ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR + OBSERVASI OTORHEA
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II KELAS III

OLEH

I NYM BAGUS YUDISTHIRA K.P

229012876

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR +OBSERVASI OTORHEA
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II KELAS III

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 32 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat :, Gianyar
Tanggal Masuk : 17 Mei 2023
Tanggal Pengkajian
: 18 Mei 20223
No. Register : 2620xxxxx
Diagnosa Medis : CKR+ OBSERVASI OTORHEA

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 60 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Kandung
Pekerjaan : swasta
Alamat : Gianyar
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : pasien datang ke RS dengan keluhan keluar darah pada telinga. pasien nyeri
karena tertimpa besi pada bagian kepala belakang dan punggung
sehingga pasien terjatuh menyebabkan dagu terbentur besi cor. pusing
(-) , mual + , muntah -. pasien sempat di bawa ke RS Kasih ibu, pasien
mengatakan sempat pandangan gelap.
Saat Ini : Pasien mengalami keluhan nyeri setelah tertimpa besi pada bagian
kepala belakang dan punggung sehingga pasien terjatuh menyebabkan
dagu terbentur besi cor.
P : Nyeri akibat tertimpa
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian depan menjalar hingga
Punggung,nyeri timbul ketika kepala dan badan bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul 1menit
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
pasien datang ke RS dengan keluhan keluar darah pada telinga. pasien nyeri karena
tertimpa besi pada kepala bagian belakang dan punggungmenyebabkan terjatuh sehingga
dagu terbentur besi cor terjadi benturan lumayan keras. sehingga mengeluarkan darah
pada telinganya dan ditolong oleh rekan kerjanya ke Rs Kasih ibu namun karena
pasien mengatakan pandangan gelap di rujuk langsung ke rumah sakit RSUD
Sanjiwani dan dilakukan pemeriksaan di UGD, lalu dirujuk untuk rawat inap di
Lantai II Kelas III. Hasil pengkajian TD ; 110/770 mmHg , HR : 93 x/menit, RR :
20x/menit, SPO2 : 99 x/menit, S : 36o3C

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga Pasien mengatakan pasien langsung dibawa ke RS oleh rekan kerja
disekitar tempat kecelakaan untuk mendapatkan penanganan

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit lain.

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

3. Alergi
Pasien belum bisa dikaji namun, keluarga Pasien mengatakan ia tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat , makanan maupun cuaca
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, meminum kopi ataupun
alkohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keluarga.

4. Diagnosa Medis dan therapy

CKR + OBSERVASI OTORHEA

N NAMA OBAT DOSIS ATURAN RUTE INDIKASI

O PEMBERIAN

1 IVFD Nacl 20 tpm Selalu IV Sebagai pengganti cairan

terpasang yang hilang atau
mengatasi dehidrasi
2 Paracetamol 1 gr 3 x sehari IV Sebagai penurun demam,
mengurangi nyeri ringan
hingga sedang
3 Citicolin 500 mg 3 x sehari IV Untuk mengatasi
gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan
oleh penuuan, stroke atau
cedera kepala
4 Anbacin 1 gr 3 x sehari IV Untuk mengobati infeksi
saluran napas bawah,
tulang dan sendi.
5 Ketorolac 30 mg @8jam IV Untuk meredakan nyeri
sedang hingga berat

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan persepsi sehat menurutnya adalah dimana dia dapat beraktivitas
tanpa adanya halangan atau kendala, sedangkan persepsi sakit menurut pasien yaitu
suatu keadaan dimana kondisi tubuh seseorang menurun sehingga menyebabkan
terganggunya aktivitas.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan sebelum sakit makan sebanyak 3 x sehari dengan nafsu makan
yang baik, dengan nasi, lauk pauk dan sayur dan juga minum air putih sebanyak 8
gelas perhari. Waktu makan pagi pukul 08.00 wita, siang pukul 13.30 wita, dan
malam pukul 19.00 wita.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan menjadi menurun sebanyak 1-2 kali
sehari hanya habis 1/2 porsi piring makanan, makan bubur, sayuran dan juga
minum air putih sebanyak 5 gelas perhari.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 normal 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas feses dan tidak ada darah.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB normal 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna
coklat kekuningan, bau khas feses dan tidak ada darah.

2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK normal 3 sampai 5 kali sehari, dengan jumlah urine
kurang lebih 2000 cc perhari dengan warna kuning jernih, berbau khas urine, dan
mampu mengontrol BAK.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK normal 3 sampai 5 kali sehari, dengan jumlah urine
kurang lebih 1500 cc perhari dengan warna kunig pekat, agak keruh, berbau khas
urine dan mampu mengontrol BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
 Makandanminum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
tergantung total.

1) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari
dengan baik dan mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan nyeri, lemas dan pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya
seperti biasa (terbatas) dan memerlukan bantuan orang lain maupun keluarga.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien berbicara dengan baik, mampu mengidentifikasi nama, dapat mendengar
(tidak tuli), penciuman normal mampu mencium bau wangi, perabaan dan
penglihatan tidak bermasalah, mampu mengidentifikasi kebutuhan seperti haus dan
lapar.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Citra tubuh : pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak membuat
pasien mengalami masalah, baik dalam keadaannya atau bentuk dan
ukuran tubuhnya.
Ideal diri : pasien mengatakan dia ingin segera sembuh agar bisa beraktifitas
Seperti biasanya.
Harga diri : pasien mengatakan dia percaya bahwa dirinya akan sembuh dan
segera
 melakukan aktifitas sehari-hari.
Peran : pasien mengatakan dia tidak dapat melakukan kegiata sebagaimana
mestinya.
Identitas : pasien mengatakan bahwa dia seorang anak dan cucu

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.30 Wita dan bangun pukul 06.00 wita,
pasien jarang tidur siang, tidak memiliki gangguan tidur, dan saat bangun tidur
pasien merasa segar.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan jam tidurnya tidak menentu, dan sering terbangun karena
mengalami nyeri pada kepalanya sehingga pada saat bangun tidur pasien merasa
nyeri dan lemas.

P: Nyeri yang dirasakan pasien yaitu di punggung dan dagu pasien

Q: Nyeri yang dirasakan yaitu hilang timbul.
R: Nyeri dirasakan di area punggung
S: Jika diinterpretasikan nyeri berada pada skala 6
T: Nyeri dirasakan saat mobilisasi dan ketika nyeri timbul dirasakan sekitar
3menit

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan perannya dikeluarga sebagai seorang anak dan cucu serta
memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya maupun masyarakat sekitar.

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada
organ reproduksinya.

 Saat sakit :
 Pasien mengatakan saat sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada organ
reproduksinya.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika mengalami stress pasien mengalihkan dengan cara pergi
keluar bersama teman-temannya, ataupun melakukan hobi yang disukai seperti
menonton flm dan jalan-jalan.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan dia beragama hindu dan melakukan persembahyangan setiap
hari di merajan rumahnya, pada saat odalan atau hari raya keagamaan.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 4 Psikomotor : 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 85 kali/menit , Suhu = 36,3o C , TD = 120/80 mmHg,
RR = 20 kali/menit, HR: 90 kali/menit

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
1. Kepala
 Inspeksi :
Persebaran rambut merata, bentuk kepala normal, warna rambut hitam
merata, terdapat luka pada dagu dan benjolan pada kepala bagian
belakang pasien

 Palpasi :
Terdapat nyeri tekan

2. Mata
 Inspeksi :
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata
simetris, tidak adanya strabismus dan nystagmus pada mata, sklera
akniterik, reflek pupil baik, distribusi rambut mata atas dan bawah
merata.
  Palpasi :
Konjungtiva ananemis, ada nyeri tekan, otot bola mata berfungsi baik.

3. Hidung
 Inspeksi :
Septum nasal simetris, bentuk hidung normal, tidak ada secret, terdapat
adanya darah yang keluar dari sputum nasal, tidak ada nafas cuping
hidung.

 Palpasi :
terdapat nyeri tekan pada area hidung

4. Telinga
 Inspeksi :
Bentuk telinga simetris, , adanya darah dari lubang telinga.

 Palpasi :
adanya nyeri tekan pada area daun telinga.

