ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
GEDUNG AYODYA KELAS III LANTAI II
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 16 – 18 OKTOBER 2021

OLEH

SANG AYU MADE MELATI SUKMA

219012758

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
GEDUNG AYODYA KELAS III LANTAI II
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 16 – 18 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Identitas Klien
Nama ( Initial) : Ny. M
Umur : 55 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Biya Keramas
Tanggal Masuk : 13 November 2021
Tanggal Pengkajian : 16 November 2021
No. Register : 706009
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus + DF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial) : Ny.A
Umur : 33 Tahun
Hub. Dengan Klien : Keponakan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Br. Biya Keramas
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama
 Pasien dengan DM dengan luka pada kaki kanan
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 13
November 2021 pukul 07.54 WITA dengan keluhan lemas. Pasien
dianjurkan untuk dirawat inap dan pukul 10.32 wita pasien
dipindahkan ke ruang kelas III lantai 2. Keluhan pasien saat ini
lemas. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu. Hasil
pengkajian didapatkan bahwa pasien menghabiskan ½ porsi
makanannya. Konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, CRT> 2
detik, dan terdapat luka pada punggung kaki sebelah kanan. Luka di
kaki tampak bernanah dan bengkak disekitar luka dengan kulit
berwarna kehitaman. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil : TD:
110/80mmHg, Nadi: 79x/menit, Suhu: 36,4C, dan pernapasan
18x/menit, GDS: 119gr/dL.
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit saat mengalami lemas.
Pasien mengatakan tidak melakukan diet tetapi rajin minum obat
yang diberikan dokter setiap kontrol.

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan menderita diabetes mellitus sejak 2 tahun yang
lalu.
b. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat inap sekitar 2 tahun yang lalu
dengan keluhan lemas dan dengan diagnosa medis Diabetes Melitus.
c. Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan.
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat merokok, pasien juga
menyukai makanan manis seperti minum teh 2 gelas/hari.

3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

4. Diagnosa Medis dan therapi

a. Diagnosa medis
Diabetes Melitus + DF
b. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime 3x1 gr
Metronidasole 3x1 flash/hari
Curcuma 3x1
Antacid 3x1
Omeprazole 2x1 amp
Novorapid 3x4 unit
Ca glukonas 3x1 amp iv
Nebulizer ventolin @8jam
Insulin glukosa (dextrose 40% 4 flash + novorapid 20 iu masukkan
dalam dextrose 10% 100 cc, drip dalam 30menit)

5. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
‐ Pola persepsi
Pasien mengatakan kondisinya merupakan kondisi medis yang
diakibatkan oleh pola hidup yang tidak sehat karena
mengkonsumsi makanan yang manis-manis.
‐ Manajemen kesehatan
Pasien mengatakan apabila kondisinya kurang baik atau
mengalami masalah, pasien langsung memeriksakan kondisinya
 ke puskesmas atau Rumah Sakit. Hal tersebut juga dilakukan
apabila ada keluarga pasien yang mengalami masalah kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik
‐ Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan BB dalam kurun
waktu 3 bulan. Pasien tidak pernah menghitung kebutuhan
kalori makanannya, namun pasien selalu mengurangi jumlah
nasi yang dimakan. Jenis makanan yang dikonsumsi pasien
seperti nasi, dengan lauk (ikan, telur, daging) dan jenis sayuran.
Pasien juga menyukai makanan manis seperti minum teh 2
gelas/hari.
‐ Saat sakit
Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan sejak seminggu
yang lalu dan sejak 2 hari yang lalu pasien selalu muntah setiap
selesai makan, pasien menghabiskan ½ porsi makanannya.

c. Pola Eliminasi
BAK
‐ Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan pada BAK.
Sebelum sakit pasien mengatakan BAK sebanyak 3x/hari.
Jumlah volume urine pasien sebelum sakit sebanyak 600 cc
(pasien mengukur dengan perbandingan gelas aqua cup).
‐ Saat sakit
Selama sakit pasien BAK dengan urine berwarna kuning.
Jumlah produksi urine sebanyak 200 cc.
BAB
‐ Sebelum sakit
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan pola BAB
pasien 1 kali/hari.
 ‐ Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan BAB 2 kali/hari warna kuning
Saat ini pasien tidak menggunakan obat pencahar.

d. Pola aktivitas dan latihan

‐ Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu
orang lain dan alat, 4: Tergantung total.

‐ Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu
orang lain dan alat, 4: Tergantung total.

e. Pola koqnitif dan Persepsitual

‐ Kognitif
Pasien mengatakan tidak melakukan diet tetapi rajin minum obat
yang diberikan dokter setiap kontrol. Apabila kondisinya
memburuk pasien mengatakan akan pergi ke Puskesmas maupun
Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
‐ Persepsitual
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang berkaitan
dengan kemampuan panca indranya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
‐ Pola Konsep diri
Pasien mengatakan aktifitas hanya dilakukan diatas tempat tidur.
Pasien tidak melakukan diet tetapi rajin minum obat yang
diberikan dokter setiap kontrol.
‐ Citra Tubuh
Pasien mengatakan mengalami kesulitan berjalan karena
terdapat luka pada kaki kanannya. Luka di kaki kanannya
bernanah dan bengkak disekitar luka dengan kulit berwarna
kehitaman.
‐ Harga Diri
Harga diri pasien cukup tinggi karena prinsip pasien, jika ingin
dihormati maka harus menghormati orang lain.
‐ Peran
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
berhubungan dengan siapapun dan selalu menjalanklan
perannya sebagai manusia yang bersosialisasi.
‐ Identitas
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan
berusia 55 tahun dan tidak memiliki masalah identitas sebelum
dan saat kondisinya sakit.

g. Pola Tidur dan Istirahat

‐ Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan
istirahat. Pasien biasa tidur malam dari jam 21.00-05.00 (total 8
jam) dan kebiasaan tidur siang dari jam 12.00-13.30 (total 1.5
jam).
‐ Saat sakit
Pasien mengatakan tidur malam dari pukul 21.00-05.00 (total 8
jam) dan kebiasaan tidur siang daripukul 12.00-13.30 (total 1.5
 jam). Pasien terbangun pada malam hari karena sesak, namun
tidak memiliki riwayat gangguan tidur.

h. Pola Peran-Hubungan
‐ Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
berhubungan dengan siapapun dan selalu menjalanklan
perannya sebagai manusia yang bersosialisasi.
‐ Saat sakit
Saat sakit pasien tidak mampu melakukan perannya sebagai
manusia yang aktif bersosialisasi.

i. Pola Nilai-Kepercayaan
‐ Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien biasanya sembahyang di
rumah ketika akan bepergian/sebelum melakukan aktivitas.
‐ Saat sakit
Pasien hanya mampu berdoa di tempat tidur.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

‐ Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu
terbuka dengan anggota keluarganya dan diselesaikan secara
bersama-sama.
‐ Saat Sakit
Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien. Keluarga
pasien selalu bersama-sama dalam mengambil keputusan
kesehatan terkait dengan pengobatan dan pembiayaan di rumah
sakit. Pasien biasanya sering curhat kepada keluarganya saat
sedang mengalami masalah.
 k. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mangatakan belum menikah.

6. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

b. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36,4 0C
R : 18 x/menit
N : 79 x/menit

c. Antropometri
TB : 170 cm
BB : 70 kg
IMT : 24.2 kg/m2 (status gizi cukup)

d. Keadaan fisik
1) Sistem Pernafasan
‐ Inspeksi
Tidak ada pernapasan cuping hidung, pergerakan dinding
dada simetris
Tidak ada otot bantu pernafasan
‐ Palpasi
Tidak teraba adanya massa abnormal pada leher, tidak teraba
pembesaran tiroid, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
getah bening, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fremitus
taktil (+), RR: 18 kali/menit, irama napas regular, gerakan
dada simetris kanan-kiri.
‐ Perkusi
 Suara perkusi paru sonor.
‐ Auskultasi
Suara nafas vesikuler.

2) Sistem Kardiovaskuler
‐ Inspeksi
Apex cordis tidak tampak, JVP: 5-12 cmH2O.
‐ Palpasi
Kardiomegali (-), apex cordis tidak teraba, tidak terdapat
nyeri tekan pada dada.
‐ Perkusi
Suara perkusi jantung dullness.
‐ Auskultasi
Terdengar bunyi jantung I dan II (+), gallop (-), murmur (-),
irama regular.

3) Sistem Persyarafan
Neuro
‐ Kemampuan mengingat:
Panjang (dapat menceritakan kronologis penyakitnya
sebelumnya)
‐ Perhatian/fokus:
Pasien dapat mengulang pertanyaan yang diberikan
‐ Bahasa:
Pasien mampu menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan
yang diberikan
‐ Kognisi:
Pasien mampu melakukan perhitungan sederhana
(menghitung angka ganjil 1-10)
‐ Orientasi:
 Pasien mampu membedakan waktu, tempat, dan orang
(mampu menyebutkan namanya, mampu menyebutkan
perbedaan malam dan siang, mampu menyebutkan alamat
rumahnya)
‐ Saraf sensori:
Dapat merasakan sentuhan, nyeri tumpul, dan perbedaan suhu
(hangat dan dingin).
Sensori
Pengakajian pada 12 saraf cranial

- Nervus Olfaktorius/I: Tidak ditemukan polip atau

sumbatan pada kedua hidung klien. Untuk fungsi
penciuman tidak terganggu.
- Nervus Optikus/II: Pasien mengalami gangguan
penglihatan dimana pasien hanya dapat melihat dengan
jarak 2 meter. Visus mata 2/60.
- Nervus Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI:
mata tampak simetris, tidak ada strabismus dan nigtagmus,
Konjungtiva tampak anemis, Reflek pupil positif. Pupil
isokor, pergerakan bola mata dan otot-otot bola mata
normal.
- Nervus Trigeminus/V: fungsi motorik dan sensorik normal.
- Nervus Fasialis/VII: otot wajah normal dan fungsi sensorik
lidah normal.
- Nervus Vestibulo/VIII: Fungsi pendengaran klien baik
tidak ditemukannya kelainan pada sistem pendengaran.
- Nervus Glosofaringeal/IX: tidak gangguan pada indera
pengecap pasien.
- Nervus Vagus/X: tidak ada deviasi pada ovula, reflek
muntah positif.
- Nervus Assesorius/XI: Tidak gangguan pada
m.trapezius dan m. sternokledomastoideus
 - Nervus Hipoglosus/XII: tidak ada tremor pada lidah.

4) Sistem Perkemihan
‐ Inspeksi
Tidak ditemukan perubahan pola kemih dan distensi kandung
kencing. Urine berwarna kuning jernih. Tidak ada keluhan
sakit pinggang dan nyeri.

5) Sistem Edokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat
pembesaran tiroid, tremor (-), cushing syndrome (-)

6) Sistem Pencernaan
‐ Inspeksi
Tidak ada lesi. Tidak ditemukan stomatitis pada mulut pasien
tidak ada distensi abdomen
‐ Auskultasi
Bising usus 5-30x/menit
‐ Perkusi
Normal (timpani)
‐ Palpasi
Lunak pada seluruh abdomen, tidak terdapat nyeri tekan.
Kesimpulan: tidak terdapat pembesaran hati dan pembesaran
spleen.

7) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Muskuloskeletal
- Kekuatan Otot

Tangan kanan dan kiri: 4444-4444

Kaki kanan dan kiri: 4444-4444

Tonus otot lembek, normorfleks pada semua ekstremitas

 Integumen
‐ Inspeksi
Terdapat luka pada kaki kanan, luka di kaki tampak bernanah
dan bengkak di sekitar luka dengan kulit berwarna kehitaman
(nekrotik), Turgor kulit elastis, keadaan tekstur dan
kebersihan rambut baik. Tidak ditemukan kelainan kulit.

8) Sistem Hematopoetik
Tidak terkaji

9) Sistem Reproduksi

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

7. Pemeriksaan penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Parameter Hasil Satuan Nilai
normal
PLT 727 10^3/uL 150.000-
450.000
RDW-SD 38. fL 39-47
6
RDW-CV 13, % 11,5-
0 14,5
PDW 15,9 fL 8,3-
18,0
PCT 0.666 % 0,5
MPV 9.2 fL 7,0-11,0
HGB 10. g/dL 12-13
2
HCT 30, % 38-54
4
WBC 35.66 10^3/uL 5.000-
10.000
RBC 3.72 10^6/uL 4,5-5,9
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak terdapat pemeriksaan radiologi.
c. Hasil Konsultasi
Pasien di diagnosa medis DM DF.
II. ANALISA DATA
Masalah Kolaboratif /
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Pasien mengeluh lemas Obesitas, usia, riwayat Ketidakstabilan Kadar
penyakit
dan mempunyai riwayat Glukosa Darah
↓
DM sejak 2 tahun yang lalu Resistensi insulin
↓
DO:
Diabetes Mellitus
Pasien tampak lemah, ↓
Defisiensi Insulin
mukosa bibir kering
↓
HbA1c: 8% Hiperglikemia
GDS: 268 gr/dL
GDP: 286 mg/dl
GD 2 PP: 320 mg/dl
DS: Pasien mengatakan Resistensi insulin Perfusi Perifer Tidak
↓
kakinya terasa seperti mati Efektif
Diabetes Mellitus tipe 2
rasa ↓
Defisiensi Insulin
DO:
↓
Pasien tampak lemah, CRT Hiperglikemia
↓
>2detik, penyembuhan luka
Vikositas darah meningkat
lambat, edema pada luka ↓
Aliran darah lambat
↓
Iskemik jaringan
DS: Pasien mengeluh Resistensi insulin Gangguan Integritas
↓
luka pada kaki kanan yang Kulit/Jaringan
Diabetes Mellitus tipe 2
tidak kunjung sembuh ↓
DO: Defisiensi Insulin
↓
Terdapat luka pada kaki Anabolisme protein
kanan. Luka di kaki menurun
tampak bernanah dan ↓
bengkak disekitar luka Kerusakan pada antibodi

dengan kulit berwarna ↓

Kekebalan tubuh menurun
kehitaman
↓
Neuropati sensori perifer
↓
 Nekrosis luka
DS: Pasien mengatakan Gangguan sistem endokrin Defisit pengetahuan
tidak tahu tentang ↓
Perubahan status kesehatan
manajemen DM yang
↓
benar. Kurang terpapar infomasi
DO: Pasien tampak
kebingungan dan tidak
dapat menjawab
manajemen DM yang
benar.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal dan Tanggal dan jam
No Diagnosa keperawatan
jam ditemukan teratasi
1. 16 November Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
2021 Pukul 16.00 berhubungan dengan Hiperglikemia
Wita ditandai dengan Pasien mengeluh lemas
dan mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun
yang lalu, Pasien tampak lemah, mukosa
bibir kering, HbA1c: 8% , GDS: 268 gr/dL
GDP: 286 mg/dl, GD 2 PP: 320 mg/dl.
2. 16 November Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan
2021 Pukul 16.00
dengan iskemik jaringan ditandai dengan
Wita
Pasien mengatakan kakinya terasa seperti
mati rasa, Pasien tampak lemah, CRT
>2detik, penyembuhan luka lambat,
edema pada luka.
3. 16 November Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
2021 Pukul 16.00
berhubungan dengan nekrosis luka
Wita
ditandai dengan Pasien mengeluh luka
pada kaki kanan yang tidak kunjung
sembuh, terdapat luka pada kaki kanan,
luka di kaki kanan tampak bdernanah
dan bengkak disekitar luka dengan kulit
berwarna kehitaman.
4. 16 November Defisit pengetahuan berhubungan
2021 Pukul 16.00
dengan kurang terpapar informasi
Wita
ditandai dengan pasien mengatakan
tidak tahu tentang manajemen DM yang
benar, pasien tampak kebingungan dan
tidak dapat menjawab manajemen DM
yang benar.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan
No Diagnosa Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia Observasi
Glukosa Darah keperawatan selama 3x24 jam Observasi ‐ Meminimalisir
diharapkan kadar glukosa darah 1. Identifikasi kemungkinan terjadinya
stabil dengan criteria hasil: penyebab hiperglikemia hiperglikemia
1. Koordinasi meningkat ‐ Sebagai pencegahan
dengan skala 5 (1-5) 2. Identifikasi situasi yang dini terkait
2. Mengantuk menurun dengan menyebabkan kebutuhan insulin peningkatan
skala 5 (1-5) meningkat (mis. penyakit kebutuhan insulin
3. Pusing menurun dengan skala kambuhan) ‐ Mengidentifikasi
5 (1-5) 3. Monitor kadar glukosa darah, tanda hiperglikemia
4. Lelah/lesu menurun dengan jika perlu ‐ Tanda awal
skala 5 (1-5) 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia pada
5. Kadar glukosa dalam darah hiperglikemia (mis. poliuria, diabetes antara lain
membaik dengan skala 5 (1- polidipsia, polifagia, kelemahan, peningkatan
5) malaise, pandangan kabur, sakit pengeluaran urin, rasa
kepala) haus, rasa lapar,
kelelahan, sakit
 kepala.
5. Monitor intake dan output cairan ‐ Menganalisa
keseimbangan cairan
dan derajat
kekurangan cairan
6. Monitor keton urin, kadar ‐ Mengidentifikasi
analisa gas darah, elektrolit, adanya tanda dan
tekanan darah ortostatik dan gejala ketoasidosis
frekuensi nadi diabetik (KAD)
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral ‐ Mempertahankan
cairan dalam tubuh
2. Fasilitasi ambulasi jika ada ‐ Mencegah terjadinya
hipotensi ortostatik cedera pada pasien
saat melakukan
ambulasi
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga ‐ Kadar glukosa darah
saat kadar glukosa darah lebih yang tinggi dapat
dari 250 mg/dl menyebabkan
konsumsi oksigen
 menjadi rendah saat
melakukan olahraga
yang dapat
meningkatkan resiko
jatuh dan resiko
cedera
2. Anjurkan monitor kadar glukosa ‐ Membantu dalam
darah secara mandiri melakukan tindakan
secara mandiri serta
deteksi dini
hiperglikemia
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet ‐ Diet dan olahraga
dan olahraga bermanfaat dalam
mengontrol gula darah
dan tekanan darah
4. Ajarkan pengelolaan diabetes ‐ Membantu dalam
(mis. penggunaan insulin, obat melakukan tindakan
oral, monitor asupan cairan, secara mandiri serta
panggantian karbohidrat, dan pencegahan dini
bantuan profesional kesehatan) hiperglikemia
 Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin, ‐ Pemberian insulin
jika perlu berfungsi dalam
mempertahankan
jumlah glukosa dalam
darah tetap normal
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, ‐ Cairan IV berperan
jika perlu dalam menjaga
keseimabagn cairan
dalam tubuh.
2 Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
keperawatan selama 3x24 jam Observasi Observasi
diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. ‐ Mengidentifikasi
kembali adekuat dengan criteria nadi perifer, edema, pengisian adanya sumbatan pada
hasil: kapiler, warna, suhu, ankle- sirkulasi perifer
1. Denyut perifer meningkat brachial index) ‐ Meminimalisir
dengan skala 5 (1-5) 2. Identifikasi faktor risiko tejadinya gangguan
2. Warna kulit pucat menurun gangguan sirkulasi (mis. sirkulasi yang dapat
dengan skala 5 (1-5) diabetes, perokok, orang tua, mengakibatkan masalah
3. Pengisian kapiler membaik hipertensi dan kadar kolesterol kesehatan
dengan skala 5 (1-5) tinggi ‐ Mengidentifikasi tanda
4. Akral membaik membaik 3. Monitor panas, kemerahan, dan gejala gangguan
dengan skala 5 (1-5) nyeri, bengkak pada ekstremitas sirkulasi perifer
5. Turgor kulit membaik Terapeutik Terapeutik
dengan skala 5 (1-5) 1. Hindari pemasangan infus atau ‐ Mencegah terjadinya
pengambilan darah di area edema
keterbatasan perfusi ‐ Menjaga sirkulasi
2. Hindari pengukuran tekanan perifer tetap adekuat
darah pada ekstremitas dengan ‐ Mengurangi edema dan
keterbatasan perfusi tekanan vena
3. Hindari penekanan dan ‐ Menghindari
pemasangan tourniquet pada area kontaminasi agen
yang cedera pecetus infeksi
4. Lakukan pencegahan infeksi ‐ Menjaga sirkulasi
perifer tetap adekuat
5. Lakukan perawatan kaki dan
kuku

Edukasi
Edukasi
‐ Aktivitas fisik
1. Anjurkan berolahraga rutin membantu
 3. Anjurkan menggunakan obat memperlancar sistem
penurun tekanan darah, peredaran darah
antikoagulan, penurun kolesterol, ‐ Meningkatkan dilatasi
jika perlu pembuluh darah
4. Anjurkan melakukan perawatan sehingga perfusi
kulit yang tepat (mis. jaringan dapat
melembabkan kulit kering pada diperbaiki
kaki) ‐ Menjaga sirkulasi tetap
5. Ajarkan program diet untuk adekuat
memperbaiki sirkulasi (mis. ‐ kolestrol tinggi dapat
rendah lemak jenuh, minyak ikan mempercepat terjadinya
omega 3) arterosklerosis

3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka

Kulit/Jaringan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan integritas kulit dan 1. Monitor karakteristik luka (mis: ‐ Mengidentifikasi
jaringan meingkat dengan drainase, warna, ukuran, bau kondisi luka dalam
criteria hasil: pemberian intervensi
1. Kerusakan jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi yang sesuai
meningkat dengan skala 5 (1- ‐ Identifikasi dini tanda-
 5) Terapeutik tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan kulit 1. lepaskan balutan dan plester
membaik dengan skala 5 (1- secara perlahan ‐ Mencegah munculnya
5) 2. Cukur rambut di sekitar daerah luka baru
luka, jika perlu ‐ Luka yang kotor rentan
3. Bersihkan dengan cairan NACL terserang infeksi kuman
atau pembersih non toksik, sesuai ‐ Membersihkan luka
kebutuhan dengan maksimal
4. Bersihkan jaringan nekrotik
‐ Membantu
membersihkan dasar
5. Berika salep yang sesuai di kulit
luka dan menjaga
/lesi, jika perlu
sirkulasi
‐ Kandungan substansi
6. Pasang balutan sesuai jenis luka pada obat membantu
penyembuhan luka
‐ Balutan yang tidak
7. Pertahankan teknik steril saat
sesuai dapat
perawatan luka
menghambat proses
penyembuhan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi
‐ Kontaminasi bakteri
setiap dua jam atau sesuai
yang terjadi pada luka
 kondisi pasien dapat menimbulkan
9. Berikan diet dengan kalori 30-35
infeksi
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
‐ Membantu mencegah
1,5 g/kgBB/hari
terjadinya dekubitus dan
10. Berikan suplemen vitamin dan
menjaga sirkulasi
mineral (mis vitamin A, vitamin
jaringan perifer
C, Zinc, Asam amino), sesuai
‐ Asupan kalori dan
indikasi
protein yang cukup
membantu proses
11. Berikan terapi TENS (Stimulasi
penyembuhan luka
syaraf transkutaneous), jika perlu
‐ Vitamin dan mineral
mmbantu proses
penyembuhan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
‐ Merangsang sistem saraf
melalui permukaan kulit
yang efektif untuk
2. Anjurkan mengonsumsi makan
menghilangkan nyeri
tinggi kalium dan protein
‐ Pengetahuan tentang
tanda dan gejala
membantu deteksi dini
 terjadinya infeksi
3. Ajarkan prosedur perawatan luka ‐ Asupan kalium dan
secara mandiri protein yang cukup
Kolaborasi membantu proses
1. Kolaborasi prosedur debridement penyembuhan luka
(mis: enzimatik biologis ‐ Orientasi dalam
mekanis, autolotik), jika perlu perawatan lanjutan
dirumah
2. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu ‐ Membantu
membersihkan luka dari
jaringan nekrotik dan
bakteri sehingga dasar
luka menjadi bersih
‐ Membanru mencegah
terjadinya infeksi
4 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
keperawatan selama 3x24jam Observasi
diharapkan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan ‐ Kesiapan
meningkat dengan criteria hasil: kemampuan menerima informasi memaksimalkan dalam
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor-faktor yang penerimaan informasi
 meningkat dengan skala 5 (1- dapat meningkatkan dan ‐ Motivasi perilaku hidup
5) menurunkan motivasi perilaku bersih dan sehat
2. Perilaku sesuai dengan hidup bersih dan sehat memiliki peran penting
pengetahuan meningkat dalam memaksimalkan
dengan skala 5 (1-5) Terapeutik manajemen kesehatan
3. Persepsi yang keliru terhadap 3. Sediakan materi dan media ‐ Media pendidikan
masalah menurun dengan pendidikan kesehatan kesehatan
skala 5 (1-5) mempermudah
penerimaan informasi
4. Berikan kesempatan kepada ‐ Proses tanya jawab
pasien dan keluarga untuk memabantu pasien dan
bertanya keluarga memahami
informasi yang
Edukasi diberikan
5. Jelaskan faktor resiko yang ‐ Pengetahuan tentang
dapat mempengaruhi kesehatan faktor resiko membantu
dalam deteksi dini
masalah kesehatan
6. Ajarkan perilaku hidup bersih ‐ Perilaku hidup bersih
dan sehat dan sehat dapat
meningkatkan kualitas
hidup
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal/Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf/Nama

Dx
1 Selasa, 16 November 2021 1  Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
16.30 WITA kemungkinan penyebab tidak mengontrol dietnya,
hiperglikemi makan semua makanan
yang disukainya
 Memonitor kadar glukosa
darah
DO :
Pasien tampak lemas
Kadar glukosa darah
117mg/dL

17.00 WITA  Menganjurkan kepatuhan DS : Pasien mengatakan

terhadap diet dan olahraga akan mengikuti diet yang
dianjurkan dan mengikuti
terapi yang diajarkan

DO :
Pasien tampak
mendengarkan dengan
seksama anjuran perawat

17.30 WITA  Memberikan asupan cairan DS : Pasien mengatakan

oral sudah minum air putih
sebanyak 5 gelas
-+1.100ml
DO : Pasien tampak minum
air 1 gelas -+220ml
Selasa, 16 November 2021 2  Memonitor TTV dan GDS DS : Pasien mengatakan
 16.30 WITA  Berkolaborasi dengan dokter badannya lemas
tentang pemberian infus
DO :
 Memonitor rangsangan kaki
Klien tampak lemas
 Berkolaborasi dengan dokter Kesadaran CM
tentang pemberian cairan CRT >2detik
infus, lantus 0-0-12 TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,7o
N : 80x/menit
RR : 19x/menit
GDS : 221 mg/dL
Selasa, 16 November 2021 3  Melakukan perawatan luka DS :
16.30 WITA -
 Memonitor karakteristik luka
DO :
 Memonitor tanda-tanda Pasien tampak lemas
infeksi Terdapat luka pada
punggung kaki pasien
sebelah kanan
Karakteristik luka bernanah
dan kemerahan

 Mengajarkan pasien dan
17.00 WITA
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
Selasa, 16 November 2021 4  Menjelaskan tentang
16.00 WITA penyakit Diabetes Melitus
dengan gejala dan
DS :
Pasien dan keluarga
mengatakan sudah paham
tentang tanda dan gejala
infeksi setelah diberikan
edukasi oleh perawat
DO :
Pasien dan keluarga tampak
sudah mengerti terhadap
penjelasan perawat tentang
tanda dan gejala infeksi
DS :
Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
memahami apa yang
 penyebabnya
 Menjelaskan tentang tujuan
perawatan luka pada
Diabetes Melitus
2 Rabu, 17 November 2021 1  Mengidentifikasi
16.00 WITA kemungkinan penyebab
hiperglikemi
 Memonitor kadar glukosa
darah
dijelaskan oleh perawat
DO :
Pasien dan keluarga tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
yang disampaikan oleh
perawat
DS : Pasien mengatakan
tidak mengontrol dietnya,
makan semua makanan
yang disukainya
DO :
Pasien tampak lemas
Kadar glukosa darah
117mg/dL

DS : Pasien mengatakan
16.30 WITA  Memberikan asupan cairan sudah minum air putih
oral sebanyak 4 gelas
DO : Pasien tampak minum
air 1 gelas -+220ml

Rabu, 17 November 2021 2  Memonitor TTV dan GDS DS : Pasien mengatakan

16.00 WITA badannya lemas
 Berkolaborasi dengan dokter
tentang pemberian infus
DO :
Klien tampak lemas
Kesadaran CM
CRT >2detik
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36,4o
 N : 78x/menit
RR : 18x/menit
GDS : 117mg/dL
Rabu, 17 November 2021 3  Melakukan perawatan luka DS :
16.00 WITA -
 Memonitor karakteristik luka
DO :
 Memonitor tanda-tanda Pasien tampak lemas
infeksi Terdapat luka pada kaki
kanan pasien
Karakteristik luka bernanah
dan kemerahan

Rabu, 17 November 2021 4  Menjelaskan tentang DS :

16.00 WITA penyakit Diabetes Melitus
dengan gejala dan
penyebabnya
 Menjelaskan tentang tujuan
perawatan luka pada
Diabetes Melitus
3 Kamis, 18 November 2021 1  Mengidentifikasi
20.00 WITA kemungkinan penyebab
hiperglikemi
 Memonitor kadar glukosa
darah
Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
memahami apa yang
dijelaskan oleh perawat
DO :
Pasien dan keluarga tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
yang disampaikan oleh
perawat
DS : Pasien mengatakan
tidak mengontrol dietnya,
makan semua makanan
yang disukainya
DO :
Pasien tampak lemas
Kadar glukosa darah
117mg/dL
 DS : Pasien mengatakan
20.30 WITA sudah minum air putih
 Memberikan asupan cairan
oral sebanyak 5 gelas
-+1.100ml
DO : Pasien tampak minum
air 1 gelas -+220ml
Kamis, 18 November 2021 2  Memonitor TTV dan GDS DS : Pasien mengatakan
20.00 WITA badannya lemas
 Berkolaborasi dengan dokter
tentang pemberian infus
DO :
Klien tampak lemas
Kesadaran CM
CRT >2detik
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36o
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
GDS : 214 mg/dL
Kamis, 18 November 2021 3  Melakukan perawatan luka DS :
120.00WITA -
 Memonitor karakteristik luka
DO :
 Memonitor tanda-tanda Pasien tampak lemas
infeksi Terdapat luka pada kaki
kanan
Karakteristik luka bernanah
dan kemerahan

Kamis, 18 November 2021 4  Menjelaskan tentang DS :

20.00 WITA penyakit Diabetes Melitus
dengan gejala dan
penyebabnya
 Menjelaskan tentang tujuan
Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
memahami apa yang
dijelaskan oleh perawat
perawatan luka pada DO :
Diabetes Melitus Pasien dan keluarga tampak
memperhatikan dan
mendengarkan penjelasan
yang disampaikan oleh
perawat
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
 Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Nama dan
TTD

Kamis, 18 November 2021 1 S : Pasien mengatakan tidak mengontrol dietnya, makan semua makanan
20.00 WITA yang disukainya
O:
Pasien tampak lemas
Kadar glukosa darah 117mg/dL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 18 November2021 2 S : Pasien mengatakan badannya masih lemas
20.00 WITA O:
Klien tampak lemas
Kesadaran CM
CRT >2detik
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36o
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
GDS : 214 mg/dL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 18 November 2021 3 S:-
20.00 WITA O:
Pasien tampak lemas
Terdapat luka pada kaki pasien sebelah kanan
Karakteristik luka bernanah dan kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 18 November 2021 4 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami apa yang dijelaskan
20.00 WITA oleh perawat
O : Pasien dan keluarga tampak memperhatikan dan mendengarkan
penjelasan yang disampaikan oleh perawat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien