1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit Stikes
Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien Penanggung
1. Nama : AS MS
2. Umur : 18 tahun 27 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki
4. Status perkawinan : belum kawin kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : Mahasiswa SMA
8. Pekerjaan : Pelajar Petani
9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
11. Nomor telepon : 081917614748 085739383484
12. Nomor reg : 1234567
13. Tanggal MRS : 1 januari 2012
Dx : Gabgguan pola tidur
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan,
kelopak mata bengkak,
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011.
Pasien diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi
TD : 130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi
terapi NFD RL 16 tpn, Rontidin 2×50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3×8 mgUnalium
3×10 mg. pasien diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B
pada tanggal 30 Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N :
80x/menit, dan beri terapi IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2×50 mg, Ondansentron 2×4 mg,
Mertigo 3×8 mg, obat2 diabetesmilitus disetop sementara.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak
ada penyakit keturunan.