ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DI RUANG BELIBIS RS. WANGAYA
TANGGAL 14 JULI 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 50 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Letda Made Putra Gg. IIIC No. 5 Denpasar
Tanggal Masuk : 13 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2020
No. Register : 1771044
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 47 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Letda Made Putra Gg. IIIC No. 5 Denpasar

2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Saat MRS: Pasien mengatakan lemah dan nyeri dibagian perut bagian kanan bawah
- Saat ini: Pasien mengatakan sering buang air kecil pada malam hari, sering haus dan
banyak minum dan makan. Pasien juga mengatakan sering merasa kesemutan di kaki

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

 Pada tanggal 13 Juli 2020 pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah dan pusing.
Saat ini pasien mengatakan sering buang air kecil pada malam hari, sering haus dan banyak
minum dan makan. Pasien juga mengatakan sering merasa kesemutan di kaki

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan akan berobat saat ada keluhan saja, begit keluhan dirasa berkurang, obat
langsung dihentikan. Pasien juga mengatakan sulit untuk melaksanakan diet DM dirumah
dan masih suka makan sesuka hati

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan telah menderita DM sejak 3 tahun yang lalu

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama 2 tahun yang lalu

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi dengan makanan, minuman ataupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan merokok, minum kopi ataupun alkohol

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa neneknya juga menderita penyakit yang sama dengan pasien

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis: Diabetes Melitus
No. Nama obat Dosis Rute Indikasi
1 Metformin 500 mg Oral Mengurangi jumlah glukosa pada
hati
2 Sulfonilurea 10 mg Oral Meningkatkan produksi insulin di
pankreas
3 Sitagliptin 100 mg Oral Menghambat penyerapan kembali
pada ginjal meningkat hormon
insulin
4 Tiazolindindion 30 mg Oral Meningkatkan sensitivats sel tubuh
dalam menggunakan insulin
5 Acarbose 50 mg oral Menghambat penyerapan glukosa
dari saluran pencernaan

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan akan berobat saat ada keluhan saja, begitu keluhan dirasa berkurang,
obat langsung dihentikan. Pasien mengatakan sulit untuk melaksanakan diet DM dirumah
dan masih suka makan sesuka hati dan saat ada keluhan barulah pasien berobat dan
melakukan pengecekan gula darah
 b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan normal 3x sehari tetapi pasien tidak menyukai sayuran dan
buah-buahan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan normal 3x sehari dengan menu yang disediakan oleh rumah
sakit

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidak memilki gangguan pada pola BAB-nya,
pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan, konsistensinya lembek, tidak
adanya lender ataupun darah. Pasien juga menngatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat
BAB atau saat mengedan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa saat sakit tidak bisa BAB sama sekali, bahkan untuk buang
angin saja tidak bisa
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK pasien normal, BAK dibawah 10 kali dalam
sehari, urine berwarna kuning pucat
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa saat sakit BAK pasien bisa lebih dari 10 kali dalam sehari
terutama pada malam hari, warna urine bening dan beraroma manis

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total
 2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti biasa.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak suka dan tidak pernah berolahraga
 Saat sakit
Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri
apalagi berolahraga karena lemas

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan bahwa pasien sama sekali tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda
gejala ataupun pencegahannya. Pasien dapat menggunakan seluruh panca indra dengan baik
bahkan sampai saat sakit

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan bahwa pasien baik sebelum ataupun saat sakit bukan pribadi yang
terlalu memperhatikan penampilannya, menggunakan apapun yang dirasa nyaman dipakai

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien sebelum sakit tidurnya baik walaupun setelah pulang
kerja

 Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa saat sakit tidur pasien tidak terlalu baik karena saat dimalam
hari pasien terus terbangun ingin BAK

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki masalah pada peranan
hubungannya, baik dengan keluarga maupun dilingkungan sekitarnya

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki 2 orang anak
 Saat sakit :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa pasien dapat mengontrol emosinya dengan baik, dan saat stress
melanda pasien akan berekreasi ketempat yang menenangkan hati bersama keluarga
ataupun teman-teman dan kadang-kadang hanya ditemani istri atau sendiri

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa sembahyang sebelum berangkat kerja
dan pada malam hari. Tetapi dikarenakan sedang sakit, pasien mengatakan bahwa pasien
cukup sembahyang diatas tempat tidur saja

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sakit perut bagian kanan bawah dan lemah
b. Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Mata: 4 Motorik: 6 Verbal : 5
c. Tanda-tanda Vital : Nadi = 84x/mnt , Suhu =36,8ᵒC , TD = 140/90 mmHg , RR =
22x/mnt
d. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala: - inspeksi: bentuk kepala normal dan simetris, tidak adanya lesi, tidak
adanya edema, dan tidak adanya kelainan
-Palpasi: tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya benjolan
 Leher: - inspeksi: leher tampat simetris, tidak adanya bendungan vena jugularis,
tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidka adanya hiperpigmentasi
- Palpasi: tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya benjolan

b. Dada :
 Paru
- Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan dada simetris, tidak adanya kelainan
bentuk iga
- Palpasi: tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya devisiasi trakea
- Perkusi: perkusi dada sonor, tidak adanya nyeri saat perkusi
- Auskultasi: bunyi auskultasi paru vesikuler normal, tidak adanya suara
tambahan, tidak adanya takipnea

 Jantung
- Inspeksi: bentuk simetris, tidak tampak tampak pembesaran organ
- Palpasi: tidak adanya disposisi organ, tidak adanya nyeri tekan
- Perkusi: tidak adanya dispnea kardiak, berbunyi pekak/datar
- Auskultasi: suara jantung normal lub-dup, tidak adanya suara tambahan, tidak
adanya takikardi
 c. Payudara dan ketiak :
Bentuk simetris, puting menonjol, tida adanya benjolan, tidak adanya nyeri tekan,
tidak adanya pembesaran kelenjar limfe, tidak adanya lesi, tidak adanya edema

d. abdomen :
- inspeksi: dinding abdomen simetris, tidak adanya benjolan, tidak adanya sikatri
atau vena yang melebar, tidak adanya lesi, tidak adanya pembesaran organ
- auskultasi: bising usus aktif di 4 kuadran dengan frekuensi 12x/menit
- perkusi: adanya bunyi timpani dan nyeri tekan diperut bagian kanan bawah
- palpasi: adanya nyeri tekan diperut bagian kanan bawah dan nyeri saat
membungkuk atau setiap bergerak

e. Genetalia :
Jenis kelamin laki-laki, kelainan tidak terkaji

f. Integumen :
Turgor kulit elastis, berkeringat, tidak adanya lesi, tidak adanya nyeri tekan, tidak
adanya deformitas, tidak adanya benjolan

g. Ekstremitas :
 Atas
Bentuk keduanya simetris, tidak adanya lesi, tida adanya nyeri tekn, tida adanya
deformitas, tidak adanya dislokasi, tidak adanya benjolan, tidak ada kelainan
vertebrata, CRT < 2 detik, tidak adanya jari tabuh
 Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tida adanya lesi, tidak adanya benjolan, tidak adanya
kelalinan bentuk kaki, tidak adanya patah tulang, tidak adanya dislokai, tidak
adanya nyeri tekan, tidak adanya jari tabuh

h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

 Pemeriksaan refleks :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
2. Pemeriksaan radiologi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

GDS ≥ 200 mg/dl
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: pasien mengeluh lemas,

susah buang air besar, dan nyeri
dibagian perut kanan bawah

DO: pasien tampak meringis

menahan nyeri dan terlihat
memegang perut bagian kanan
bawah. Hasil TTV:

TD: 140/90 mmHg

Nadi: 84x/mnt

RR: 22x/mnt

Suhu: 36,8ᵒC
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam