LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TN. I PADA PASIEN DENGAN POST

OP FISTEL VARIANAL RESIDIF (FISTULA ANI) DI PAVILUN MAWAR
RSU KABUPATEN TANGERANG

Oleh :
SITI NURUL HILMI
220510035

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah STIKes BANTEN

DATA DEMOGRAFI
Nama : Tn. I
Usia : 33Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Dorowati
Tanggal Pengkajian : 30 November 2022
Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Hubungan dengan pasien : Adik
Pekerjaan : Wiraswasta
PENGKAJIAN
Waktu masuk rumah sakit
Tanggal : 25 November 2022
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmHg, N: 90x/mnt, RR : 22x/mnt, Spo2 :100%
Suhu: 36,00C
Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : Post Op Fistel Parianal Residef
2. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri
3. Riwayat kesehatan sekarang : Pengakjian pada tanggal 30 November 22 pasien
mengatakankista Post op Fistula Ani, pada saat pengkajian klien mengatakan terdapat
 benjolan pada bagian anus, klien mengatakan tidak terlihat/tidak nampak di permukaan tetapi
pada saat di raba terdapat benjolan tetapi tidak nyeri, pada saat benjolannya keluar cairan baru
terasa nyeri, lalu klien berobat ke RS. Dinda di sanrankan untuk OP tetapi gagal dan tumbuh
lagi lalu di di rujuk ke RSUD Kab. Tangerang.
keluhan klien saat ini nyeri pada bagian Post Op terdapat kateter (+).
- P : nyeri post op di bagian dinding anus
- Q : nyerinya nyutnyutan hilang timbul
- R : Nyeri di bagian anus
- S : Skala 4
- T : hilang timbul
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Dirawat di RS sebelumnya : Ya , Di RS. Dinda
b. Operasi yang pernah dijalani : OP Fistula Ani
c. Alergi makanan & obat-obatan : Tidak ada alergi makanan maupun obat
d. Tranfusi darah : Tidak ada
e. Apakah merokok? : Tidak
f. Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g. Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
h. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

PENGKAJIAN SISTEM
Pola biologis & psikologis
No Pola Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari porsi Selama dirawat dirumah
makan habis sakit pasien mengatakan
Minum kurang lebih 2 liter/hari nafsu makan normal
seperti biasa 3x1 hari.
pasien minum sebanyak
sehari semalam 2 botol
aqua 2 L
2. Eliminasi BAB lancar warna kuning dan pasien mengatakan BAB
 tidak ada darah nya lanca.
BAK lancar frekuensi tidak pasien mengatakan BAK
dapat dihitung karena tergantung nya di bantu oleh alat bantu
dari banyak atau sedikitnya kateter dengan frekuensi
minum 500 ml.
3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada pasien mengatakan tidur
gangguan, waktu tidur malam 8 nya kurang nyeyak selalu
jam/hari kebangun saat malam hari
karna sakit Post OP.
4. Aktivitas dan Menjalankan aktivitas seperti pasien mengatakan
latihan biasa seperti bekerja aktivitas dibantu oleh
keluarga.

5. Personal hygiene pasien mandi 2x/hari, mampu Selama dirumah sakit

melakukan kebersihan diri pasien mandi 1x/hari hanya
sendiri dilap dengan handuk basah
dan dibantu oleh keluarga

Aspek psikososial
1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti apa yang
ditanyakan oleh perawat
2. Afek/emosi Pasien tidak merasa gelisah
3. Orientasi Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang hari,
waktu, tempat dan alamat
4. Orang paling dekat Pasien paling dekat dengan suaminya
dengan klien
5. Konsep diri 1. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn. I pasien
mengatakan sudah menikah
2. Citra tubuh
Pasien mengatakan takut karena penyakitnya tapi
 tetap harus mengikuti proses pengobatan karena
untuk kesembuhan
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima perubahan yang
ada pada dirinya karena semua adalah kehedak
tuhan
4. Peran
Pasien mengatakan sudah merasa mampu jadi
suami yang baik, hubungan dengan istri dan
anaknya serta teman-temannya juga baik-baik
saja
5. Ideal diri
Pasien ingin merawat hingga sembuh

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem kardiovaskular
TD: 120/80 mmHg, N: 90x/mnt, tidak adanya nyeri dada.
2. Sistem Sirkulasi
TD = 120/80 mmHg, N: 90x/mnt, SpO2: 100 %, CRT : < 3 detik, hasil inspeksi didapat
konjungtiva tidak anemis.
3. Sistem respirasi
Respirasi 22 x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa pasien tidak sesak, pergerakan
rongga dada simetris. Didapatkan suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
dan kulitnya tidak ada kebiruan/sianosis.
4. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak
ada lesi/sariawan mulut, tidak bau mulut, gigi dan gusi lengkap. Berdasarkan hasil
palpasi didapatkan refleks menelan normal. Berdasarkan hasil inspeksi pada abdomen
tidak ada pembengkakan.
5. Sistem eliminasi/perkemihan
Frekuensi BAK di bantu oleh alat bantu kateter dengen frekuensi 500 cc.
 6. Sistem integumen
Berdasarkan hasil inspeksi terdapat luka Pos OP di bagian perut sebelah kanan dan hasil
palpasi terdpat nyeri tekan pada luka Pos OP
7. Sistem persyarafan
Keadaan umum compos mentis, kesadaran GCS 15 = E(4), M(6), V(5), respon terhadap
stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat
dan orang. Fungsi memori baik

8. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Pemeriksaan Penunjang
Obat Suntik
- Ceptazidine 2x1 gr → (Antibiotik)
- Paracetamol drip 3 x1 gram
Hasil laboratorium
Test Result Reference Units
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 13.2 – 17.3 g/dl
Leokosit 7.24 3.80 – 10.60 x10^3/ul
Hematokrit 42 40 – 52 %
Treombosit 302 140 - 440 x10^3/ul
FALL HEMOSTASIS
MASA PROTROMBIN
Hasil 15.6 12.8 – 15.9 detik
Control PT 13.4 - detik
INR 1.09
APTT
Hasil 45.9 21.0 -53.0 detik
Control APTT 40.0
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah 77 <180 mg/dl
Sewaktu
FUNGSI HATI 20 0 -50 U/L
SGOT 20 0 -50 U/L
SGPT
FUNGSI GINJAL 17 0 -50 mg/dl
Ureum 1.1 0.0 – 1.3 mg/dl
Creatinin
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. I Usia : 33 Tahun

Diagnosa Medis : Post Op Fistel Parianal Residef No. RM : 00288075
Bed/Ruang : Pav. Mawar
NO DATA (SIGN SYMPTON) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH
(PROBLEM)
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Tindakan Oprasi Fistula Ani
luka post oprasi bagian dinding ↓
anus Post Oprasi Fistula Ani
DO : ↓ Nyeri akut
1. Klien meringis Luka insisi pada dinding anus
- P : nyeri post op di bagian ↓
dinding anus Nyeri Akut
- Q : nyerinya nyutnyutan
hilang timbul
- R : Nyeri di bagian anus
- S : Skala 4
- T : hilang timbul
2. Posisi menghindari nyeri
3. Klien tampak gelisah
4. N : 90 x/mnt
2. DS : Klien mengatakan terdapat Tindakan Oprasi Fistula ani
kerusakan lapisn kulit ↓
DO : Post Oprasi fistula Ani Gangguan
- Nyeri ↓ integritas
Luka insisi pada daerah dinding Anus kulit
↓
Gangguan integritas kulit
 Masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah :
1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Gangguan integritas kulit (D. 0129)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. I Usia : 44 Tahun
Diagnosa Medis : Post OP Fistula Ani No. RM : 00288075
Bed/Ruang : Pav. Mawar
Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
Setelah dilakukan tindakan Obervasi
keperawtan diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi ,
berkurang/terkontrol dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi fakltor yang memperberat
3. Gelisah menurun dan memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur meneurun Terapeutik
5. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborarisi
6. Kolaborasi pemberian anlgetik. Jika
perlu
2. Gangguan integritas Integritas kulit (L.14125) Intervensi utama : Perawatan luka
kulit Setelah dilakukan asuhan (I.14564)
keperawatan diharapkan kondisi luka Observasi :
Post OP dalam kondisi baik dan tidak 1. Identifikasi penyebab gangguan
ada tanda-tanda infeksi , dengan
integritas kulit
kriteria hasil :
2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Kerusakan lapisan kulit
Terapeutik :
menurun
3. Ubah posisi tiap dua jam
2. Nyeri menurun
3. Kemerahan menurun
4. Lakukan perawtan luka
Edukasi :
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Anjurkan makan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian antibiotik jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. I Usia : 33 Tahun

Diagnosa Medis : Post OP Fistula Ani No. RM : 00288075
Bed/Ruang : Pav. Mawar
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF&
DX KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA
PELAKS
ANA

1. Rabu Obervasi S : Klien mengatakan Siti Nurul

30-11- 1. Mengidentifikasi lokasi, sudah tidak begitu nyeri Hilmi
2022 karakteristik, durasi , pada luka post OP
frekuensi, kualitas, O :
intensitas nyeri. 1. Klien sudah tidak
E/F : nyerinya meringis
hilangtimbul di rasakan di - P : nyeri post op
bagian anus di bagian anus
2. mengidentifikasi skala - Q : nyerinya
nyeri nyutnyutan
E/F : skala nyeri 4 hilang timbul
3. Mengidentifikasi respon - R : Nyeri di
nyeri non verbal bagian anus
E/F : klien dengan posisi - S : Skala 3
miring ke sebelah kiri - T : hilang timbul
kadang terlentang. 2. Posisi
4. Mengidentifikasi faktor menghindari
yang memperberat dan nyeri
memperingan nyeri 3. Klien tampak
E/F : tidur dengan posisi gelisah
 miring ke kiri dan 4. N : 92 x/mnt
terlentang. A : Nyeri teratasi
Terapeutik sebagian
5. Mengontrol lingkungan P : lanjutkan intervensi
yang memperingan dan 2,3, 8
memperberat rasa nyeri
F/F : suhu ruangan yang
tidak terlalu dingin , dan
ruangan yang tidak berisik
Edukasi
7. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
E/f : klien tampak
kompratif dan mau
mengikuti melakukan
relaksasi nafas dalam
Kolaborarisi
8. Kolaborasi pemberian
anlgetik. (Paracetamol
Drip 100 ml)
E/F : nyeri berkurang
setelah di berikan PCT
Drip 100 ml
2. 30-11- Observasi : S : Klien mengatakan Siti Nurul
2022 1. Mengidentifikasi penyebab masih mengeluh nyeri Hilmi
gangguan integritas kulit O ; kondisi luka Post OP
E/F : Adanya luka insisi dan jahitan terlihat bersih
Post OP. tetapi masih ada nyeri,
2. Memonitor tanda-tanda kemerahan dan sedikit
infeksi bengkan
E/F : Adanya nyeri dan A : masalah belum
 kemerahan teratasi
Terapeutik : P : lanjutka intervensi
3. Melakukan perawtan luka. 2,3,5
E/F : kondisi balutan luka
terlihat rapih dan bersih
setelah di lakukan
perawtan luka
Edukasi :
4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi.
E/F : menjelaskan adnayan
Rubor/kemerahan : (+)
Kalor/Panas : (-)
Tumor/bengkak : (-)
Dolor/nyei : (+)
Fungsio lensa

Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik (ceftazidine )
E/F : antibiotik untuk infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Hari & Catatan Perkembangan Paraf
Keperawa Tanggal
tan
Nyeri Kamis S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri Siti
Akut 01 -12-2022 O : Nurul
Hilmi
- P : nyeri pos OP di bagian anus
- Q : Nyerinya nyut-nyutan
 - R : nyeri bagian anus
- S : skala 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3 dan 8
I:
1. mengidentifikasi skala nyeri
E/F : skala nyeri berkurang menjadi 3
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
E/F : klien dengan posisi miring ke sebelah kiri
kadang terlentang.
3. Kolaborasi pemberian anlgetik. (Paracetamol
Drip 100 ml)
E/F : nyeri berkurang setelah di berikan PCT
Drip
E : skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 3 dan klien
tampak tenang
R :-

Gangguan Kamis S : Klien mengatakan nyeri timbul saat banyak gerak, Siti
integritas 01 -12-2022 dan duduk Nurul
Hilmi
kulit O : kondisi luka post OP
A : masalah teratasi sebgaian
P : lanjutkan intervensi 4,5 dan 8
I:
4. Monitor tanda-tanda infeksi
E/F : Adanya nyeri pos OP
5. Melakukan perawtan luka.
E/F : kondisi balutan luka terlihat rapih dan
bersih setelah di lakukan perawtan luka

6. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftazidine )

 E/F : antibiotik untuk infeksi
E : luka post OP pada bagian anus sebelah kiri belum
kering
R:-