lembab A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang teratasi P:rencana Jumat 18/3/2007 09.00 3. tindakan keperawatan Setiawan 1.2.3.4 dipertahankan S: klien mengatakan sudah tidak BAB encer lagi (diare) O: BAB dengan karakteristik lunak berbentuk, peristaltik usus 12x/mnt, turgor kulit sedang, mukosa oral lembab A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi P: rencana tindakan keperawatan 1.2.3 21 dari kebutuhan tubuh Setiawan TTD Setiawan

Kamis, 15/03/2007 Jam 12.00

4.

dipertahankan. S: klien mengatakan badannya sudah tidak terasa panas O: 37oC A: masalah hipertermi teratasi P:Rencana tindakan keperawatan 1.2.3.4 dihentikan S: Klien mengatakan sudah bisa tidur O: Ekspresi wajah segar, N: 88x/mnt, palpebra inverior tidak kehitaman A: Masalah gangguan pola tidur

Setiawan

Jumat 16/03/2007

5.

Setiawan

07.00

teratasi P: Rencana tindakan keperawatan 1.2.3.4 dihentikan S: klien mengatakan dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari klien masih dibantu keluarga dan perawat O: Dalam melakukan aktivitas seharihari klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Kode tingkat fungsi 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain). A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: Rencana tindakan keperawatan 1.2.3.4 dilanjutkan

Sabtu, 17/03/2007 12.00

6.

22