ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR

DI RUMAH SAKIT STIKES BALI

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit Stikes
Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas
Pasien
Penanggung
1. Nama
: AS
MS
2. Umur
: 18 tahun
27 tahun
3. Jenis kelamin
: laki-laki
laki-laki
4. Status perkawinan
: belum kawin
kawin
5. Suku bangsa
: Indonesia
Indonesia
6. Agama
: Hindu
Hindu
7. Pendidikan
: Mahasiswa
SMA
8. Pekerjaan
: Pelajar
Petani
9. Alamat
: Jl.Akasia No.16 Dpsr
Jl.Akasia No.16
Dpsr
10. Alamat terdekat
: Jl.Akasia No.16 Dpsr
Jl.Akasia No.16
Dpsr
11. Nomor telepon
: 081917614748
085739383484
12. Nomor reg
: 1234567
13. Tanggal MRS
: 1 januari 2012
Dx
: Gabgguan pola tidur
B. Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu
2.
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan,
kelopak mata bengkak,
3.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011.
Pasien diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi
TD : 130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi
terapi NFD RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium
3x10 mg. pasien diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B
pada tanggal 30 Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N :
80x/menit, dan beri terapi IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg,
Mertigo 3x8 mg, obat2 diabetesmilitus disetop sementara.
4.
Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.

5.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak
ada penyakit keturunan.
C. Pola Kebiayasaan Pasien
1. Bernafas
Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafas
Saat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
2. Makan dan minum
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk
habis setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak
terlalu suka minum air putih, minum air jika ingin saja, kurang lebih 600 ml dalam sehari
Saat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan
minum kurang lebih 300 ml air putih.
3. Eliminasi
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi
padat, tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK
kurang lebih 8x sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan
jumlah kurang lebih 300cc
4. Gerak dan aktifitas
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa
melakukan ADL secara mandiri
5. Istirahat dan tidur
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang
lebih 1 jam sehari
saat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame.
6. Kebersihan diri
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat,
mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor
7. Spengaturan suhu tubuh
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas
8. Rasa nyaman
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan
sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
9. Rasa aman
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan
10. Data social
Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan
perawat dan pasien lain tampak harmonis

11. Prestasi dan produktivitas

Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang
berjualan dilapangan
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi
12. Rekreasi
Pasien mengatakan tidak mempunyai hobi
13. Belajar
Pasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya
14. Ibadah
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari
raya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
a.
Kesadaran : CM
b.
Bangun tubuh : Gemuk
c.
Postur tibuh : Tegak
d.
Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e.
Gerak motorik : tidak terganggu
f.
Keadaan kulit :

warna kulit : sawo mateng

turgor kulit : elastic

kebersihan : bersih

luka : tidak terdapat luka

g.
Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 380c, N = 80x/menit, RR = 24x/menit
h.
Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji
2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi
rambut merata, tidak ada nyeri tekan dan luka.
3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat
lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor.
4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran
baik.
6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil
dan faring radang.
7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor.
8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal
regular, suara paru fesikuler +/+
9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-),
suara abdomen timpani.
10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji.
11. Anus : tidak terkaji
12. Ekstrmitas

Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri
Bawah : tidak ada luka dan edema

444

444

444

444

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011
Parameter
Hasil
Gula darah sewaktu
56 mg %

ANALISA DATA
No Data
1
Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala
pusing, dan mual.
2
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran
hitam di sekitar mata, konjungtiva
kemerahan, kelopak mata bengkak,

Normal
75-115 mg%

Masalah
Gangguan kualitas tidur
Kuantitas tidur yang kurang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang
salah tentang informasi.
3. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit
Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/Tgl/jam Diagnosa
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
criteria hasil
1
Senin, 30
Gangguan
Setelah diberikan 1. Dikaji rutinitas
Tidur juga di
Desember
pola tidur:
asuhan
tidur yang biasa
pengaruhi oleh
2011
kurang dari keperawatan 2 x
dilakukan klien,
factor- factor

Pukul 9.00
PM

kebutuhan
tubuh b/d
nyeri perut
yang terus
menerus.

24 jam
diharapkan pasien
bisa tidur
nyenyak
dengan kriteria
hasil : nyeri
berkurang

keluarga atau orang

tersbut
tua- jam, praktik
hygiene, ritual
(membaca, bermain)dan patuhi
semaksimalmungkin
2. Dianjurkan atau
berikan perawatan
petang hari misalnya :
personal hygen, linen
dan baju tidur yang
bersih
3. Digunakan alat
bantu tidur (mis; air
hangat untuk mandi,
bahan bacaan,pijatan
di punggung,susu,
music yang lembut,
dll).

Senin, 20
Desember
2011
Pukul 9 .00
AM

Gangguan
pola tidur:
kurang dari
kebutuhan
tubuh b/d
nyeri perut
yang terus
menerus.

Menggambarkan
faktor yang
mencegah atau
menghambat
tidur.
Gengan criteria
hasil : nyeri
berkurang,
mengetahui
masalah spesifik
klien.

1. Dipertahankan
jadual harian yang
konsisten untuk
bangun, tidur dan
istirahat.
2. Diupayakan
mengonsumsi
kudapan yang kaya
L-triptofan (mis;
susu,kacang)
menjelang tidur.

Dapat
menyebabkan
pusing dan
mual jika tidur
kekurangn.

4. Pelaksanaa
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah
Sakit Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/tgl/jam Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Paraf
1
Gangguan
1. Mengkaji rutinitas
pola tidur:
tidur yang biasa
kurang dari
dilakukan klien, keluarga
kebutuhan
atau orang tua- jam,
tubuh b/d
praktik hygiene, ritual

nyeri perut
yang terus
menerus.

(membaca, bermain)-dan
patuhi
semaksimalmungkin
2. Menganjurkan atau
berikan perawatan
petang hari misalnya :
personal hygen, linen
dan baju tidur yang
bersih
3. Menggunakan alat
bantu tidur (mis; air
hangat untuk mandi,
bahan bacaan,pijatan di
punggung,susu, music
yang lembut, dll).

Gangguan
pola tidur:
kurang dari
kebutuhan
tubuh b/d
nyeri perut
yang terus

1. Mempertahankan
jadual harian yang
konsisten untuk bangun,
tidur dan istirahat.
2. Mengupayakan
mengonsumsi kudapan
yang kaya L-triptofan
(mis; susu,kacang)
menjelang tidur.

5. Evaluasi

Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia

di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012
No
1

Hari/Tgl/Jam
Jumat/ 6
Januari 2012

Dx Keperawatan
Jalan nafas tidak efektif

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan
sudah bisa mengeluarkan
dahak tapi sedikit
Pasien mengatakan
masih kesulitan dalam
bernapas
O:
- Pasien batuk

Paraf

- Pasien masih terlihat sesak

A:
Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3
belum tercapai. Masalah
bersihan jalan napas teratasi
sebagian

Gangguan pertukaran gas

Hipertermi

P:
Lanjutkan intervensi 1 6
S:
Pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas namun
sudah lebih ringan
O:
Pasien tampak tidak tersengalsengal
Ronchii (-)
Masih menggunakan otot
bantu napas
Pasien masih bernapas dengn
cuping hidung
A:
Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan
3&4 belum teratasi. Masalah
gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi 1 - 6
S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
masih tinggi
O:
Setelah dikaji suhu pasien
380C
A:
Tujuan no.1 belum teratasi.
Masalah hipertermi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi kecuali
no.3 & no.4

Evaluasi pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia

di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 7 Januari 2012
No
1

Hari/Tgl/Jam
Jumat/ 6
Januari 2012

Dx Keperawatan
Jalan nafas tidak efektif

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan
sudah bisa mengeluarkan
dahak
Pasien mengatakan bisa
bernapas dengan biasa
O:
- Pasien tidak nampak batuk
- Pasien tidak terlihat sesak
-Pasien bisa mengeluarkan
dahak
A:
Tujuan 1,2 &3 tercapai.
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sepenuhnya

Gangguan pertukaran gas

P:
Hentikan intervensi
S:
Pasien mengatakan bisa
bernapas biasa
O:
Ronchi (-)
expansi thorax (-)
otot bantu (-)
Pasien bernapas dengan hidung
tanpa tersengal-sengal
A:
Tujuan 1,2,3 &4 teratasi.
Masalah gangguan pertukaran

Paraf

Hipertermi

gas teratasi sepenuhnya.

P:
Hentikan intervensi
S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
sudah normal
O:
Setelah dikaji suhu pasien
370C
A:
Tujuan no. 1 tercapai. Masalah
hipertermi teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Jual.2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi8.Jakarta:EGC.
Carpenito, Lynda Juall.2000.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktis klinis edisi 6.
Jakarta.EGC
Doengoes, Marilynn E, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif, dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aeculapius FKUI.
Kim, Mi Ja.1995.Diagnosa Keperawatan edisi 5.Jakarta:EGC
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2006.Panduan Pelayanan
Medik.Jakarta:PBPAPDI.
Price, Sylvia A, dkk.2006.Patofisiologi volume 1.Jakarta:EGC.
Soedarto.2002.Sinopsis Klinis Penyebab, Gejala Klinis Diagnosa Banding, Diagnosa
Laboratoris dan Terapi.Surabaya:Airlangga.University Press.
Suyono, Slamet, dkk.2001.Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga.Jakarta:Balai Penerbit
FKUI
http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120652-definisi-tindakan-intervensikeperawatan/#ixzz1iDdfsRLl
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-kepera