LAPORAN KASUS MEDIKAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T

DENGAN SIROSIS HEPATIS RUANG ADENIUM
RSUD M.DJAMIL PADANG

OLEH:KELOMPOK 2

Melta sari Kumanichi :2114201132

Insyra Inaya Putri :2114201128
Agnes Yolanda :2114201108
Holydea Gina Triana.Z. :2114201127
Lutfi Dwi Acpa :2114201131
Shelly Yonira Agustin :2114201151
Tita Nuraziza :2114201156
Dea Ananda :2114201117

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN STIKES ALIFAH PADANG TAHUN

AJARAN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut di buat oleh:

Kelompok :2

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Padang, ............................. 2023

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP ................................................ NIP .................................................

 PROGAM STUDI ILMU KESEHATAN STIKES ALIFAH PADANG
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. T No. RM : 167***
Umur : 03/04/1960 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Maret 2023
Pendidikan : SD Tanggal
Pengkajian : 29 Maret 2023
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik
Ikterus+melena+susp. Sirosis Hepatis
2. Keluhan Utama
Nyeri perut dan sesak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sering sakit perut sejak > 5 tahun terakhir, satu bulan ini nyeri dan
sesak dirasa semakin berat. Keluarga akhirnya membawa klien berobat dan MRS di
Puskesmas Padang pada tanggal 25 maret 2023 selama 3 hari dirasa tidak ada
perubahan akhirnya klien pada tanggal 28 maret 2023 dirujuk ke RSUD M.DJAMIL
PADANG
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hepatitis
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
 Klien mengatakan tidak ada alergi baik itu makanan, obat, maupun yang lain.
c. Imunisasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi.
d. Obat-obatan yang digunakan
Klien mengatakan sering mengonsumsi jamu-jamuan apabila sakit.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hepatitis.
Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal satu rumah
: meninggal
: Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Jika salah satu anggota keluarga sakit keluarga mengobatinya dengan obat tradisional
atau langsung membawa ke puskesmas atau dokter terdekat di daerah rumanya.
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara
tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menyadari
bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang
penyakit yang di alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang pentingnya
kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Antropometeri
TB : 150 cm
BB : 40 kg
IMT = 17,8

Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori Underweight
 b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 28 Maret 2023
Trombosit : 433
Bill Direk : 15,21
Bill Total : 22,68
Albumin : 2,7
Interpretasi: Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya gangguan pada
gangguan hati (kerusakan sel hati).

c. Clinical Sign :
Terdapat asites pada perut dan oedema pada ekstrimitas atas dan bawah.
Bibir kering
Konjungtiva anemis
CRT < 2 detik

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Infus NaCl 3% 7 tpm (500 cc/24 jam)
Nafsu makan cukup
Porsi habis lebih dari ½ porsi. Air putih 1 gelas per hari. Nasi, sayu-sayuran, dan
telur.

3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 900 cc/ 24 jam
- Warna : kuning kecoklatan seperti teh.
- Bau : khas urin
- Karakter : berbentuk cair
- BJ :-
- Alat Bantu : Terpasang kateter.
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Jumlah : 200 cc
- Warna : kecoklatanan
- Bau : khas
- Karakter : padat
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien dalam melakukan ADL perlu dibantu.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien bernapas spontan, tampak menggunakan otot-otot bantu pernapasan (otot
diafragmatik), pasien mengatakan sesak napas respiratory rate 30x/ menit.
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah saat pengkajian tanggal 29 maret 2023= 130/60 mmHg, Nadi
90x/menit, bunyi SI dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
Terapi oksigen :
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan 02 4lpm jika sesak
Interpretasi : Pola nafas tidak efektif

5. Pola tidur dan istirahat

Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 8 jam, malam sekitar pukul 09.00 – 04.00 WIB (7
jam) siang 1 jam, saat sakit pasien tidur 5 jam pada malam hari mulai pukul 23.00 –
04.00 WIB dan tidur siang 1 sampai 2 jam.
Intepretasi: Tidak ada masalah dalam gangguan tidur.

6. Pola kognitif dan konseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh perawat
saat dilakukan pengkajian.
Fungsi dan keadaan indera :
 Mata : tidak terdapat kantung mata, ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor,
reflek cahaya positif
  Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
 Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan pengkajian,
tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, tidak terdapat lesi.
 Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris
 Peraba : normal pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing
Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Sebelum MRS keluarga pasien menyampaikan bahwa pasien masih
sering tertawa, saat sakit pasien tampak jarang tersenyum.
Identitas diri : pasien merupakan seorang nenek dengan 8 anak dan 27 cucu, yang
sangat dicintai oleh seluruh keluarganya.
Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan
aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup dengan keluarganya.
Ideal Diri : Pasien ingin menjadi nenek yang baik bagi keluarganya.
Peran Diri : pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan
keluarga maupun dengan tetangga sekitarnya.
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien tidak
mengalami gangguan.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien sudah mempunyai 8 anak dan 27 cucu.

9. Pola peran dan hubungan

Pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga maupun
dengan tetangga sekitarnya.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga pasien mengatakan pasien seorang yang sabar dan jarang marah, klien juga
kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi :
Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat pengobatan alternatif jika
sakit. Pasien dan keluarga akan pergi ke petugas kesehatan jika sakit. Pasien yakin
akan sembuh dan segera dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:
pasien lemas, tampak berbaring kesadaran kompos mentis GCS 4,5,6, CRT < 2 detik.
Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHG N: 90x/mnt
RR: 30x/mnt T: 36,70C
Interpretasi: Hasil pengukuran menunjukkan pasien mengalami ketidakefektifan pola nafas.

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna putih, distribusi normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala
2. Mata
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema pappebra, icterus (+), anemis
(+), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada kelainan
bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba benjolan
abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir lembab, lidah pasien bersih, mulut dan gigi bersih,
Palpasi : pasien mengatakan bahwa bibirnya tidak terasa sakit
6. Leher
Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid dan leher simetris, warna sama seperti
sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena, tidak ada
nyeri tekan
7. Dada
Paru-paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris, pergerakan dan getaran
simetris kiri dan kanan.
Perpuksi : Paru kanan dan kiri pekak pada ICS 4.
Auskultasi: Tidak ada ronchi maupun wheezing.

Jantung:
Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di
ICS 5.
Perkusi : Pekak, batas kiri jantung pada ICS 4,5, dan 8
Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan.
8. Abdomen
 Inspeksi : asites, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaktik usus 15 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, ada distensi abd
Perkusi : dullnes (+)
9. Urogenital
Terpasang kateter urin.
10. Ekstrimitas
Kekuatan otot:
Edema Ekstrmitas
5555 5555 - -
5555 5555 - -
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Turgor kulit baik, tidak ada lesi,kuku berwarna pink,
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT <2 detik, akral hangat.
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, ikterik, nyeri dada, sesak nafas, pasien
sadar compos mentis, GCS 456.
V. Terapi
NaCl 3% 7 tpm (500cc/24 jam)
Ceftriaxone 2x1000 mg
Kalnex 3x250mg
OMZ 2x40mg
PRC 250cc/hari
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
Nilai normal (rujukan)
No Jenis pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan 28 Maret 2023
Hematologi
1 Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 8,1
2 Leukosit 4,5-11,0 /ul 14,6
3 Hematokrit 41-53 % 21,5
4 Trombosit 150-450 /ul 433
Faal Hati
5 SGOT 10-35 u/L 185
6 SGPT 9-43 u/L 62
7 Albumin 3,4 – 4,8 mg/dL 2,7
8 Bill Direct 0,2 – 0,4 mg/dl 15,21
9 Bill Total <1,2 mg/dl 22,68
Faal Ginjal
10 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,9
11 BUN 6-20 mg/dL 23
12 Urea 12-43 mg/dL 49
Elektrolit
13 Natrium 135-155 mmol/L 122
14 Kalium 3,5-5,0 mmol/L 2,2
15 Chlorida 90-110 mmol/L 85
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Klien mengatakan Sintesis albumin Pola Nafas Tidak
sesak napas menurun Efektif
DO: ↓
Tekanan osmotik
- RR: 30x/mnt
menurun
- Perkusi pada paru kanan ↓
dan kiri pekak pada ICS Peningkatan cairan
4 peritonium
- Asites + ↓
Asites
↓
Penekanan diafragma
↓
Penurunan ekspansi
paru
↓
Pola Nafas Tidak
Efektif
2 DS: Klien mengatakan nyeri Liver fibrosis Nyeri akut
pada perut ↓
Peregangan kapsula
DO: hati
↓
- Nyeri tekan pada Hepatomegali
epigastrium ↓
- Nyeri perut dengan skala Perasaan tidak
7. Karakteristik nyeri nyaman dikuadran
bertambah parah jika kanan atas
posisi duduk dan setelah ↓
makan Nyeri akut

- TD = 130/80 mmHg,
Nadi= 90x/menit, RR =
30x/menit
3 DS: Klien mengatakan Gg. Metabolisme Resiko
pernah mengalami penyakit protein Perdarahan
hepatitis ↓
Globulin turun
DO: ↓
- Albumin 2,7 mg/dl Fibrinogen dan
- Bill Direct 15 protombin turun
- Bilirubin total 22,68 ↓
- Trombosit 433 Resiko Perdarahan
- TTV:
TD: 130/80 mmHG
N: 90x/mnt
RR: 30 x/mnt
 T: 36,70C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Sesuai Prioritas
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
Perumusan Pencapaian
1 Pola Nafas Tidak Efektif 28-03-2023
2 Nyeri akut 28-03-2023
3 Resiko Perdarahan 28-03-2023
Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya 1. Pernapasan dangkal cepat mungkin
Efektif keperawatan selama 2x24 jam pernapasan ada sehubungan dengan hipoksia
diharapkan pola nafas efektif dan akumulasi cairan dalam
Kriteria Hasil: 2. Berikan posisi semi fowler abdomen
- RR 16 -24 x/mnt 2. Memudahkan pernapasan dengan
- Tidak terdapat otot bantu menurunkan tekanan pada
3. Ubah posisi dengan sering, dorong diafragma dan menimialkan aspirasi
pernapasan napas dalam, latih batuk efektif sekret.
- Perkusi pada paru kanan 4. Auskultasi bunyi nafas tambahan. 3. Membantu ekspansi paru dan
dan kiri sonor memobilisasi sekret.
- Asites berkurang 5. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi 4. Menunjukkan adanya komplikasi
serta meningkatkan resiko infeksi.
6. Bantu dengan alat-alat pernapasan 5. Mungkin perlu untuk mengobati
seperti spinometri in sensitif hipoksia.
7. Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur 6. Menurunkan insiden atelektasis,
kapasitas vital, foto dada. meningkatkan mobilitas sekret
7. Menyatakan perubahan status
pernapasan, terjadinya komplikasi
paru.
2. Nyeri akut Setelah mendapatkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Membantu dalam evaluasi gejala
perawatan 3x24 jam nyeri komprehensif termasuk lokasi, nyeri dan menentukan cara
berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi, mengontrol nyeri
hasil : kualitas, dan faktor presipitasi
a. Tingkat nyeri mengalami 2. Observasi reaksi non verbal dari 2. Memberikan petunjuk derajat
penurunan minimal 2 ketidaknyamanan nyeri
tingkat dari skala 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Menurunkan ambang persepsi
sebelumnya terapeutik untuk mengetahui nyeri
 b. Klien mampu pengalaman nyeri pasien
mengontrol nyeri dan 4. Meningkatkan relaksasi dan
melaporkan penurunan 4. Berikan tindakan kenyamanan pengalihan perhatian
nyeri 5. Menurunkan rangsangan
5. Kontrol lingkungan yang dapat penyebab nyeri bertambah berat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan 6. Menghemat penggunaan energi
6. Tingkatkan istirahat berlebih
7. Memperbaiki fungsi pernapasan
7. Kolaborasi dengan tim medis dan meningkatkan kenyamanan
menentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya nyeri 8. Mengetahui efek nyeri terhadap
8. Monitor tanda-tanda vital tanda-tanda vital

3 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Penurunan TD dan peningkatan nadi
keperawatan selama 2x24 jam menunjukkan kehilangan volume
diharapkan perdarahan tidak cairan
terjadi 2. Amati manifestasi hemoragi; ekimosis, 2. Menunjukkan adanya perubahan
Kriteria Hasil: epitaksis, peteki, perdarahan gusi pada mekanisme pembukan darah
- Albumin 3,4 - 4,8 mg/dl 3. Anjurkan klien untuk menghindari 3. Meminimalkan peningkatan tekanan
- Bill Direct 0,2 – 0,4 aktivitas yang membuat klienmengejan intraabdominal yang dapat
saat defekasi, mengangkat barang berat, menimbulkan rupture atau
mg/dl bersin, batuk atau muntah perdarahan dari esofagus dan
- Bilirubin total <1,2 lambung
mg/dl 4. Lakukan tindakan keamanan untuk 4. Untuk mengurangi resiko
- Trombosit 150-450 mencegah cedera/perdarahan; cedera/perdarahan
- mempertahankan lingkungan aman
- TTV: menyediakan sikat gigi yang lunak dan
TD: 110-70 sampai menghindari penggunaan tusuk gigi,
120/80 mmHG - menganjurkan mengkonsumsi makanan
N: 60 – 100 x/mnt yang mengandung vit. C,
- menggunakan jarum kecil saat melakukan
RR: 16-24 x/mnt penyuntikan
T: 36,5-37,50C 5. Monitor nilai laboratorium
5. Indikator terjadinya perdarahan hati
6. Kolaborasi dalam pemberian obat atau terjadinya komplikasi
6. Vitamin K dan kalnex untuk
meningkatkan pembekuan darah
dengan memberikan vitamin larut
lemak yang diperlukan untuk
mekanisme pembukan darah,
propanolol untuk mengurangi
tekanan portal melalui kerja
penyekat beta adrenergic
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Rabu,29 Diagnosa: Nyeri akut Jam 15.00
Maret 2023 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri bertambah berat
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, setelah makan, skala nyeri 7
kualitas, dan faktor presipitasi
Hasil : klien mengatakan nyeri pada perut, nyeri O : klien tampak menyeringai menahan nyeri
tekan pada epigastrium, nyeri perut dengan
skala 7, karakteristik nyeri bertambah parah jika A : masalah nyeri belum teratasi
posisi duduk dan setelah makan
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari P : Lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan
Hasil : Klien tampak menyeringai saat perutnya
ditekan
3. Monitor tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg, Nadi= 84x/menit, RR =
30x/menit, suhu = 36.6oC
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Diagnosa: Pola Nafas Tidak Efektif

1 Mengawasi frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernapasan S: Klien mengatakan tidak terlalu sesak
2 Memberikan posisi semi fowler O:
3 Mengubah posisi dengan sering, dorong napas - RR: 30x/mnt
dalam - Perkusi pada paru kanan dan kiri pekak
4 Mengauskultasi bunyi nafas tambahan. - Asites
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Diagnosa: Resiko Perdarahan S: Klien mengatakan pernah mengalami
1. Memonitor tanda-tanda vital penyakut hepatitis
2. Menganjurkan klien untuk menghindari
O:
aktivitas yang membuat klien mengejan saat
defekasi, mengangkat barang berat, bersin, - Albumin 2,7 mg/dl
batuk atau muntah - Bill Direct 15,21
3. Mempertahankan lingkungan aman - Bilirubin total 22,68
4. Memonitoring nilai laboratorium - Trombosit 433
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat Adona - TTV:
3x250mg
TD: 120/80 mmHG
N: 84x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36,60C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5