5. Mulut
 Inspeksi :
Tidak terdapat luka pada bibir, mukosa bibir kering
 Palpasi :
Tidak Ada nyeri dan pembengkakan
6. Leher
 Inspeksi :
Bentuk leher normal, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak adanya
pembesaran kelenjar tiroid.

 Palpasi :
Nadi carotis teraba kuat dan ireguler, tidak adanya pembesaran
kelenjar tiroid, ataupun pembesaran vena jugularis, tidak adanya nyeri
tekan.

b. Dada :
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada

 Palpasi :
Tidak teraba adanya nodul ataupun pembesaran kelenjar limfa, sternum
utuh, tidak adanya celah pada sternum, tidak ada kelainan pada costa,
costa lengkap tidak ada celah, tidak ada nyeri tekan.
  Paru
 Inspeksi :
Tidak tampak adanya pembesaran paru-paru, tidak adanya penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada peningkatan diameter thoraks.

 Palpasi :
Tidak teraba adanya pembesaran paru-paru, lapang paru teraba pada ICS
II-VIII, tidak ada nyeri tekan, tidak ada takipnea.

 Perkusi :
Terdengar suara sonor lapang dada.

 Auskultasi :
Terdengar vesikuler pada ICS II, IV, VI kuar iriegular.

 Jantung
 Inspeksi :
Tidak tampak adanya hematomegali.

 Palpasi :
Tidak teraba adanya hematomegali, letak jantung ICS II lateral dextra,
palpasi ictus kordis teraba pada line midclavicula ICS V sinistra dengan
luas 3cm teraba kuat dan irregular.

 Perkusi :
Terdengar dullnes pada ICS II lateral-line midclavicula ICS V.

 Auskultasi :
S1 terdengar kuat dan irregular dan S2 terdengar kuat, tidak ada suara
tambahan.

c. Payudara dan ketiak :

 Inspeksi :
Bentuk payudara kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem,
warna kulit sawo matang, terdapat rambut halus pada ketiak.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

d. abdomen :
 Inspeksi :
 Tidak ada lesi, tidak ada odem, warna kulit sawo matang, terdapat rambut
halus.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekanan

 Perkusi :
Suara timpani diseluruh lapang perut.

 Auskultasi :

Suara bising usus 30x/menit.

e. Genetalia :

Tidak terkaji

f. Integumen :
 Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, dan turgor kulit elastis.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

g. Ekstremitas :

Keterangan :
5 5 0 = Tidak mampu bergerak
1 = Jika otot ditekan masih ada
5 5 kontraksi
2 = Dapat menggerakkan otot
dengan tahanan
3 = Kekuatan otot sangat lemah
4 = Kekuatan otot lemah tetapi
anggota tubuh dapat digerakkan
5 = Tidak ada kelumpuhan ataupun
kelemahan

 Atas
 Inspeksi :
 Kedua tangan simetris, terpasang infus RL 20 tpm ditangan sebelah kiri,
akral teraba hangat.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik.

 Bawah
 Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, dan turgor kulit elastis.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik.

a. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Pada tanggal 18 Mei 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

RBC 4.26 106/uL 3.80-5.20

HGB 14.0 g/dL 11.5-15.2

HCT 40.7 % 35.0-46.0

MCV 95.6 um3 77.0-97.0

MCH 33.0 pg 26.0 – 34.0

MCHC 34.5 g/dl 32.0 – 35.0

DW-CV 11.4 % 11.0 – 17.0

DW-SD 43.1 um3 37.0 – 49.0

PLT 191 103/uL 150 – 450

PCT 0.18 % 0.15 – 0.40

MPV 9.3 um3 8.0 – 11.0

PDW 16.9 um3 11.0 – 22.0

P-LCC 60 103/uL 44 – 140

 P-LCR 31.2 % 18. 0 – 50.0

WBC 12.73 H 103/uL 3.50 – 50.0

2. Pemeriksaan radiologi
CT Scan

3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : - Pasien mengatakan nyeri Pada Agen pencedera fisik/ tramua Nyeri Akut
kepala belakang serta punggung
pasien akibat tertimpa besi
tulang kranial
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, dengan skala
nyeri 6 (0-10).
terputusnya kontinuitas jaringan
P : Nyeri akibat terbentur
tulang
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian depan
menjalar hingga Punggung,nyeri Nyeri Akut
timbul ketika kepala dan badan
bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul 1menit

Do : - Pasien tampak lemas dan meringis

dengan skala nyeri 6.
TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit
Ds :- Pasien mengatakan nyeri pada dagu Trauma kepala Resiko
infeksi
Do : - Tampak terdapat luka di dagu, luka
Ekstra kranial
jahitan 5 cm, luka bekas jaritan
masih terlihat basah dan terbalut
kasa dan perban. Terputusnya kontinuitas jaringan
kulit, otot dan vesikuler

Resiko infeksi

Ds:Pasien mengeluh lemas dan nyeri ketika Trauma Kepala Intoleransi

badan dan kepala digerakan Aktivitas
Do:pasien tampak lemas dan masih dibantu
Gangguan kesadaran
oleh keluarga

Immobilisasi

Intoleransi aktivitas
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritasm

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 18 Mei 2023 Nyeri akut berhubungan dengan badan pasien tertimpa

besi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri kepala
10.00 WITA
bagian belakang menjalar hingga punggung pasien
pasien tampak meringis saat ingin mobilisasi, pasien
mengeluh nyeri dengan skala 6, nyeri yang dirasakan
hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk.

TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

P : Nyeri akibat terbentur

Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian depan menjalar
Hingga Punggung,nyeri timbul ketika
kepala dan badan bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul 1menit
2 18 Mei 2023 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
perawatan luka yang harus dijalani ditandai dengan
10.15 WITA
adanya luka jaritan sepanjang 5 cm

3 18 Mei 2023 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan cedera

kepala ringan tidak disarankan untuk banyak bergerak
10.15 WITA
agar tidak terjadinya pendarahan kembali ditandai
oleh Pasien mengeluh lemas,nyeri ketika badan paisen
di gerakan dan adanya darah yang keluar melalui
hidung dan telinga

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd

Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

18 Mei 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui

2023 1 keperawatan selama 3x 24 (I.08238) skala nyeri dan
jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, perkembangan
berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi, nyeri yang
 hasil : frekuensi, kualitas, dirasakan pasien
Tingkat Nyeri (L.08063) intensitas nyeri 2. Memberikan rasa
1. Nyeri yang dilaporkan 2. Pertimbangkan jenis nyaman kepada
berkurang dengan skala dan sumber nyeri pasien
nyeri dengan rentang 0-5 dalam pemilihan 3. Untuk
2. Ekspresi wajah tidak strategi meredakan meningkatkan rasa
meringis dan merintih nyeri nyaman
3. Nadi kembali normal 3. Ajarkan tehnik 4. Memberikan rasa
(80-100x/menit) nonfarmakologi untuk nyaman dan
4. Tidak tampak gelisah mengurangi rasa nyeri mengurangi
4. Kolaborasi pemberian kegelisahan pasien
analgetik

18 Mei 2 Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi(I.12406) 1. Mengidentifikasi

2023 keperawatan selama 3 x 24 adanya tanda dan
1. Monitor tanda dan
jam diharapkan tingkat gejala infeksi
gejala infeksi local dan
infeksi menurun , dengan pasien
sistemik
kriteria hasil (L.14137) : 2. Agar tidak ada
2. Batasi jumlah
infeksi yang terjadi
 Nyeri menurun pengunjung
pada pasien
 Bengkak menurun 3. Berikan perawatan kulit
3. Mengurangi tanda-
 Kebersihan badan pada area edema
tanda infeksi pada
meningkat 4. Jelaskan tanda dan
area edema
Kadar sel darah putih gejala infeksi
4. Pasien dapat
membaik (WBC 5.000 – 5. Ajarkan cara
mengetahui tanda
10.000 mcL) memeriksa kondisi luka
dan gejala infeksi
atau luka operasi
secara mandiri
5. Untuk mengetahui
cara memeriksa
kondisi luka atau
operasi luka
18 Mei 3 Setelah diberikan asuhan Manajemen 1. Untuk
2023 keperawatan selama 3x24 energy(I.05178) 1. mengetahui
jam diharapkan daya tahan Monitor respon keadaan umum
pasien meningkat dengan oksigenpasien (misalnya pasien.
kriteria hasil(L.05047): nadi,tekanan darah, 2. Untuk
- Dapat melakukan aktivitas respirasi) saat perawatan mengetahui
fisik secara mandiri maupun saat melakukan kualitas dan
- Pasien mampu untuk perawatan diri secara kuantitas istirahat/
berbicara saat melakukan mandiri. tidur pasien
aktivitas fisik 2. Monitor waktu dan lama 3. Untuk melatih
istirahat/ tidur pasien aktivitas fisik
3. Bantu pasien untuk pasien.
duduk disamping tempat 4. Agar
tidur jika pasien tidak mempermudah
memungkinkan untuk pasien tidur
berpindah atau berjalan. dimalam hari
4. Bantu pasien untuk 5. Untuk mencegah
membatasi tidur siang kelelahan pasien.
dengan menyediakan 6. Agar perawat
kegiatan yang mendorong dapat melakukan
pasien untuk terjaga, tindakan
dengan cara yang tepat. selanjutnya 7. Agar
5. Ajarkan pasien asupan gizi pasien
mengenai pengelolaan terpenuhi
kegiatan dan teknik
manajemen waktu.
6. Ajarkan pasien untuk
menghubungi tenaga
kesehatan jika tanda
dangejala kelelahan tidak
berkurang
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
 energi dari makanan

D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

18 Mei 2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri pada

Jam 10.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kepala belakang dan punggung
WITA kualitas, intensitas nyeri karena tertimpa besi cor
P : Nyeri akibat terbentur
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian
depan menjalar hingga
Punggung,nyeri timbul
ketika kepala dan badan
bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-5)
T : Nyeri hilang timbul 1menit

DO : Pasien tampak meringis saat

ingin bergerak, dengan skala
nyeri 6.
 TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

2. Berikan prinsip-prinsip
manajemen nyeri seperti teknik
DS : Pasien mengatakan mengerti
relaksasi nafas dalam
dan bisa melakukan teknik
relaksasi nafas dalam saat
merasa nyeri

DO : Pasien tampak kooperatif

11.00 dan mau mengikuti intruksi
relaksasi nafas dalam
3. Mengjarkan tehnik
1
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
DS : Pasien mengatakan paham dan
mengerti tentang penjelasan
yang diberikan untuk mengatasi
nyeri saat kambuh kembali

DO: Pasien tampak sudah mengerti

12.30 melakukan teknik untuk
1 4. Kolaborasi pemberian analgetik mengatasi nyeri saat kambuh

DS : -
DO : Pasien tampak sudah meminum
obat yang diberikan sesuai
dengan arahan dokter dan tidak
adanya tanda-tanda alergi
14.00 2 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan nyeri pada
infeksi luka jaritan dagu

DO :Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi pada jaritan, tidak ada
kemerahan, tidak ada edema,
tidak ada pengeluaran cairan
dari luka.

S : 36o3 C

3 Bantu pasien untuk duduk Ds:Pasien mengatakan nyeri di

Disamping tempat tidur jika pasien
tidak memungkinkan untuk
berpindah atau berjalan
Punggung saat menggerakan badan
nya
Do:Pasien tampak meringis saat

dilatih menggerakan badan untuk

duduk

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

19 Mei 2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri

Jam 09.00 karakteristik, durasi, frekuensi, pada kepala belakang dan
WITA kualitas, intensitas nyeri punggung karena tertimpa
besi cor
P : Nyeri akibat terbentur
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian
depan menjalar hingga
Punggung,nyeri timbul
ketika kepala dan badan
bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-5)
T : Nyeri hilang timbul
1menit
 DO : Pasien tampak meringis saat
ingin bergerak, dengan skala
nyeri 6.
TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

11.30
2. Berikan prinsip-prinsip
1
manajemen nyeri seperti teknik
relaksasi nafas dalam
DS : Pasien mengatakan nyeri
sudah mulai sedikit berkurang
12.45
1 DO : Pasien tampak lebih rilex
3. Ajarkan tehnik
setelah melakukan tehnik
nonfarmakologi untuk
relaksasi nafas dalam
mengurangi rasa nyeri
DS : Pasien mengatakan paham
dan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan
untuk mengatasi nyeri saat
nyeri kambuh kembali

DO : Pasien tampak lebih rileks

melakukan Tehnik relaksasi
13.30 untuk mengatasi nyeri saat
1 kambuh sesuai dengan
4. Kolaborasi pemberian intruksi yang di berikan
analgetik
 DS : -
DO : Pasien tampak sudah
meminum obat yang
diberikan sesuai dengan
arahan dokter dan tidak
adanya tanda-tanda alergi

13.30 2 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan nyeri pada

infeksi luka jaritan dagu sudah
berkurang

DO :Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi pada jaritan, tidak
ada kemerahan, tidak ada
edema, tidak ada
pengeluaran cairan dari luka.

S : 36o3 C

14.00 3 Bantu pasien untuk membatasi Ds:Pasien mengatakan mengerti

Tidur siang dengan menyediakan dengan instruksi aktivitas
kegiatan yang mendorong pasien yang diberikan
untuk terjaga, dengan cara yang
D0:Pasien tampak mengerti dengan
tepat.
instruksi kegiatan yang di
berikan untuk melatih otot
kembali

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

20 Mei 2023 1 1. Menidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri pada

Jam 08.45 karakteristik, durasi, kepala belakang dan
WITA frekuensi, kualitas, intensitas punggung karena tertimpa
nyeri besi cor
P : Nyeri akibat terbentur
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian
depan menjalar hingga
Punggung,nyeri timbul
ketika kepala dan badan
bergerak
S : Skala Nyeri 6 (0-5)
T : Nyeri hilang timbul
1menit

DO : Pasien tampak meringis saat

ingin bergerak, dengan skala
nyeri 6.
TD : 120/70 mmHg
S : 360C
N : 82 kali/menit
RR : 20 Kali/menit

10.55
2. Berikan prinsip-prinsip DS : Pasien mengatakan nyeri
manajemen nyeri seperti sudah berkurang tidak
1
teknik relaksasi nafas dalam seperti saat awal masuk
rumah sakit

DO : Pasien tampak kooperatif

lebih rilex setelah melaku

12.00 kan tehnik relaksasi nafas

3. Ajarkan tehnik dalam
nonfarmakologi untuk DS : Pasien mengatakan paham
1 dan mengerti tentang
mengurangi rasa nyeri
penjelasan yang diberikan
untuk mengatasi nyeri saat
nyeri kambuh kembali
 DO: Pasien tampak sudah mengerti
untuk melakukan teknik
13.20 untuk mengatasi nyeri saat
kambuh
4. Kolaborasi pemberian
1
analgetik
DS : -
DO : Pasien tampak sudah
meminum obat yang
diberikan sesuai dengan
arahan dokter dan tida adanya
tanda-tanda alergi

13.45 2 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan nyeri pada

infeksi luka jaritan dagu sudah
berkurang

DO :Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi pada jaritan, tidak ada
kemerahan, tidak ada edema,
tidak ada pengeluaran cairan
dari luka.

S : 36o3 C

14.00 3 Ajarkan pasien mengenai Ds:Pasien mengatakan mengerti

pengelolaan kegiatan dan dengan arahan yang di berikan
teknik manajemen waktu.
Do:Pasien tampak mengerti dengan
arahan yang di berikan
 E. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 21 Mei 2023 1 S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan

Jam 13.45 WITA sudah sedikit berkurang dan dapat
dikontrol dengan skala nyeri 4
P : Nyeri akibat terbentur
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada kepala bagian depan
menjalar hingga
Punggung,nyeri timbul ketika
kepala dan badan bergerak
S : Skala Nyeri 4 (0-5)
T : Nyeri hilang timbul 1menit
O : Pasien tampak lebih nyaman, dengan
skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi 2
dan3
2 21 Mei 2023 2 S:-
Jam 13.55 WITA
O : Nyeri pada luka pasien sudah berkurang,
tidak ada infeksi pada luka jahitan dagu
tidak ada kemerahan, bengkak, dan
nanah, luka tampak bersih dan sudah
agak kering.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

3 21 Mei 2023 3 S:Pasien masih mengeluh nyeri ketika badan

digerakan namun tidak separah awal datang
ke RS

O:Pasien tampak meringis dan disarankan

tidak banyak bergerak

A:Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi 4 dan 5