1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit
Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien Penanggung
1. Nama : AS MS
2. Umur : 18 tahun 27 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki
4. Status perkawinan : belum kawin kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : Mahasiswa SMA
8. Pekerjaan : Pelajar Petani
9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
11. Nomor telepon : 081917614748 085739383484
12. Nomor reg : 1234567
13. Tanggal MRS : 1 januari 2012
Dx : Gabgguan pola tidur
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata
bengkak,
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien
diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi TD :
130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD
RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium 3x10 mg. pasien
diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30
Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 39 0C, N : 80x/menit, dan beri terapi
IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg, Mertigo 3x8 mg, obat2
diabetesmilitus disetop sementara.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada
penyakit keturunan.
444 444
444 444
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011
Parameter Hasil Normal
Gula darah sewaktu 56 mg % 75-115 mg%
ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala Gangguan kualitas tidur
pusing, dan mual.
2 Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran Kuantitas tidur yang kurang
hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan,
kelopak mata bengkak,
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2. Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah
tentang informasi.
3. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes
Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1 Senin, 30 Gangguan Setelah 1. Dikaji rutinitas Tidur juga di
Desember pola tidur: diberikan tidur yang biasa pengaruhi oleh
2011 kurang dari asuhan dilakukan klien, factor- factor tersbut
Pukul 9.00 kebutuhan keperawatan 2 x keluarga atau orang
PM tubuh b/d 24 jam tua- jam, praktik
nyeri perut diharapkan hygiene, ritual
yang terus pasien bisa tidur (membaca,
menerus. nyenyak bermain)-dan patuhi
dengan kriteria semaksimalmungkin
hasil : nyeri 2. Dianjurkan atau
berkurang berikan perawatan
petang hari misalnya
: personal hygen,
linen dan baju tidur
yang bersih
3. Digunakan alat
bantu tidur (mis;
air hangat untuk
mandi, bahan
bacaan,pijatan di
punggung,susu,
music yang lembut,
dll).
4. Pelaksanaa
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit
Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Gangguan 1. Mengkaji rutinitas tidur
pola tidur: yang biasa dilakukan
kurang dari klien, keluarga atau
kebutuhan orang tua- jam, praktik
tubuh b/d hygiene, ritual
nyeri perut (membaca, bermain)-dan
yang terus patuhi
menerus. semaksimalmungkin
2. Menganjurkan atau
berikan perawatan
petang hari misalnya :
personal hygen, linen
dan baju tidur yang
bersih
3. Menggunakan alat
bantu tidur (mis; air
hangat untuk mandi,
bahan bacaan,pijatan
di punggung,susu, music
yang lembut, dll).
2 Gangguan 1. Mempertahankan
pola tidur: jadual harian yang
kurang dari konsisten untuk bangun,
kebutuhan tidur dan istirahat.
tubuh b/d 2. Mengupayakan
nyeri perut mengonsumsi
yang terus kudapan yang kaya
L-triptofan (mis;
s u s u , kacang) menjelang
tidur.
5. Evaluasi
Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia
di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012
A:
Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3
belum tercapai. Masalah
bersihan jalan napas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1 – 6
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas namun
sudah lebih ringan
O:
Pasien tampak tidak tersengal-
sengal
Ronchii (-)
Masih menggunakan otot
bantu napas
Pasien masih bernapas dengn
cuping hidung
A:
Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan
3&4 belum teratasi. Masalah
gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi 1 - 6
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
masih tinggi
O:
Setelah dikaji suhu pasien
380C
A:
Tujuan no.1 belum teratasi.
Masalah hipertermi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi kecuali
no.3 & no.4
mengeluarkan dahak
Pasien mengatakan bisa
bernapas dengan biasa
O:
- Pasien tidak nampak batuk
- Pasien tidak terlihat sesak
-Pasien bisa mengeluarkan
dahak
A:
Tujuan 1,2 &3 tercapai.
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan bisa
bernapas biasa
O:
Ronchi (-)
expansi thorax (-)
otot bantu (-)
Pasien bernapas dengan hidung
tanpa tersengal-sengal
A:
Tujuan 1,2,3 &4 teratasi.
Masalah gangguan pertukaran
gas teratasi sepenuhnya.
P:
Hentikan intervensi
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
sudah normal
O:
Setelah dikaji suhu pasien
370C
A:
Tujuan no. 1 tercapai. Masalah
hipertermi teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi