ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN ABDOMINAL
' PAIN DI RUANG BAJJ DAKKARS LABUANG BAJI
KOTA MAKASSSAR

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATANKEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI
PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Rosalina Luturmas NIM : 7120241831

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W No RM : 167213
Tempat/Tanggal lahir : 03-11-1975 Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Deppasawi dalam
Tanggal masuk RS : 22 Maret 2022 Ruangan : Baji Dakka
Golongan darah : - Sumber info : Keluarga dan Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.A Umur : 26 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl. Deppasawi dalam
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : nyeri abdomen dan Sulit untuk BAK
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri punggung
sampai abdomen, sulit BAK dengan lancer, & sakit
kepala.
3. Riwayat Penyakit : Penyakit Jantung
4. Data Medik

a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnosa medik

1) Saat masuk : Cepalghia + Retensi urine

 2) Saat pengkajian : Abdominal Pain

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit appendicitis dan dioperasi
a. Riwayat perawatan :

Pasien mengatakan pernah di rawat di RS. X dengan diagnosa Apendicitis, kali

ke dua pasien di rawat di Rumah Sakit.
2. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki pantangan terhadap makanan
3. Riwayat immunisasi :
Pasien mengatakan melakukan imunisasi lengkap saat kecil
4. Lain-lain :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan …. : Tinggal bersama

: Pasien : Meninggal

: Garis Pernikahan
 G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama meninggal
dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : pasien berada di generasi ke 2, pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, dan
saudara pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat retensi urine

G3 : dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 1 orang putra.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi

penyakitnya. Dalam mengambil keputusan pasien
berdiskusi dengan anak-anaknya.

2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh, sehingga

dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

3. Faktor stres : Pasien cemas dengan penyakit yang dideritanya

4. Konsep diri

a. Identitas diri : Pasien seorang perempuan berumur 46 tahun.

b. Peran diri : Pasien merupakan seorang istri dan ibu bagi ke 2

orang anaknya.

c. Harga diri : Pasien masih merasa sangat bersyukur dan

menerima penyakit yang diderita nya
d. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia
sukaidari dirinya.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya
adalah orang yang baik.

5. Pengetahuan pasien tentang

penyakitnya : Pasien mengatakan ia mengetahui bahwa

dirinya sulit BAK
6. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi
 denganlingkungan RS.
7. Hubungan dengan anggota : pasien mengatakan hubungan suami dengan

dirinya serta anggota keluarga yang lain sangat baik.

8. Hubungan dengan masyarakat : anak pasien mengatakan hubungan pasien dengan

tetangga dan masyarakat di sekitar tempat

tinggalmereka sangat baik.

9. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat melakukan pengkajian

10. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan

aktivitas sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien dan

keluarga menggunakan Bahasa Indonesia.

12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur pasien

tampak bersih dan aman.

13. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien tidak pernah melakukan ibadah.

14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

a. Sebelum MRS : anak pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,

Tidak ada pantangan makanan pada klien

b. Setelah MRS : pasien mengatakan nafsu makannya menurun, porsi makan

tidak dihabiskan, istri pasien mengatakan pasien hanya
menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi yang disajikan, tampak
ada
sisa makanan di piring.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas /hari

dengan jenis air putih dan kopi.

b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien minum air putih

aqua botol yang besar atau sekitar ± 800-

1000cc/hari.
3. Tidur

a. Sebelum MRS : anak pasien mengatakan pola tidur pasien sangat

baik, pasien tidak memiliki gangguan tidur atau
penyulit tidur, lama tidur pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : anak pasien mengatakan pola tidur pasien tidak
Ada perubahan dengan sebelum masuk rumah sakit.

4. Eliminasi fekal / BAB

a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BABnya lancar 1 ×/hari, dengan

warna kuning kecoklatan, bau khas dan

konsistensinya lunak.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien BAB 1 x/2 hari,
dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, dan
konsistensinya lunak.
5. Eliminasi urin / BAK

a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 3 x/hari, warna kuning

jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada

saat buang air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan r a s a i n g i n B e r k e m i
h,
t a p i sulit untuk BAK , warnaurine kuning,
jernih, riwayat penggunaan kateter saat di UGD.
6. Aktivitas dan latihan

a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien

Sering melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif

di masyarakat.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh anaknya.
7. Personal hygiene

a. Sebelum MRS : anak pasien mengatakan pasien bisanya mandi 2

x/hari, mengosok gigi 2 x/hari pada saat mandi ,

dan mencuci rambut 1 x/hari.
 b. Setelah MRS : anak pasien mengatakan pasien tidak dapat secara

mandiri untuk mandi, biasanya pasien hanya di lap

menggunakan tisu basah atau air sabun 2 x/hari, yaitu
pagi dan sore hari.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: senin Tanggal : 21 Maret 2022

1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemahVital Sign
TD : 110/ 80
Nadi : 76 x/ menit
0
Suhu : 36,2 C
Pernapasan : 27 x/menit
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Head to toe

a. Kulit / integumen

1. Inspeksi : Kulit tampak bercak-bercak bagian wajah dengan warna

kulit sawo matang.

2. Palpasi : turgor kulit kembali < 3 detik, dan tidak ada nyeri tekan
pada kulit.

b. Kepala dan rambut

1) Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam kecokelatan,
distribusi rambut merata, rambut lepekdan berketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.

c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak bersih.
2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah muda,
sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), bola mata dapat
mengikuti 8 arah pergerakan jari pemeriksa, tidak tampak adanya sekret,
fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
 c. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan,
tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
d. Telinga / pendengaran

1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada

serumen pada aurikula, warna telinga sama dengan wajah,
funsi pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat
mendengar detak arloji pada jarak ± 15 cm dari pemeriksa.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.

e. Mulut dan gigi

1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan tidak ada
stomatitis, terdapat cariers gigi, jumlah gigi tidak lengkap, warna lidah
merah muda.

f. Leher

1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi venajugularis

2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, nadi

karotis teraba, tidak ada nyeri tekan

i. Dada :

1) Inspeksi : Bentuk dada normalchest (perbandingan antara anterior, posterior

dan transversal 1:2), dada tampak bersih, tidak tampak adanya lesi, dada
mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, pola nafas pasien
teratur, frekuensi napas pasien 27 x/menit/inspeksi.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada krepitasi,
taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama: hasil vibrasi dada kiri dan
kanan sama keras, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5.

3) Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada jantung

4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan kanan, bunyi
S1 dan S2 pada jantung tunggal dan reguler, tidak terdengar adanya bunyi
tambahan.

j. Abdomen
 1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak tampak
adanya lesi, terdapat bekas operasi.

2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.

3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.

4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa , pasien merasakan adanya

rangsangan nyeri tekan dibaagian perut bawah

k. Perineum dan Genitalia : -

l. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstermitas atas

1) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20 tmp, tampak

pasien dapat menggerakan tangan kanannya kesegala arah dengan kekuatan
otot 5 dan pasien tidak dapatmenggerakan tangan kirinya, derajat kekuatan
otot tangan kiripasien 1.

2) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,

rabaan dan suhu.

3) Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri +/+

Ekstermitas bawah

1) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kiri kanannya ke segala

arah dengan kekuatan otot 4

2) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,

rabaan dan suhu.

3) Perkusi : Refleks patella kanan + dan kiri +

4. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Lab, 22 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kreatinin 0,52 mg/dl L: 0.7-1.1,P: 0.6-0.09
Glukosa Darah Puasa 112 mg/dl 70 -100
Kolesterol LDL 102 mg/dl <150mg/dl
Trigliserida 289 mg/dl <200 mg/dl
 Asam Urat 4,4 mg/dl L :3,4-7.0, P : 2,4-5,7

Pemeriksaan Urine
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1.005-1.035
pH 8 5.0-7,5
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
* Sel Epitel 1-2 0-5
*Eritrosit 0-2 0-3
*Leukosit 0-1 0-5
*Bakteri Negatif Negatif
*Kristal Negatif Negatif

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. IVFD RL 20 tpm
(cairan infuse untuk menambah elektrolit tubuh)
b. Injeksi Ranitidine 50 g/IV
(obat yang bekerja dengan cara mengurangi jumlah asam yang dibuat
dalam perut
c. Injeksi ketorolac 30 mg/IV
(golongan obat anti nyeri yang digunakan untuk mengatasi peradangan).
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
(suplemen multivitamin yang mengandung vitamin B1, B6, dan B12)
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS :
- Pasien mengatakan inigin berkemih dan sulit untuk
BAK dan nyeri saat BAK Peningkatan tekanan uretra Retensi Urine
- Apasienmengalami sensasi penuh pada kandung
kemih
DO :
1. Frekuensi ingin berkemih sering namun sedikit
2. Nyeri perut bagian bawah hilang timbul,
3. TD : 120/80
4. Pasien memiliki riwayat operasi

DS :
Krisis situasional Ansietas
Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir
dengan kondisi yang dialaminya
DO :
1. Sesekali pasien tampak murung dan gelisah
2. Frekuensi napas meningkat, P = 27 x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA
a. Retensi urine berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO. DIAGNOSIS HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONALTINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Retensi Urine berhubungan Tujuan : setelah dilakukan Manajemen eliminasi urine - Mengetahui penyebab retensi
dengan peningkatan tekanan intervensi keperawatan selama Observasi : urine
uretra 1x24 jam maka eliminasi urine - Identifikasi penyebab retensi urine - Untuk mengumpulkan dan
membaik dengan kriteria hasil : - Monitor intake dan output cairan menganalisis data pasien untuk
- Desakan berkemih menurun - Monitor distensi kandung kemih mengatur keseimbangan cairan.
- Berkemih tidak tuntas menurun dengan palpasi/perkusi - Untuk mengontrol
- Volume residu urine menurun - Pasang kateter urine, jika perlu - membantu mengeluarkan urin
Terapeutik : - sebagai analisis data pasien
- catat waktu-waktu dan haluaran untuk mengatur haluaran
berkemih batasi asupan cairan, jika berkemih
perlu - meningkatkan pengetahuan klien
edukasi tentang tanda dan gejala infeksi
- ajarkan tanda dan gejala infeksi - agar kebutuhan cairan pasien
saluran kemih terpenuhi
- ajarkan minum yang cukup jika tidak - agar pasien dapat mengetahui
ada kontraindikasi tujuan dari dari pemasangan
- jelaskan tujuan dan prosedur kateter
pemasangan kateter urine anjurkan
menarik
kolaborasi

2. Ansietas berhubungan Tujuan :
dengan krisis situasional Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 24 jam
maka tingkat ansietas menurun
.dengan kriteria hasil :
- Perilaku gelisah menurun
- Frekuensi napas menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
- kolaborasi pemberian obat
suposutoria uretra, jika
perlu
Reduksi ansietas
Obeservasi
- identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
- identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
- monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
dan nonverbal
terapeutik
- ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan temani
pasien untuk mengurangi kecemasan
edukasi
- Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- 1anjurkan keluarga untuk tetap
Bersama pasien,
kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu
 Hari/Tanggal No. Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin 21 maret 2022 Retensi Urine - Monitor distensi kandung kemih S :
(10.00) berhubungan dengan dengan palpasi/perkusi Pasien mengatakan nyeri bagian perut
peningkatan tekanan - Pasang kateter urine, jika perlu bawah sedkit berkurang setelah dipasang
uretra - catat waktu-waktu dan haluaran kateter
berkemih batasi asupan cairan, jika O :
perlu - Tampak alat bantu kateter terpasang –
- ajarkan minum yang cukup jika - Tampak terpasang infus RL di tangan
tidak ada kontraindikasi sebelah kiri
- kolaborasi pemberian obat A : Masalah Belum teratasi
suposutoria uretra, jika perlu P : intervensi di hentikan, pasien
dipulangkan

Senin/21 Maret 2022 Ansietas berhubungan 1. ciptakan suasana terapeutik untuk
(10.00) dengan krisis situasional menumbuhkan kepercayaan temani
pasien untuk mengurangi kecemasan O :
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. 1anjurkan keluarga untuk tetap
Bersama pasien,
4. kolaborasi pemberian obat anti
ansietas
S : Pasien mengatakan sedikit lebih
tenang
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tidur dengan nyenyak
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan , pasien
dipulangkan