ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN ec CKS SAH
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 10-13 OKTOBER 2020

OLEH:
KELOMPOK 4/A12-A

I Gusti Agung Diana Ratri Astuti 18.321.2832

I Made Agung Surya Diyasa 18.321.2834

I Wayan Roki Darma Hendra 18.321.2838

Ni Luh Putu Widi Wulandari 18.321.2843

Ni Made Vina Widya Yanti 18.321.2849

Ni Putu Ari Adnyani 18.321.2852

Putu Diah Wulandari 18.321.2862

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN ec CKS SAH
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 10-13 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 21 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar Timur
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2020
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran ec CKS SAH

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orangtua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar Timur
 2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat Ini: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
diperjalanan pulang dari kampus. Pasien ditabrak oleh pengendara mobil yang melintas
berlawanan arah sehingga kepala pasien membentur aspal. Warga disekitar yang melihat
langsung menghubungi ambulan RS terdekat dan ambulan segera membawa pasien ke RS
agar segera mendapatkan pertolongan. Pasien langsung dibawa di UGD dan dilakukan
pemeriksaan TTV dan CT Scan

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Warga yang melihat kejadian langsung menghubungi ambulan untuk membawa pasien ke
rumah sakit terdekat

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit lainnya, seperti DM,
Gastritis, Dll

2. Pernah dirawat
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tida pernah dirawat di rumah sakit

3. Alergi
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi terhadap suhu, makanan
dan minuman, ataupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai kebiasan merokok, kopi,
alkohol ataupun yang lainnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, DM dan lainnya

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis: Penurunan Kesadaran EC, CKS SAH
Nama Obat Dosis Indikasi
Ringer fundin 20cc/jam Pengganti cairan extrasel yang
hilang
Profopol 50mg/jam Induksi anestesi
Midazolam 3mg/jam Induksi anestesi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien memeriksakan diri ke puskesmas atau klinik
dokter diantar oleh keluarganya dan pasien rajin mengkonsumsi obat yang diberikan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (± 1500-1600
cc). Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terpasang NGT untuk membantu makan dan
minum. Produksi urine ±1000 cc/24jam

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
 Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidak memilki gangguan pada pola BAB-
nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan, konsistensinya
lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Pasien juga menngatakan bahwa tidak
ada rasa nyeri saat BAB atau saat mengedan
 Saat sakit :
 Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilki gangguan
pada pola BAB-nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan,
konsistensinya lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Saat sakit keluarga
pasien juga mengatakan bahwa pasien dibantu total untuk BAB karena keadaan
yang tidak sadar
2) BAK
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK pasien normal, BAK
dibawah 10 kali dalam sehari dengan jumlah urine ±1500cc/hari, urine berwarna
kuning pucat
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien terpasang kateter dengan
jumlah ±1000cc/hari berwarna kuning pekat
 Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti
biasa, contohnya pergi kuliah ke kampus
 Saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
sebagaimana mestinya

 Pola kognitif dan Persepsi

Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengetahui keadaan pasien saat ini dan
mengetahui penyebab keadaan pasien saat ini

 Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra tubuh : keluarga pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak
membuat pasien mengalami masalah, baik dalam keadaanya atau bentuk dan ukuran
tubuhnya. Pasien tampak selalu rapi mengenakan baju kaos dan celana panjang
 Ideal diri : keluarga pasien mengatakan ingin melihat pasien segera sembuh dan ingin
melihat pasien berkuliah lagi
 Harga diri : keluarga pasien mengatakan mereka percaya bahwa pasien akan sembuh
dan segera melakukan aktivitas sehari-hari
 Peran : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kegiatan
sebagaimana mestinya
 Identitas : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien seorang mahasiswa, anak dan
kakak bagi adik-adiknya

 Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakn bahwa sebelum sakit pasien tidur 8 jam dengan tidak adanya
gangguan tidur. Biasanya pasien tidur dari jam 22.00-05.00 dengan perasaan tenang
setelah bangun pagi
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakna bahwa saat sakit pasien dalam keadaan tidak sadar karena
pengaruh obat

 Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga maupun masyarakat disekitar
 Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami
masalah pada organ reproduksinya. Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara. Pasien berjenis kelamin laki-laki
 Saat sakit :
 Keluarga Pasien mengatakna bahwa pasien dipasang alat bantu untuk kencing
karena pasien dalam keadaan tidak sadar

 Pola Toleransi Stress-Koping

Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien sering curhat kepada ibunya atau
ayahnya saat mengalami masalah

 Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu dan keluarga pasien mendoakan pasien agar cepat sembuh

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Penurunan Kesadaran
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 1 Psikomotor: 2 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 92x/menit, Suhu = 36,5oC , TD =120/80 mmHg, RR =
14x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala
I : Bentuk kepala tidak simetris,rambut berwarna hitam
P : adanya nyeri tekan
 Mata
 I: mata tertutup
P: adanya nyeri tekan
 Telinga
I: Bentuknya simetris , adanya lesi
P: Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
I: hidung simetris , persebaran silia merata
P: adanya nyeri tekan
 Mulut
I: mukosa bibir kering ,terdapat lesi
P: adanya nyeri tekan
 Leher
I: bentuk simetris , tidak adalesi
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Dada :
 Paru
 Inspeksi: Terdapat retaksi dinding dada
 Palpasi: Pengembangan paru kiri dan kanan sama
 Perkusi: Normal (sonor)
 Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler

 Jantung
 Inspeksi: Bentuk kedua dada simetris, terpasangnya CVC di subclavia
dextra connect to ringer fudin drip 20cc/jam
 Palpasi: Ictus kordis teraba 2cm dari mid clavicula sinistra
 Perkusi: Dallnes
 Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
- Payudara
 Inspeksi: Payudara simetris kanan dan kiri, warna aroela pink kecoklatan
 Palpasi: Tidak ada benjolan
- Ketiak
 Inspeksi: ketiak bersih dan terdapat bulu halus
 Palpasi: Tidak ada benjolan

a. abdomen :
 Inspeksi: Perut datar tidak ada asites, tidak adanya lesi, tidak ada edema
 Auskultasi: terdengan suara bising usus 15x/menit
 Perkusi: terdengar suara timpani
 Palpasi: tidak adanya benjolan

b. Genetalia :
Pasien terpasang kateter dengan produksi urine ±1000cc/hari

c. Integumen :
  Inspeksi: kulit berwarna sawo matang, persebaran rambut merata
 Palpasi: tidak adanya benjolan, CRT < 3 detik
d. Ekstremitas :
 Atas
 Inspeksi: kedua tangan simetris, persebaran rambut merata, terpasang infus
RL 20 tpm pada tangan kanan
 Palpasi: turgor kulit elastis, tidak adanya benjolan, kekuatan otot belum
dapat dikaji
 Bawah
 Inspeksi: kedua kaki simetris, pasien terpasang gips sepanjang tibia dextra
dengan bone window di tibia medial anterior, terlihat terpasang ttraksi
skeletal dengan bebas 10 kg
 Palpasi: tidak adanya benjolan

e. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Bekum dapat dikaji
 Pengkajian saraf kranial :
Pasien dapat merespon saat kita berbicara dengan menggerakkan jarinya
 Pemeriksaan refleks :
Belum dapat dikaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Na: 125
K: 3,3
Cl: 96
Lactate: 0
Kesadaran pasien tidak dapat dikaji karena pasien dalam pengaruh obat (propofol
50mg/jam, midazolan 3mg/jam), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya direct dan
indirect +/+, refleks fisiologis +2/+2, tidak ada battle sign dan fraktur cervical
2. Pemeriksaan radiologi
Hasil CT Scan:

Kesan SAH di fissure sylvii kanan dengan densitas dan luas yang relatif stqa, edema
hemisfer cerebri kanan terutama di lobus frontotemporal kanan, kesan sedikit bertambah,
tidak ada riwayat DM

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

GDS : 132 mg/dl

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
 (Sesuai dengan patofisiologi)

DS: - Trauma kelapa Resiko Perkusi Serebral

Tidak Efektif
DO: Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan
pengaruh obat Ekstra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot

dan vaskuler

Gangguan suplai darah

Iskemia

Hipoksia

Resiko perkusi serebral tidak efektif

DS:- Intra kranial Gangguan Pertukarn Gas

DO: Pasien tampak mengalami

penurunan pO2: 46,8,
mengalami peningkatan Pco2: Jaringan otak rusak (kontusio laserasi)
46,1, terpasang ETT no7,5
connect ventilator dengan
settingan: SIMV( presure Oedema Serebral
control) with presure support RR
10, PEEP 5, FIO2 40%, PC
above PEEP 9. Dan mengalami
Kejang
penurunan kesadaran

TTV:
Perubahan pola nafas
TD: 120-140/80-90 mmHg

RR: 14x/menit
Gangguan pertukaran gas
S: 36,5 ℃

N: 92x/menit

Terdapat secret dengan produksi

berwarna kuning, kental dan
 banyak

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N

1 10 Oktober Resiko Perkusi Serebral Tidak Efektif b.d cedera kepada d.d
2020 penurunan kesadaran

10 Oktober Gangguan Pertukaran Gas b.b ketidakseimbangan ventilasi-

2 2020 perfusi d.d peningkatan Pco2 dan menurunya pO2

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
 Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil

Mingg 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

u, 11 keperawatan selama 3x24 keadaan umum pasien
oktober jam diharapkan kesadaran 2. Atur ventilator agar PaCO2 2. untuk
2020 pasien dapat membaik optimal mengoptimalkan
dengan kriteria hasil: 3. Batasi gerakan pada leher, PaCO2
kepala dan punggung 3. untuk mencegah
1. Tingkat kesadaran
4. Lakukan kolaborasi terjadinya gerakan
membaik
pemberian analgetik yang berlebihan
2. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan 4. melakukan kolaborasi

kemampuan dengan pemberian

3. Tidak ada gerakan- analgetik

gerakan involunter

Mingg 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

u, 11 keperawatan selama 3x24 2. Bersihkan sekret pada keadaan umum pasien
Oktobe jam diharapkan gangguan mulut hidung dan trakea 2. Untuk memastikan
r 2020 pertukaran gas dapat bila perlu jalan nafas px tidak
teratasi dengan kriteria terganggu
3. Ajarkan px dan keluarga
hasil:
cara menggunakan oksigen 3. Untuk mengajarkan

1. Pco2 dalam rentang di rumah terapi lanjutan pada

normal (35-45 mmHg) 4. Lakukan kolaborasi px dan keluarga
2. pO2 dalam rentang penentuan dosis oksigen. 4. Kolaborasi dengan
normal (80-100 dokter dalam
mmHg) penentuan dosisi
3. Tanda-tanda vital
oksigen
dalam rentang normal

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Ds : -
Do : TD: 120/80 mmHg
1. Memonitor tanda-tanda vital RR: 14x/menit

Minggu, N: 92x/menit
11Oktober S: 36,5 ℃
2020

09.00 2. Mengatur ventilator agar PaCO2 Ds : keluarga pasien

optimal mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran
09.15
Do : terdapat secret kuning
kental dan banyal PaCO2 :
46.1
1.

Ds : -
3. Membatasi gerakan pada leher,
Do : Pasien tampak belum
09.35 kepala dan punggung
menunjukkan untuk sadar

Ds : -
Do : pasien tampak sudah
10.15 4. Melakukan kolaborasi pemberian
diberikan obat analgetik dan
anagetik
tidak menunjukkan reaksi
kejang atau pun lainnya

Minggu, 11 2 1. Memonitor tanda-tanda DS:-

Oktober 2020 vital DO: TD: 120/80 mmHg
15.00 RR: 14x/menit
N: 92x/menit
S: 36,5℃
Pco2: 46,1 dan PO2: 46,8
2. Membersihkan sekret pada
15.20 DS: -
mulut hidung dan trakea
 DO: terdapat sekret berwarna
kuning kental dan juga
bila perlu
banyak,px mengalami
penurunan kesadaran

3. Mengajarkan pasien dan DS:-

15.30 keluarga cara menggunakan DO: Setelah memberikan

oksigen di rumah
penjelasan kepada keluarga
pasien untuk menggunakan
oksigen di rumah, keluarga
pasien tampak masih
kebingungan

4. Melakukan kolaborasi DS: -

16.00 penentuan dosis oksigen DO: Pasien menggunakan
ventilator dengan dosis 40%

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Senin, 12 1. 1. Memonitor tanda-tanda vital Ds : -

Oktober 2020 Do : TD: 120/80 mmHg
09.00 RR: 14x/menit
N: 80x/menit
S: 36 ℃
2. Mengatur ventilator agar PaCO2
09.15 optimal Ds : keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran
Do : terdapat secret kuning
kental, sedikit berkurang
PaCO2 : 45,6
 Ds : -
09.35 Do : pasien tampak sudah
3. Melakukan kolaborasi pemberian diberikan obat analgetik dan
anagetik tidak menunjukkan reaksi
kejang atau pun lainnya

Senin, 12 2 1. Memonitor tanda-tanda DS:-

Oktober 2020 vital DO: TD: 120/80 mmHg
15.00 RR: 18x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5℃
pCO2: 45,6 dan pO2: 75
15.20

2. Membersihkan sekret pada DS: -

mulut hidung dan trakea DO: terdapat sekret berwarna
bila perlu kuning kental, sedikit
berkurang dan pasien
mengalami penurunan
15.30 kesadaran

DS:-
DO: Setelah memberikan
3. Mengajarkan pasien dan
penjelasan kepada keluarga
keluarga cara menggunakan
pasien untuk menggunakan
oksigen di rumah
oksigen di rumah, keluarga
pasien tampak sudah sedikit
mengerti

4. Melakukan kolaborasi
 DS: -
16.00 penentuan dosis oksigen DO: Pasien menggunakan
ventilator dengan dosis 40%

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Ds : -
Do : TD: 120/80 mmHg
RR: 14x/menit
Selasa, 13 1. Memonitor tanda-tanda vital
Oktober 2020 N: 80x/menit
S: 36 ℃
09.00

Ds : keluarga pasien
2. Mengatur ventilator agar PaCO2
09.15 mengatakan pasien mengalami
optimal
penurunan kesadaran
Do : Pasien tampak merespon
pembicaraan kita dengan
1.
menggerakkan jarinya,
terdapat secret berwarna
kuning kental sudah sedikit
berkurang PaCO2 : 45

09.35 Ds : -
3. Melakukan kolaborasi pemberian Do : pasien tampak sudah
anagetik diberikan obat analgetik dan
tidak menunjukkan reaksi
kejang atau pun lainnya

Selasa, 13 2 1. Memonitor tanda-tanda DS:-

Oktober 2020 vital DO: TD: 120/80 mmHg
 RR: 18x/menit
N: 80x/menit
15.00 S: 36,5℃
Pco2: 45 dan Po2: 80

2. Membersihkan sekret pada DS: -

15.20
mulut hidung dan trakea DO: terdapat sekret berwarna
bila perlu kuning kental, sudah sedikit
berkurang

DS:-
DO: Setelah memberikan
15.30 3. Mengajarkan pasien dan penjelasan kepada keluarga
keluarga cara menggunakan pasien untuk menggunakan
oksigen di rumah oksigen di rumah, keluarga
pasien tampak sudah sedikit
mengerti dan paham
bagaimana caranya
menggunkan oksigen saat
dirumah

16.00
4. Melakukan kolaborasi
penentuan dosis oksigen
DS: -
DO: Pasien menggunakan
ventilator dengan dosis 40%
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Selasa, 13 1 S: Keluarga pasien mengatakan

Oktober 2020 pasien jika diajak berkomunikasi
pasien sudah dapat merespon dengan
menggerakkan jarinya dan masih
belum sadar

O: Secret berwarna kuning sudah

berkurang. Pco2: 45 dan Po2: 80
TD: 120/80 mmHg
RR: 14x/menit
N: 80x/menit
S: 36 ℃

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 13 2 S: Keluarga pasien mengatakan

Oktober 2020 pasien jika diajak berkomunikasi
pasien sudah dapat merespon dengan
menggerakkan jarinya dan masih
belum sadar

O: Terdapat secret berwarna kuning

sudah berkung. Tampak masih
terpasang ETT dengan settingan
SIMV. Pco2: 45 dan pO2: 80
TD: 120/80 mmHg
RR: 18x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5℃

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi