ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR
DI RUANG RAWAT INAP BIASA WING UTARA LANTAI III
RSUD PAYANGAN
TANGGAL 16 NOVEMBER 2022

OLEH

KELOMPOK 7

GUSTI AYU MADE LISKA WARDANI (229012919)

IDA AYU NYOMAN LITA SAWITRI (229019879)

NI MADE KIKKY PERMATASARI (229012909)

NI KADEK AYU MIRNAYANTI (229012882)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR
DI RUANG RAWAT INAP BIASA WING UTARA LANTAI III
RSUD PAYANGAN
TANGGAL 16 NOVEMBER 2022

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 18 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Kebek, Ds. Puhu, Kec. Payangan
Tanggal Masuk : 14 November 2022
Tanggal Pengkajian
: 16 November 2022
No. Register : 16xxxxx
Diagnosa Medis : CKR

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 50 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Kebek, Ds. Puhu, Kec. Payangan
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada luka wajah dan
bibir
Saat Ini : Pasien mengalami keluhan nyeri setelah terjatuh dari sepeda motor 30
menit saat masuk rumah sakit. Skala nyeri yang dirasakan 5

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pada siang hari sekitar jam 14. 50 wita Tn. S akan pergi untuk mengerjakan tugas
kuliah. Pada saat mengendarai sepeda motor dijalan Tn. S mengalami
ketidakseimbangan sehingga membuat Tn. S jatuh ke aspal dan terjadi benturan
sangat keras. Pada saat jatuh posisi tubuh Tn. S menghadap ke aspal terutama
wajahnya sehingga membuat wajahnya mengalami luka. Tn. S ditolong oleh warga
sekitar dan langsung dilarikan ke rumah sakit RSUD Payangan dan dilakukan
pemeriksaan di UGD, lalu dirujuk untuk rawat inap di wing utara lantai III. Hasil
pengkajian TD ; 100/60 mmHg , HR : 87 x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 : 97
x/menit, S : 36oC

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga Pasien mengatakan pasien langsung dibawa ke RS oleh warga disekitar
tempat kecelakaan untuk mendapatkan penanganan

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit lain.

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

3. Alergi
Pasien belum bisa dikaji namun, keluarga Pasien mengatakan ia tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat , makanan maupun cuaca

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, meminum kopi ataupun
alkohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keluarga.
 Genogram

4. Diagnosa Medis dan therapy

CKR

N NAMA OBAT DOSIS ATURAN RUTE INDIKASI

O PEMBERIAN

1 IVFD RL 20 tpm Selalu IV Sebagai pengganti cairan

terpasang yang hilang atau
mengatasi dehidrasi

2 Paracetamol 1 gr 3 x sehari IV Sebagai penurun demam,

 mengurangi nyeri ringan
hingga sedang

3 Citicolin Stop 500 mg 3 x sehari IV Untuk mengatasi

gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan
oleh penuuan, stroke atau
cedera kepala

4 Omeprazol 50 mg 2 x sehari IV Uuntuk mengatasi asam

lambung

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan persepsi sehat menurutnya adalah dimana dia dapat beraktivitas
tanpa adanya halangan atau kendala, sedangkan persepsi sakit menurut pasien yaitu
suatu keadaan dimana kondisi tubuh seseorang menurun sehingga menyebabkan
terganggunya aktivitas.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit makan sebanyak 3 x sehari dengan nafsu makan
yang baik, dengan nasi, lauk pauk dan sayur dan juga minum air putih sebanyak 8
gelas perhari. Waktu makan pagi pukul 08.00 wita, siang pukul 13.30 wita, dan
malam pukul 19.00 wita.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan menjadi menurun sebanyak 1-2 kali
sehari hanya habis 1/2 porsi piring makanan, makan bubur, sayuran dan juga
minum air putih sebanyak 5 gelas perhari.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 normal 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas feses dan tidak ada darah.
  Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB normal 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna
coklat kekuningan, bau khas feses dan tidak ada darah.

2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK normal 3 sampai 5 kali sehari, dengan jumlah urine
kurang lebih 2000 cc perhari dengan warna kuning jernih, berbau khas urine, dan
mampu mengontrol BAK.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK normal 3 sampai 5 kali sehari, dengan jumlah urine
kurang lebih 1500 cc perhari dengan warna kunig pekat, agak keruh, berbau khas
urine dan mampu mengontrol BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4

Makandanminum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
tergantung total.

1) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari
dengan baik dan mandiri.
 Saat sakit
 Pasien mengatakan nyeri, lemas dan pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya
seperti biasa (terbatas) dan memerlukan bantuan orang lain maupun keluarga.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien berbicara dengan baik, mampu mengidentifikasi nama, dapat mendengar
(tidak tuli), penciuman normal mampu mencium bau wangi, perabaan dan
penglihatan tidak bermasalah, mampu mengidentifikasi kebutuhan seperti haus dan
lapar.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Citra tubuh : pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak membuat
pasien mengalami masalah, baik dalam keadaannya atau bentuk dan
ukuran tubuhnya.
Ideal diri : pasien mengatakan dia ingin segera sembuh agar bisa beraktifitas
Seperti biasanya.
Harga diri : pasien mengatakan dia percaya bahwa dirinya akan sembuh dan
segera
melakukan aktifitas sehari-hari.
Peran : pasien mengatakan dia tidak dapat melakukan kegiata sebagaimana
mestinya.
Identitas : pasien mengatakan bahwa dia seorang anak dan cucu

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.30 Wita dan bangun pukul 06.00 wita,
pasien jarang tidur siang, tidak memiliki gangguan tidur, dan saat bangun tidur
pasien merasa segar.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan jam tidurnya tidak menentu, dan sering terbangun karena
mengalami nyeri pada kepalanya sehingga pada saat bangun tidur pasien merasa
nyeri dan lemas.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan perannya dikeluarga sebagai seorang anak dan cucu serta
memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya maupun masyarakat sekitar.

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada
organ reproduksinya.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada organ
reproduksinya.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika mengalami stress pasien mengalihkan dengan cara pergi
keluar bersama teman-temannya, ataupun melakukan hobi yang disukai seperti
bersepeda ataupun bermain basket

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan dia beragama hindu dan melakukan persembahyangan setiap
hari di merajan rumahnya, pada saat odalan atau hari raya keagamaan.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 4 Psikomotor : 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 85 kali/menit , Suhu = 36oC , TD = 120/80 mmHg,
RR = 20 kali/menit

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
1. Kepala
 Inspeksi :
 Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak adanya hidrochepalus dan
mikrochephalus, warna rambut hitam merata, tidak ada alopecia, tampak
adanya ketombe maupun rambut rontok pada area tempat tidur ataupun
bahu pasien.

 Palpasi :
Distribusi rambut merata, tidak ada benjolam, tidak ada nyeri tekan, tidak
adanya lesi pada area kepala serta adanya rambut rontok.

2. Mata
 Inspeksi :
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata
simetris, tidak adanya strabismus dan nystagmus pada mata, sklera
akniterik, reflek pupil baik, distribusi rambut mata atas dan bawah merata.

 Palpasi :
Konjungtiva ananemis, ada nyeri tekan, otot bola mata berfungsi baik.

3. Hidung
 Inspeksi :
Septum nasal simetris, bentuk hidung normal, tidak ada secret, tidak ada
lendir ataupun darah yang keluar dari sputum nasal, tidak ada nafas
cuping hidung.

 Palpasi :
Tidak teraba adanya polip, ataupun nyeri tekan pada area daun telinga.

4. Telinga
 Inspeksi :
Bentuk telinga simetris, tidak tampaknya adanya lesi pada area daun
telinga, tidak adanya serumen, cairan ataupun darah dari lubang telinga.

 Palpasi :
Tidak adanya nyeri tekan pada area daun telinga.

5. Mulut
 Inspeksi :
Bentuk bibir normal, mukosa bibir kering, tidak ada kemerahan pada area
tonsil, tidak ada stimatitis, gigi dalam keadaan bersih dan lengkap,
kebersihan mulut terjaga.
  Palpasi :
Ada nyeri, pembengkakan dan stomatitis.

6. Leher
 Inspeksi :
Bentuk leher normal, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak adanya
pembesaran kelenjar tiroid.

 Palpasi :
Nadi carotis teraba kuat dan ireguler, tidak adanya pembesaran kelenjar
tiroid, ataupun pembesaran vena jugularis, tidak adanya nyeri tekan.

b. Dada :
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, bentuk payudara
simetris.

 Palpasi :
Tidak teraba adanya nodul ataupun pembesaran kelenjar limfa, sternum
utuh, tidak adanya celah pada sternum, tidak ada kelainan pada costa,
costa lengkap tidak ada celah, tidak ada nyeri tekan.

 Paru
 Inspeksi :
Tidak tampak adanya pembesaran paru-paru, tidak adanya penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada peningkatan diameter thoraks.

 Palpasi :
Tidak teraba adanya pembesaran paru-paru, lapang paru teraba pada ICS
II-VIII, tidak ada nyeri tekan, tidak ada takipnea.

 Perkusi :
Terdengar suara sonor lapang dada.

 Auskultasi :
Terdengar vesikuler pada ICS II, IV, VI kuar iriegular.

 Jantung
 Inspeksi :
Tidak tampak adanya hematomegali.

 Palpasi :
 Tidak teraba adanya hematomegali, letak jantung ICS II lateral dextra,
palpasi ictus kordis teraba pada line midclavicula ICS V sinistra dengan
luas 3cm teraba kuat dan irregular.

 Perkusi :
Terdengar dullnes pada ICS II lateral-line midclavicula ICS V.

 Auskultasi :
S1 terdengar kuat dan irregular dan S2 terdengar kuat, tidak ada suara
tambahan.

c. Payudara dan ketiak :

 Inspeksi :
Bentuk payudara kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem,
warna kulit sawo matang, terdapat rambut halus pada ketiak.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

d. abdomen :
 Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada odem, warna kulit sawo matang, terdapat rambut
halus.

 Palpasi :
Suara bising usus 30x/menit.

 Perkusi :
Suara timpani diseluruh lapang perut.

 Auskultasi :
Tidak ada nyeri tekan

e. Genetalia :

Tidak terkaji

f. Integumen :
 Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, dan turgor kulit elastis.
  Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

g. Ekstremitas :

Keterangan :
4 4 0 = Tidak mampu bergerak
1 = Jika otot ditekan masih ada
4 4 kontraksi
2 = Dapat menggerakkan otot
dengan tahanan
3 = Kekuatan otot sangat lemah
4 = Kekuatan otot lemah tetapi
anggota tubuh dapat digerakkan
5 = Tidak ada kelumpuhan ataupun
kelemahan

 Atas
 Inspeksi :
Kedua tangan simetris, terpasang infus RL 20 tpm ditangan sebelah kiri,
akral teraba hangat.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik.

 Bawah
 Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, dan turgor kulit elastis.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik.

h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Tidak terkaji

 Pengkajian saraf kranial :

 Tidak terkaji

 Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji

a. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Pada tanggal 16 Oktober 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

RBC 5.80 106/uL 4.20-6.00

HGB 17.6 g/dL 13.0-17.0

HCT 52.2 % 39.0-52.0

MCV 90.0 um3 76.0-100.0

MCH 30.3 pg 26.0 – 34.0

MCHC 33.7 g/dl 32.0 – 35.0

DW-CV 11.3 % 11.0 – 16.0

DW-SD 41.2 um3 37.0 – 49.0

PLT 314 103/uL 150 – 450

 PCT 0.27 % 0.15 – 0.40

MPV 8.5 um3 8.0 – 11.0

PDW 13.0 um3 11.0 – 22.0

P-LCC 80 103/uL 44 – 140

P-LCR 25.4 % 18. 0 – 50.0

WBC 17.94 H 103/uL 3.50 – 50.0

2. Pemeriksaan radiologi
CT Scan

3. Hasil konsultasi
-

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Hasil pemeriksaan Rapid Antigen SARCov 2 pada tanggak 12 Oktober 2022

Jenis Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan

RAPID ANTIGEN NEGATIF NEGATIF

SARCov 2
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : - Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut

Pada kepala bagian
belakang karena
adanya benjolan saat Pelepasan mediator biokimia
terjatuh dari motor. (prostagladin, bradikinin, histaminm,
- Pasien mengatakan nyeri substansi P)
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, dengan skala nyeri 5
(0-10).
Nociseptor (reseptor nyeri) menerima
P : Nyeri pada kepala bagian
rangsangan
belakang.
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian Rangsangan ditransmisi ke medulla
belakang, pasien tampak spinalis, thalamus, dan korteks, sensorik
meringis ketika kepala somatik
diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul Meringis kesakitan, merasa cemas dan
takut akan penyakitnya
Do : Pasien tampak meringis saat
ingin bergerak, dengan skala
nyeri 5. Nyeri Akut
TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritasm

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 Kamis, 13 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Sabtu, 15 oktober

oktober 2022 biologis, fisik dan kimiawi ditandai dengan pasien 2022
mengeluh nyeri pada kepala bagian belakang, pasien
Jam 10.00 tampak meringis saat ingin bergerak, pasien mengeluh Jam 13.45 WITA
WITA nyeri dengan skala 5, nyeri yang dirasakan hilang
timbul dan seperti ditusuk-tusuk.

TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

P : Nyeri pada kepala bagian belakang.

Q : Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian belakang, pasien tampak
meringis ketika kepala diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Hasil
Kamis, 1 Setelah dilakukan asuhan
13 1 keperawatan selama … x 24
oktober jam diharapkan nyeri
2022 berkurang dengan kriteria
hasil :
Tingkat Nyeri
1. Nyeri yang dilaporkan
berkurang dengan skala
nyeri dengan rentang 0-
10
2. Ekspresi wajah tidak
meringis dan merintih
3. Nadi kembali normal
(80-100x/menit)
4. Tidak tampak gelisah
Rencana Perawatan Ttd
Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui
1. Identifikasi lokasi, skala nyeri dan
karakteristik, durasi, perkembangan
frekuensi, kualitas, nyeri yang
intensitas nyeri dirasakan pasien
2. Berikan prinsip- 2. Memberikan rasa
prinsip manajemen nyaman kepada
nyeri seperti teknik pasien
relaksasi nafas dalam 3. Untuk
3. Ajarkan tehnik meningkatkan rasa
nonfarmakologi untuk nyaman
mengurangi rasa nyeri 4. Memberikan rasa
4. Kolaborasi pemberian nyaman dan
analgetik mengurangi
kegelisahan pasien
 D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Kamis, 13 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, DS : Pasien mengatakan nyeri

oktober 2022 durasi, frekuensi, kualitas, pada kepala bagian
belakang karena adanya
Jam 10.45 intensitas nyeri
benjolan saat terjatuh dari
WITA motor.
P : Nyeri pada kepala bagian
belakang.
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian
belakang, pasien tampak
meringis ketika kepala
diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul

Do : Pasien tampak meringis saat

ingin bergerak, dengan skala
nyeri 5.
TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

2. Berikan prinsip-prinsip
Ds : Pasien mengatakan bisa
manajemen nyeri seperti teknik
11.00 relaksasi nafas dalam melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat kepalanya
merasa nyeri

Do : Pasien tampak kooperatif

dan mau mengikuti relaksasi
nafas dalam.

3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

12.30 Ds : Pasien mengatakan paham

dan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
untuk mengatasi nyeri saat
kambuh kembali

Do: Pasien tampak sudah

mengerti
untuk melakukan teknik
4. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengatasi nyeri saat
kambuh
13.45

Ds : -
Do : Pasien tampak sudah
meminum obat yang
diberikan sesuai dengan
arahan dokter dan tidak
adanya tanda-tanda alergi

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Jumat, 14 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, DS : Pasien mengatakan nyeri

oktober 2022 durasi, frekuensi, kualitas, pada kepala bagian
Jam 09.00 intensitas nyeri belakang masih terasa,
WITA benjolan belum mengecil
saat terjatuh
dari motor.
P : Nyeri pada kepala
bagian
belakang.
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian
belakang, pasien tampak
meringis ketika kepala
diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul

Do : Pasien tampak meringis saat

ingin bergerak, dengan skala
nyeri 5.
TD : 130/80 mmHg
S : 35,60C
N : 75 kali/menit
RR : 24 Kali/menit
2. Berikan prinsip-prinsip
11.30
manajemen nyeri seperti teknik
relaksasi nafas dalam
Ds : Pasien mengatakan nyeri
sudah mulai sedikit
berkurang

Do : Pasien tampak lebih rilex

12.45 setelah melakukan tehnik r
3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri

Ds : Pasien mengatakan paham

dan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
untuk mengatasi nyeri saat
nyeri kambuh kembali

Do : Pasien tampak melakukan

tehnik untuk mengatasi
 nyeri saat kambuh sesuai
dengan penjelasan
13.30
4. Kolaborasi pemberian analgetik

Ds : -
Do : Pasien tampak sudah
meminum obat yang
diberikan sesuai dengan
arahan dokter dan tidak
adanya tanda-tanda alergi

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Sabtu, 15 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, DS : Pasien mengatakan nyeri

oktober 2022 durasi, frekuensi, kualitas, pada kepala bagian
belakang karena adanya
Jam 08.45 intensitas nyeri
benjolan saat terjatuh dari
WITA motor.
P : Nyeri pada kepala
bagian
belakang.
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala
bagian
belakang, pasien tampak
meringis ketika kepala
diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul

Do : Pasien tampak meringis saat

ingin bergerak, dengan skala
nyeri 5.
TD : 110/90 mmHg
S : 36,50C
N : 88 kali/menit
2. Berikan prinsip-prinsip RR : 20 Kali/menit
10.55 manajemen nyeri seperti teknik
relaksasi nafas dalam
Ds : Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang tidak
seperti saat kemarin

Do : Pasien tampak kooperatif

lebih rilex setelah melaku
kan tehnik relaksasi nafas
12.00 3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi dalam
untuk mengurangi rasa nyeri

Ds : Pasien mengatakan paham

dan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
untuk mengatasi nyeri saat
nyeri kambuh kembali

Do: Pasien tampak sudah

mengerti
untuk melakukan teknik
4. Kolaborasi pemberian analgetik
13.20 untuk mengatasi nyeri saat
kambuh

Ds : -
Do : Pasien tampak sudah
meminum obat yang
diberikan sesuai dengan
arahan dokter dan tidak
adanya tanda-tanda alergi
 E. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Sabtu, 15 oktober 2022 1 S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan

Jam 13.45 WITA sudah sedikit berkurang dengan skala
nyeri
O : Pasien tampak masih kurang rilex
P : Nyeri pada kepala bagian belakang.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-
tusuk
R : Nyeri pada kepala bagian belakang,
pasien tampak meringis ketika
kepala diangkat ataupun digeser.
S : Skala Nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi