ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN

POLA TIDUR DI RUMAH SAKIT STIKES BALI

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit
Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien Penanggung
1. Nama : AS MS
2. Umur : 18 tahun 27 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki
4. Status perkawinan : belum kawin kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : Mahasiswa SMA
8. Pekerjaan : Pelajar Petani
9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
11. Nomor telepon : 081917614748 085739383484
12. Nomor reg : 1234567
13. Tanggal MRS : 1 januari 2012
Dx : Gabgguan pola tidur

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata
bengkak,
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien
diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi TD :
130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD
RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium 3x10 mg. pasien
diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30
Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N : 80x/menit, dan beri terapi
IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg, Mertigo 3x8 mg, obat2
diabetesmilitus disetop sementara.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada
penyakit keturunan.

C. Pola Kebiayasaan Pasien

1. Bernafas
Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafas
Saat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
2. Makan dan minum
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk habis
setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak terlalu suka
minum air putih, minum air jika ingin saja, kurang lebih 600 ml dalam sehari
Saat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan minum
kurang lebih 300 ml air putih.
3. Eliminasi
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi padat,
tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 8x
sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan
jumlah kurang lebih 300cc
4. Gerak dan aktifitas
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa
melakukan ADL secara mandiri
5. Istirahat dan tidur
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang lebih
1 jam sehari
saat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame.
6. Kebersihan diri
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat,
mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor
7. Spengaturan suhu tubuh
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas
8. Rasa nyaman
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan
sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
9. Rasa aman
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan
 10. Data social
Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan
perawat dan pasien lain tampak harmonis
11. Prestasi dan produktivitas
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang
berjualan dilapangan
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi
12. Rekreasi
Pasien mengatakan tidak mempunyai hobi
13. Belajar
Pasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya
14. Ibadah
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari
raya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
a. Kesadaran : CM
b. Bangun tubuh : Gemuk
c. Postur tibuh : Tegak
d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e. Gerak motorik : tidak terganggu
f. Keadaan kulit :
 warna kulit : sawo mateng
 turgor kulit : elastic
 kebersihan : bersih
 luka : tidak terdapat luka
g. Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 380c, N = 80x/menit, RR = 24x/menit
h. Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji
2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi rambut
merata, tidak ada nyeri tekan dan luka.
3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat
lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor.
4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik.
6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil dan
faring radang.
7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor.
8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal regular,
suara paru fesikuler +/+
 9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-), suara
abdomen timpani.
10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji.
11. Anus : tidak terkaji
12. Ekstrmitas
 Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri
 Bawah : tidak ada luka dan edema

444 444

444 444

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011
Parameter Hasil Normal
Gula darah sewaktu 56 mg % 75-115 mg%

ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala Gangguan kualitas tidur
pusing, dan mual.
2 Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran Kuantitas tidur yang kurang
hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan,
kelopak mata bengkak,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2. Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah
tentang informasi.
3. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes
Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1 Senin, 30 Gangguan Setelah 1. Dikaji rutinitas Tidur juga di
Desember pola tidur: diberikan tidur yang biasa pengaruhi oleh
2011 kurang dari asuhan dilakukan klien, factor- factor tersbut
Pukul 9.00 kebutuhan keperawatan 2 x keluarga atau orang
PM tubuh b/d 24 jam tua- jam, praktik
nyeri perut diharapkan hygiene, ritual
yang terus pasien bisa tidur (membaca,
menerus. nyenyak bermain)-dan patuhi
dengan kriteria semaksimalmungkin
hasil : nyeri 2. Dianjurkan atau
berkurang berikan perawatan
petang hari misalnya
: personal hygen,
linen dan baju tidur
yang bersih
3. Digunakan alat
bantu tidur (mis;
air hangat untuk
mandi, bahan
bacaan,pijatan di
punggung,susu,
music yang lembut,
dll).

2 Senin, 20 Gangguan Menggambarkan 1. Dipertahankan Dapat

Desember pola tidur: faktor yang jadual harian yang menyebabkan
2011 kurang dari mencegah atau konsisten untuk pusing dan mual
Pukul 9 .00 kebutuhan menghambat bangun, tidur dan jika tidur kekurangn.
AM tubuh b/d tidur. istirahat.
nyeri perut Gengan criteria 2. D i u p a ya k a n
yang terus hasil : nyeri m e n go n s u m s i
menerus. berkurang, kudapan ya n g
mengetahui k a ya L - t r i p t o f a n
masalah spesifik ( m i s ; s u s u , kacang)
klien. menjelang tidur.
4. Pelaksanaa
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit
Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Gangguan 1. Mengkaji rutinitas tidur
pola tidur: yang biasa dilakukan
kurang dari klien, keluarga atau
kebutuhan orang tua- jam, praktik
tubuh b/d hygiene, ritual
nyeri perut (membaca, bermain)-dan
yang terus patuhi
menerus. semaksimalmungkin
2. Menganjurkan atau
berikan perawatan
petang hari misalnya :
personal hygen, linen
dan baju tidur yang
bersih
3. Menggunakan alat
bantu tidur (mis; air
hangat untuk mandi,
bahan bacaan,pijatan
di punggung,susu, music
yang lembut, dll).

2 Gangguan 1. Mempertahankan
pola tidur: jadual harian yang
kurang dari konsisten untuk bangun,
kebutuhan tidur dan istirahat.
tubuh b/d 2. M e n g u p a ya k a n
nyeri perut m e n go n s u m s i
yang terus k u d a p a n ya n g k a ya
L- t r i p t o f a n (mis;
s u s u , kacang) menjelang
tidur.

5. Evaluasi
 Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia
di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif S:
Januari 2012 - Pasien mengatakan sudah bisa
mengeluarkan dahak tapi
sedikit
- Pasien mengatakan masih
kesulitan dalam bernapas
O:
- Pasien batuk
- Pasien masih terlihat sesak

A:
Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3
belum tercapai. Masalah
bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1 – 6
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas namun
sudah lebih ringan

O:
Pasien tampak tidak tersengal-
sengal
Ronchii (-)
Masih menggunakan otot
bantu napas
Pasien masih bernapas dengn
cuping hidung
A:
Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan
3&4 belum teratasi. Masalah
 gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi 1 - 6
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
masih tinggi
O:
Setelah dikaji suhu pasien
380C
A:
Tujuan no.1 belum teratasi.
Masalah hipertermi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi kecuali
no.3 & no.4

Evaluasi pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia

di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 7 Januari 2012

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif S:
Januari 2012 - Pasien mengatakan sudah bisa
mengeluarkan dahak
- Pasien mengatakan bisa
bernapas dengan biasa

O:
- Pasien tidak nampak batuk
- Pasien tidak terlihat sesak
-Pasien bisa mengeluarkan
dahak
 A:
Tujuan 1,2 &3 tercapai.
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sepenuhnya

P:
Hentikan intervensi
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan bisa
bernapas biasa

O:
Ronchi (-)
expansi thorax (-)
otot bantu (-)
Pasien bernapas dengan hidung
tanpa tersengal-sengal
A:
Tujuan 1,2,3 &4 teratasi.
Masalah gangguan pertukaran
gas teratasi sepenuhnya.
P:
Hentikan intervensi
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
sudah normal
O:
Setelah dikaji suhu pasien
370C
A:
Tujuan no. 1 tercapai. Masalah
hipertermi teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Jual.2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi8.Jakarta:EGC.
Carpenito, Lynda Juall.2000.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktis klinis edisi 6.
Jakarta.EGC
Doengoes, Marilynn E, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif, dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aeculapius FKUI.
Kim, Mi Ja.1995.Diagnosa Keperawatan edisi 5.Jakarta:EGC
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2006.Panduan Pelayanan
Medik.Jakarta:PBPAPDI.
Price, Sylvia A, dkk.2006.Patofisiologi volume 1.Jakarta:EGC.
Soedarto.2002.Sinopsis Klinis Penyebab, Gejala Klinis Diagnosa Banding, Diagnosa Laboratoris
dan Terapi.Surabaya:Airlangga.University Press.
Suyono, Slamet, dkk.2001.Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga.Jakarta:Balai Penerbit FKUI
http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120652-definisi-tindakan-intervensi-
keperawatan/#ixzz1iDdfsRLl
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/