Format Pengkajian

Stase Keperawatan Dasar Profesi

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Windi dan Finggrid Tanggal Pengkajian : 27.02.2024

NIM : (23160123)(23160121) Jam pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Praktik : R.Arjuna Askep ke../minggu… : 1

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : Ny S
Umur : 56 Th
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Krapayak wetan RT 12 Panggungharjo
Tanggal Masuk RS : 27/2/2024
Jam MRS : 13:00 WIB
Diagnosa Medis : Bihemiparasis dd Tetraparasis ec Multiple Sclerosis

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.W
Umur : 62Th
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pensiunan
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Krapayak wetan RT 12 Panggungharjo
Hubungan dengan : Suami
klien
2. Keluhan utama :
- Pasien mengatakan kelemahan pada kaki dan tangan sebelah kanan dan kiri.
- Pasien mengatakan sesak napas

Program Pendidikan Profesi Ners 1

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Ny.S dating ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul, pada tanggal 26 Ferbuari 2024,
dengan keluhan kelemahan pada ekstremitasnya, sebelumnya pasien pernah jatuh pada bulan juni
namun kelemahannya tidak seluruh ekstremitas hanya bagian kaki kiri saja yang terganggu,
namun karna kaki kiri sudah terganggu jadi sering terjatuh, terakhir Ny.S jatuh pada bulan agustus
lalu mulai saat itu terasa ekstremitas melemah sampai pada satu bulan ini bagian sisi tubuh
sebelah kananpun ikut melemah.
b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak Ada
b. Kecelaakan : Pasien mengatakan pernah jatuh terpeleset sebanyak 7x sehingga
kaki dan tangan kaku, dan bengkak
c. Pernah dirawat : Pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama
d. Operasi : Tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester): Tidak ada
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok,kopi dan alkohol
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol

5. Obat-obatan
a. Lamanya : Tidak terkaji
b. Macam : Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya (ibu kandung pasien) mengalami hal yang sama seperti stroke,
tetapi itu jaman dulu jadi tidak tau diagnosa tepatnya apa.

Program Pendidikan Profesi Ners 2

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

5. Genogram :

Program Pendidikan Profesi Ners 3

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
6. Basic Promoting physiology of Health (14 Basic)
1. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mangatakan tidak sesak nafas

b. SelamaSakit
DS : pasien mengatakan sesak nafas

DO : pasien tampak terpasang O2 nasal kanul 3lpm

2. Nutrisi dan Cairan

NUTRISI
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari bahkan lebih.
Dengan jenis makanan yang dikonsumsikan pasien yaitu nasi,sayur,ubi
ubian dan buah buahan.
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan makan 3xsehari, nasi dan buah buahan

DO : Pasien tampak disuapi suaminya

CAIRAN, ELEKTROLIT DAN ASAM BASA

a. SebelumSakit
DS :Pasien mengatakan 1 hari pasien minum sebanyak 8 jelas / hari bisa
lebih juga

b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan saat sakit minumannya hanya beberapa gelas.

DO : Pasien menghabiskan 2 gelas air.

Pasien terpasang cairan infus

Program Pendidikan Profesi Ners 4

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Balance Cairan :
Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= Tidak terkaji

3. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan BAB nya 2x/sehari, tidak ada kesulitan, bentuk padat

b.SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan BAB 1x/hari, tidak ada kesulitan,bentuk padat.

DO : Pasien tampak menggunakan pampers

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan BAK teratur, frekuensinya 5-6x/hari, warna kuning

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan BAK teratur, frekuensinya 2-4x/hari, warna putih
bening

DO : Pasien tidak terpasang kateter, pasien mengunakan pispot/ pampers

Program Pendidikan Profesi Ners 5

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
4. Mobilisasi dan Aktivitas
Aktivitas Sebelum sakit
a. Olah raga rutin Pasien mengatakan olahraga 2x
dalam seminggu .
b. Alat Bantu jalan Pasien mengatakan sebelum
sakit mampu berjalan tampa
menggunakan alat bantu
c. Kemampuan Pasien mengatakan sebelum
melakukan ROM sakit kemampuan gerak tidak
ada masalah
d. Terapi Pasien mengatakan sebelum
sakit tidak menjalankan terapi
apapun
Selama sakit
Pasien mengatakan selama
sakit tidak dapat
melakukan aktifitas.
Pasien hanya bisa berbaring
di tempat tidur
Pasien mengatakan
ekstremitasnya mengalami
pelemahan jadi
kemampuan geraknya pun
terganggu
Pasien dilakukan teapi
ROM pasif

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 1
1 :Butuh bantuan 2
memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan 1 0
(Grooming) orang lain
1 : Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
Berpakaian/ber 0 : Tergantung 2 0
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia 2 1
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar 0 : Inkontinensia (tidak 2 0
(Bladder) teratur atau perlu
enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 0
toilet bantuan orang
lain

Program Pendidikan Profesi Ners 6

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
1 : Membutuhkanbantuan,
3tapi dapat melakukan
b3eberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 0
1 : Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobili 0 : Immobile (tidak 3 0
tas mampu)
1 :Menggunakan kursi
roda
2 : Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0 25 Pasien
3 bulan terakhir. Ya 25 mengatakan
sempat jatuh
sebelum sakit
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 Pasien
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15 memiliki
diagnosa medis
lebih dari satu
3 Alat Bantu jalan : 0 0 Pasien bedrest
 Bedrest / dibantu perawat ADL dibantu
 Kruk / tongkat / walker. 15 keluarga dan
 Berpegangan pada benda – benda 30 perawat
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 Pasien
terpasang infus. Ya 20 terpasang infus
di tangan kanan
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0 Pasien bedrest
 Normal / Besrest / immobile (tidak dan pasien
dapat bergerak sendiri) tidak dapat b
 Lemah tidak bertenaga. 10 ergerak sendiri
 Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0 0 Pasien
 Menyadari kondisi dirinya. mengatakan
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15 ikhlas legowo

Program Pendidikan Profesi Ners 7

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
dan selalu
berpikir positif
Total nilai 60
RESIKO TINGGI

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

5. Kebutuhan Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan tidur malam +6 jam, tidur siang +2jam.
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan tidur dengan baik, dan kemudian terbangun dan mulai
mencari tidur lagi.

DO : Tampak sekitar mata pasien menghitam dan mengantuk

Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada rasa nyeri

b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : pasien mengatakan nyeri terasa pada setelah jatuh dibulan juni

Paliatif : pasien mengatakan nyeri berkurang saat berbaring(telentang)

Provocatif : pasien mengatakan nyeri muncul saat diberi tekanan
Quality : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditarik
Region : pasien mengatakan nyerinya di tangan kiri tidak menjalar

Program Pendidikan Profesi Ners 8

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Scale : 3

Time : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul 2menit

Data Obyektif : pasien tampak mengerutkan wajah
ROM :
2 1
1 1

6. Berpakaian dan menjaga kebersihan tubuh

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit selalu menjaga kebersihan tubuh
b. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan karena keterbatasan fisik untuk aktivitas jadi
kebersihan tubuhnya berkurang
DO : pasien tampak kusam

7. Termoregulasi (Suhu tubuh)

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah pada suhu tubuhnya
b. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan selama sakit suhu tubuh nya kurang stabil
DO : tidak terkaji

8. Menjaga kebersihan tubuh dan kulit (personal hygine)

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari. Pada wktu pagi dan sore. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan pada kulitnya.
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan mandi 1 kali sehari
DO : pasien tidak ada gangguan atau luka pada area kulit.

9. Menghindari Bahaya lingkungan dan menghindari cedera orang lain

a. Sebelum Sakit
DS :tidak terkaji
b. Selama Sakit
DS : tidak terkaji
DO : tidak terkaji

Program Pendidikan Profesi Ners 9

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

Berkomunikasi dengan orang lain

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit selalu berkomunikasi dengan orang
disekitar

b. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan selama sakit pasien hanya bisa berkomunikasi dengan
orang-orang yang sedang berada di dekatnya saja

DO : tidak terkaji

10. Kemampuan Bekerja

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit rutin melakukan pekerjan yaitu di
kantoran

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan pekerjaan.

DO : Tidak terkaji
11. Kebutuhan Hiburan atau Rekreasi
a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu memenuhi kebutuhan
hiburannya dengan jalan jalan

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit hiburannya adalah mendengarkan
ceramah keagamaan
DO : tidak terkaji

12. Beribadah / Kepercayaan

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan rajin beribadah sholat 5 waktu, pasien juga mengikuti
kegiatan pengajian
b. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan selama sakit hanya mendengarkan ceramah keagmaan

DO : tidak terkaji

Program Pendidikan Profesi Ners 10

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

13. Belajar (pengetahuan)

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan belum cukup paham engan penyakit yang diderita
b. Selama Sakit
DS :pasien mengatakan cukup paham pada saat ini

DO : tidak terkaji

Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : composmentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD 125/80 : mmHg
Nadi : Frekuensi : 98x/mnt
Irama : reguler
Kekuatan/isi :kuat
Respirasi : Frekuensi 25: x/mnt
Irama : ireguler
Suhu :.36,2oC
b. Kepala :
KulitKepala : kulit kepala terdpat ketombe, tidak ada benjolan
Rambut :rambut berwrna hitam dan beruban
Muka : wajah simetris tidak ada edema
Mata : sklera berwarna kuning, pupil isokor, konjungtiva non anemis
Hidung : tidak terdapat sumbatan,simetris, tidak ada sinusitis
Mulut : simetris tidak ada stomatitis, bibir tidak pecah pecah, gigi tidak
berlubang
Telinga : simetris,tidak ada gangguan pendengaran
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Dada : Bentuk : simetris
1) Pulmo : Inspeksi : adanya penggunaan otot bantu pernapasan, simetris, tidak ada edema/
lesi
Palpasi : vocal premitus teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi :terdengar suara ronkhi
2) Cordis : Inspeksi : ictus cirdis tidak terlihat
Palpasi :ictus crdis teraba
Perkusi : pekak

Program Pendidikan Profesi Ners 11

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Auskultasi :tidak ada suara tambahan

e. Abdomen
Inspeksi : tampak adanya otot diagfragma untuk bantu pernapasan
Auskultasi : tidak ada pernapasan hepar, bising usus hiperaktif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
f. Genetalia
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah dibagian genetalianya
DO : labia mayora dan minor tampak simetris, terdapat lubang pipis dan
vagina,tampak bulu tipis.

g. Rectum :
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah di rectumnya
DO : rectum pasien tampak tidak ada hemoroid
h. Ektremitas :
DS : pasien mengatakan tidak ada pergerakan tangan dan kaki karena adanya
kelemahan

DO : pasien tampak bedrest tidak dapat bergerak.

Program Pendidikan Profesi Ners 12

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
7. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : 26 02 2024
Jenis Hasil Harga Normal Satuan
Pemeriksaan
Hemoglobin 13.6 12.8-16.8 g/dL
Lekosit 6.90 3.60 – 11.00 /uL
Eritrosit 4.40 3.80 – 5.20 10^6/uL
Hematokrit 39.7 35.0 – 47.0 %
Creatinine 0.23 0.60 – 1.10 mg/dl
GDS 115 80 – 200 mg/dl
Trombosit 311 150 – 450 10^3/uL
Ph 7.510 7.350 – 7450
Natrium 136.2 137.0 – 145.0 mmol/l
Kalsium 7.80 8.40 – 10.20 mg/dl
Kalium 2.69 3.50 – 5.10 mmol/l
klorida 94.8 98.0 – 107.0 mmol/l
Kolestrol total 124 150 – 200 mg/dl

Laboratorium : 27 02 2024
Jenis Harga Normal Hasil Satuan
Pemeriksaan
Ph 7.350 – 7.450 7.510
PCO2 36.0 – 44.0 45.0 mmHg
PO2 80.0 – 100.0 92.0 mmHg
HCO3 22.0 – 28.0 35.9 meq /l
SO2 94.0 – 98,0 98.0 %
BE(Base Excess) -2.0 – 2.0 12.9 mmol /L
TCO2 23.0 – 27.0 37.3 mmol /L
Laktat 0.5 – 2.2 1.8 mmol /L
A-aDO2 87.00 mmHg
pAO2 179.00 mmHg
RI 0.90
PF 282.00 mmHg
PaO2 0,51 mmHg

Program Pendidikan Profesi Ners 13

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Laboratorium : 29 02 2024

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Hasil Satuan

Natrium 137.0 – 145.0 136.2 mmol /L
Kalium 3.50 – 5.10 2.69 mmol /L
Klorida 98.0 – 107.0 94.8 mmol /L
Kalsium 8,40 – 10.20 7.80 mg /dl
IG G Anti Toksoplasma 298.00 IU/ml
IG M Anti Toksoplasma 0.26 index
IG G Anti CMV 46.00 UA/ml
IG M Anti CMV 0.20 index
Laboratorium : 06 02 2024
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Satuan
Normal
Hemoglibin 15.1 12.8-16.8 g/dL
Lekosit 8.96 3.60 – 11.00 /uL
Eritrosit 5.00 3.80 – 5.20 10^6/Ul
Hematokrit 45.6 35.0 – 47.0 %
Creatinine 0.25 0.60 – 1.10 mg/dl
GDS 116 80 – 200 mg/dl
Trombosit 415 150 – 450 10^3/uL
Ureum 16 17 - 43 %
Limfosit 28 25 - 40 %
Basofil 0 0–1 %
Monosit 5 2-8 %
SGOT 19 <31 U/L
SGPT 27 <31 U/L

Pemeriksaan Radiologi : 29 02 2024

Jenis pemeriksaan Hasil
Rontge Mengarah gambaran bronchopneumonia
Besar cor normal

Program Pendidikan Profesi Ners 14

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Terapi Medis
JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi
Keperawatan
Cairan IV Ns 16tpm IV Kebutuhaan air
dan elektrolit
Inj 125Mg/8jam IV untuk mengatasi
Methylprednisolone 1A/8Jam IV peradangan
Nasal kanul Inj mecobalamin Obat vitamin
terpasang
3lpm memperbaiki
atau
menstabilkan
kondisi
pernapasannya.
Obat
parenteral

Obat peroral CPG 75Mg 1x1 Oral Mencegah

mengurangi
Atorvastatin 20Mg 1x1 resiko terkena
serangan stroke
Untuk
menurunkan
kadar kolestrol
ObatTopikal

Program Pendidikan Profesi Ners 15

UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny.S No. Register : 376759

Umur : 56 Th Diagnosa Medis : Bihemiparasis dd Tetraparasis ec Multiple Sclerosis

Ruang Rawat : R.Arjuna Alamat : Krapayak wetan RT 12 Panggungharjo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

27. 02. 2024 DS : Gangguan Gangguan Mobilisasi

Neuromuskular Fisik
Pasien mengatakan mengatakan (D.0054)
kelemahan pada kaki, tangan kanan dan
kiri

DO :

- Pasien tampak bedrest

- Pasien tampak tidak dapat
menggerakan tubuhnya, terutama kaki
dan tangannya
- ROM
2 1
1 1
- Pasien tampak hanya bisa
menggerakan kepala nya( tengok
kanan dan kiri)
- Kekuatan otot pasien tampak menurun

Program Pendidikan Profesi Ners 16

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

27.02.2024 DS : Penurunan Energy Pola Napas Tidak

Efektif (D.0005)
Pasien mengatakan sesak napas

DO :

- Pasien tampak menggunakan otot

bantu napas
- Fase ekspirasi tampak memanjang
- Pasien tampak menggunakan cupping
hidung
- Pona napas pasien tampak abnormal
(takipnea)

Vital Sign :

TD :125/80 mmHg

Nd : 98x/menit

RR : 25x/menit

Sh : 36,2℃

SpO2 :94%

Program Pendidikan Profesi Ners 17

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

27.02.2024 DS : Kelemahan Defisit Perawatan Diri

(D.0109)
Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan perawatan diri secara mandiri

DO :

- Pasien tampak tidak mampu mandi

secara mandiri
- Pasien tampak tidak mampu
menggunakan pakaian secara mandiri
- Pasien tampak tidak mampu ke toilet
secara mandiri
- Wajah pasien tampak kusam
- Rambut pasien tampak lembab/lepek
- Pasien bedrest

Program Pendidikan Profesi Ners 18

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular (D.0054)

2. Pola Napas Tidak Efektif b.d Penurunan Energy (D.0005)
3. Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan (D.0109)

Program Pendidikan Profesi Ners 19

UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny.S No. Register : 376759

Umur : 56 Th DiagnosaMedis : Bihemiparasis dd Tetraparasis ec Multiple Sclerosis
Ruang : R.Arjuna Alamat : Krapayak wetan RT 12 Panggungharjo

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Nama/

(SDKI) (SLKI)
1 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Gangguan Neuromuskular selama 3x24jam diharapkan “Mobilitas
(D.0054) Fisik” (L.05042) Ny.S membaik dengan
Kriteria Hasil :
1. ROM membaik dari skala 1 (menurun)
ke 2 (cukup menurun)
2. Pergerakan ekstremitas membaik dari
skala 1 (menurun) ke 2 (cukup menurun)
3. Kekuatan otot membaik dari skala 1
(menurun) ke 2 (cukup menurun)
4. Kelemahan fisik membaik dari skala 1
(menurun) ke 2 (cukup menurun)
(SIKI) TTD
 Dukungan Mobilisasi (I.05173) Windi dan Finggrid
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi tisik, jika peru
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

Program Pendidikan Profesi Ners 20

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Program Pendidikan Profesi Ners
UniversitasRespati Yogyakarta
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dan tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
 Pemantauan Resiko Jatuh (l.14529)
Windi dan Finggrid
Observasi :
 Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang
memungkinkan jatuh
 Periksa kesiapan, kemampuan menerima
informasi dan persepsi terhadap risiko jatuh
Terapeutik
 Siapkan materi, media tentang faktor-faktor
penyebab, cara identifikasi dan pencegahan
risiko jatuh di rumah sakit maupun di rumah
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
 Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang berkontribusi terhadap risiko jatuh dan
cara mengurangi semua faktor risiko
 Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan,
cara berjalan dan keseimbangan – Anjurkan
meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu
yang sulit
 Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk
mencegah jatuh seperti tongkat, walker
ataupun kruk – Jelaskan pentingnya handrail
pada tangga, kamar mandi dan area jalan di
rumah
21
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
 Anjurkan menghindari objek yang membuat
anak-anak dapat memanjat (mis, lemari,
tangga, kursi tinggi) – Ajarkan memodifikasi
area-area yang membahayakan di rumah

 Pemberian Obat (I.02062) Windi dan Finggrid

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping toksisitas, dan interaksi
obat
Terapeutik
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian narkotika, sesuai
protokol
 Dokumentasikan pemberian obat dan respons
terhadap obat

Program Pendidikan Profesi Ners 22

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping
sebelumnya pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektivitas obat

 Pemberian Obat Intravena (I.02065) Windi dan Finggrid

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi
obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis,
waktu, rute, dokumentasi)
 Pastikan ketetapan dan kepatenan kateter IV
 Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau
buret sesuai kebutuhan
 Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis
pada wadah cairan IV
 Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat
secara kontinu, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian

Program Pendidikan Profesi Ners 23

UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
2 Pola Napas Tidak Efektif b.d
Penurunan Energy (D.0005)
Program Pendidikan Profesi Ners
UniversitasRespati Yogyakarta
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24jam diharapkan “Pola Napas” Observasi
(L.01004) Ny.S membaik dengan Kriteria  Monitor Kecepatan aliran oksigen
Hasil :
1. Tekanan Ekspirasi membaik dari skala 2
(cukup menurun) ke 3 (sedang)
2. Penggunaan otot bantu napas membaik
dari skala 2 (cukup menurun) ke 3  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
(sedang)
3. Pemanjangan fase ekspirasi membaik
dari skala 2 (cukup menurun) ke 3
(sedang)
4. Pernapasan cupping hidung membaik
dari skala 2 (cukup menurun) ke 3
(sedang)
5. Frekuensi napas membaik dari skala 2
(cukup menurun) ke 3 (sedang)
24
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
 Teknik Latihan Pergerakan Otot(I.05184) Windi dan Finggrid
 Teknik Latihan Pergerakan Sendi(I.05185) Windi dan Finggrid
 Terapi Oksigen (I.01026) Windi dan Finggrid
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapiutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Perhatikan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan atau tidur

 Pemantauan Tanda-tanda Vital (I.02060)

Windi dan Finggrid
Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
 Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Program Pendidikan Profesi Ners 25

UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
Defisit Perawatan Diri b.d
3 Kelemahan (D.0109)
Program Pendidikan Profesi Ners
UniversitasRespati Yogyakarta
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Windi dan Finggrid
selama 3x24jam diharapkan “Perawatan  Dukungan Perawatan Diri Windi dan Finggrid
Diri” (L.11103) Ny.S meningkat dengan (BAB/BAK)(I.11349)
Kriteria Hasil :  Dukungan Perawatan Diri Berpakaian Windi dan Finggrid
(I.11350)
1. Kemampuan mandi meningkat dari  Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352) Windi dan Finggrid
skala 1 (menurun) ke 2 (cukup menurun)
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat dari skala 1 (menurun) ke 2
(cukup menurun)
3. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat dari skala 1 (menurun) ke 2
(cukup menurun)
26
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien: Ny.S No. Register : 376759

Umur : 56 Th Diagnosa Medis: Bihemiparasis dd Tetraparasis ec Multiple Sclerosis
Ruang : R.Arjuna Alamat : Krapayak wetan RT 12 Panggungharjo

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1dan 2 Selasa Shift pagi 1. Mengdentifikasi adanya nyeri atau keluhan S : Finggrid
fisik lainnya
28/02/2024 Jam 08.00 DS: Pasien mengatakan tidak terdapat nyeri - Pasien mengatakan kelemahan pada ekstremitas
tubuhnya
2. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan - Pasien mengatakan nyaman dengan badnya
fisik yang memungkinkan jatuh - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
DO: Side rails tampak terpasang
3. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek O:
samping
DO: Pasien tampak mendengarkan apa yang - Pasien tampak tidak dapat menggerakan anggota
dijelaskan dari pemberian obat injeksi tubuhnya, hanya jari tangan kanan saja
melalui intravena - Pasien sangan kooperaktif
4. Melakukan latihan ROM Pasif - Pasien sangat baik dalam komunikasi
DS: Pasien mengatakan bersedia melakukan - Pasien tampak tidak kusam
ROM pasif - Pasien terpasang infus NS 16 tpm
5. Memasangkan nasal kanul dengan dosis - Pasien terpasang Nasal Kanul 3lpm
3lpm - Vital Sign :
DS:pasien mengatakan tidak begitu sesak TD:138/95 mmHg
jika menggunakan alat bantu oksigenasi. N:92x/menit
Program Pendidikan Profesi Ners 27
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
6. Melakukan Vital Sign RR:20x/menit
DO: S:36,6℃
TD:150/117mmHg SP02:99%
N:101x/menit
RR:20x/menit A:
S:36,8℃
SP02:99% - Masalah mobilitas fisik, Pola nafas tidak efektif dan
defisit perawatan diri (teratasi sebagian)

P:
Lanjutkan intervensi:
 Dukungan Mobilisasi (I.05173)
 Pemantauan Resiko Jatuh (l.14529)
 Pemberian Obat Intravena (I.02065)
 Teknik Latihan Pergerakan Otot(I.05184)
 Teknik Latihan Pergerakan Sendi(I.05185)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Pemantauan Tanda-tanda Vital (I.02060)
 Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
 Dukungan Perawatan Diri (BAB/BAK)(I.11349)
 Dukungan Perawatan Diri Berpakaian (I.11350)
 Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352)

Program Pendidikan Profesi Ners 28

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
1,2, 3 Rabu Shift 1. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan
28/02/2024 Malam fisik yang memungkinkan jatuh S : S:
20.00 DO: Side rails tampak terpasang Windi
2. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, - Pasien mengatakan kelemahan pada ekstremitas
tindakan yang diharapkan, dan efek samping tubuhnya
DO: Pasien tampak mendengarkan apa yang - Pasien mengatakan nyaman dengan badnya
dijelaskan dari pemberian obat injeksi - Pasien mengatakan sesaknya berkurang
melalui intravena - Pasien mengatakan bisa istirahat
3. Melakukan Vital Sign : jam 21.00
DO: O:
TD:150/91mmHg
N:106x/menit - Pasien tampak tidak dapat menggerakan anggota
RR:22x/menit tubuhnya, hanya jari tangan kanan saja
S:36,3℃ - Pasien sangan kooperaktif
SP02: 96% - Pasien sangat baik dalam komunikasi
4. Memasangkan nasal kanul dengan dosis - Pasien tampak tidak kusam
3lpm - Vital Sign :
DS:pasien mengatakan tidak begitu sesak
jika menggunakan alat bantu oksigenasi. TD:131/89 mmHg
5. Melakukan Vital Sign : jam 05.00 N:81x/menit
DO: RR:22x/menit
TD:131/89 mmHg S:36,2℃
N:81x/menit SP02:99%
RR:22x/menit
S:36,2℃ A:
SP02:99%
- Masalah mobilitas fisik, Pola nafas tidak efektif dan
6. Melakukan Personal Hygine Ny.S serta defisit perawatan diri (teratasi sebagian)
mengatur posisi nyaman pasien
DS: Pasien mengatakan badannya terasa P :
enak jika sudah di seka. Lanjutkan intervensi:
DO: Pasien tampak sudah bersih, tidak  Dukungan Mobilisasi (I.05173)
kusam  Pemantauan Resiko Jatuh (l.14529)
7. Melakukan pengantian Linen  Pemberian Obat Intravena (I.02065)
 Teknik Latihan Pergerakan Otot(I.05184)
Program Pendidikan Profesi Ners 29
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
DS: Pasien mengatakan nyaman setelah
diganti linennya
DO: Pasien terlihat lbih rileks, lebih nyaman
8. Membantu pasien BAK di tempat tidur
DO: Pasien tampak lega, urine pasien
berwarna kuning cerah, kurang lebih 300cc.
Program Pendidikan Profesi Ners 30
UniversitasRespati Yogyakarta
 Teknik Latihan Pergerakan Sendi(I.05185)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Pemantauan Tanda-tanda Vital (I.02060)
 Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
 Dukungan Perawatan Diri (BAB/BAK)(I.11349)
 Dukungan Perawatan Diri Berpakaian (I.11350)
 Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352)
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
1,2,3 Kamis Shift 1. Mengidentifikasi gangguan kognitif dan S : S: Finggrid
29/02/2024 Malam fisik yang memungkinkan jatuh
20.00 DO: Side rails tampak terpasang - Pasien mengatakan kelemahan pada ekstremitas
2. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tubuhnya
tindakan yang diharapkan, dan efek samping - Pasien mengatakan nyaman dengan badnya
DO: Pasien tampak mendengarkan apa yang - Pasien mengatakan bisa istirahat
dijelaskan dari pemberian obat injeksi
melalui intravena O:
3. Melakukan Vital Sign : jam 21.00
DO: - Reflek fisiologis menurun
TD: 156/77mmhg - Pasien tampak terpasang infus NS 16 tpm di tangan
N:70x/menit kanan
RR:22x/menit - Pasien tampak menggunakan nasalkanul 3lpm
S:36,4℃ - Pasien tampak tidak dapat menggerakan anggota
SP02: 99% tubuhnya, hanya jari tangan kanan saja
4. Memasangkan nasal kanul dengan dosis - Pasien sangan kooperaktif
3lpm dan mengatur posisi nyaman pasien - Pasien sangat baik dalam komunikasi
DS:pasien mengatakan tidak begitu sesak jika - Pasien tampak tidak kusam
menggunakan alat bantu oksigenasi. - Vital Sign :
5. Melakukan Vital Sign : jam 05.00 TD:144/84mmHg
DO: N:75x/menit
TD:161/100mmHg RR:20x/menit
N:90x/menit S:36,3℃
RR:20x/menit SP02:99%
S:36,3℃
SP02:98% A:
6. Melakukan Personal Hygine Ny.S
7. DS: Pasien mengatakan badannya terasa - Masalah mobilitas fisik, Pola nafas tidak efektif dan
enak jika sudah di seka. defisit perawatan diri (teratasi sebagian)
8. DO: Pasien tampak sudah bersih, tidak
kusam P:
9. Melakukan pengantian Linen Lanjutkan intervensi:
DS: Pasien mengatakan nyaman setelah  Dukungan Mobilisasi (I.05173)
diganti linennya  Pemantauan Resiko Jatuh (l.14529)
DO: Pasien terlihat lbih rileks, lebih nyaman  Pemberian Obat Intravena (I.02065)
Program Pendidikan Profesi Ners 31
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
10. Memberikan dukungan emosional dan  Teknik Latihan Pergerakan Otot(I.05184)
pemikiran positif dan empati terhadap pasien  Teknik Latihan Pergerakan Sendi(I.05185)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Pemantauan Tanda-tanda Vital (I.02060)
 Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
 Dukungan Perawatan Diri (BAB/BAK)(I.11349)
 Dukungan Perawatan Diri Berpakaian (I.11350)
 Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352)

Program Pendidikan Profesi Ners 32

UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
1,2,3 sabtu Shift siang 1 Mengdentifikasi adanya nyeri atau keluhan S: Windi
02/03/2024 20.00 fisik lainnya - Pasien mengatakan kelemahan pada ekstremitas
DS: Pasien mengatakan tidak terdapat nyeri tubuhnya
2 Mengidentifikasi gangguan kognitif dan - Pasien mengatakan sesak
fisik yang memungkinkan jatuh - Pasien mengatakan manut yang terbaik jika harus
DO: Side rails tampak terpasang dirujuk ke RSS.
3 Melakukan Personal Hygine Ny.S
DS: Pasien mengatakan badannya terasa O:
H enak jika sudah di seka.
DO: Pasien tampak sudah bersih, tidak - Pasien tampak tenang
kusam - Pasien tampak terpasang nasal kanul 3lpm
4 Melakukan pengantian Linen dan mengatur - Pasien tampak terpasang infus NS 16 tpm di tangan
posisi nyaman pasien kanan
DS: Pasien mengatakan nyaman setelah - Pasien tampak tidak dapat menggerakan anggota
diganti linennya tubuhnya, hanya jari tangan kanan saja
DO: Pasien terlihat lbih rileks, lebih nyaman - Pasien sangan kooperaktif
5 Membantu pasien BAK di tempat tidur - Pasien sangat baik dalam komunikasi
6 Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, - Vital Sign :
tindakan yang diharapkan, dan efek samping TD:143/85mmHg
DO: Pasien tampak mendengarkan apa yang N:96x/menit
dijelaskan dari pemberian obat injeksi RR:21x/menit
melalui intravena S:36,8℃
7 Melakukan latihan ROM Pasif SP02:99%
DS: Pasien mengatakan agak pegal
DO: Pasien kooperatif A:
8 Memasangkan nasal kanul dengan dosis
3lpm - Masalah mobilitas fisik, Pola nafas tidak efektif dan
DS:pasien mengatakan tidak begitu sesak jika defisit perawatan diri (teratasi sebagian)
menggunakan alat bantu oksigenasi.
9 Melakukan Vital Sign P:
DO: intervensi:
TD:156/97mmHg  Dukungan Mobilisasi (I.05173)
N:73x/menit  Pemantauan Resiko Jatuh (l.14529)
RR:24x/menit  Pemberian Obat Intravena (I.02065)
S: 36,6℃  Teknik Latihan Pergerakan Otot(I.05184)
Program Pendidikan Profesi Ners 33
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
SP02:99%
10 Memberikan dukungan emosional dan
pemikiran positif kepada pasien
DS: Pasien mengatakan saya sudah ikhlas
karna memang ini cobaan dan saya harus
selalu semangat dan berpikir positif
Merujuk pasien ke RSS
Program Pendidikan Profesi Ners 34
UniversitasRespati Yogyakarta
 Teknik Latihan Pergerakan Sendi(I.05185)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Pemantauan Tanda-tanda Vital (I.02060)
 Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
 Dukungan Perawatan Diri (BAB/BAK)(I.11349)
 Dukungan Perawatan Diri Berpakaian (I.11350)
 Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352)
Intervensi dihentikan
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi

Program Pendidikan Profesi Ners 35

UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Dasar Profesi
FORMAT LOG BOOK

Hari
No Nama Dx Dx
dan Tindakan Paraf
Pasien medis Kep Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
dst
Keterangan : Log book bisa di tuliskan di folio bergaris, setiap hari dilakukan di luar kasus kelollan.

Program Pendidikan Profesi Ners 36

UniversitasRespati Yogyakarta