ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN KASUS
ULKUS DIABETIC DI RUANG AD DHUHA RUMAH SAKIT HAJI MAKASSAR

Oleh :

AYU ANANDAH, S.KEP

Nim. 70900122037

PERSEPTOR INSTITUSI PERSEPTOR LAHAN

(...............................................) (...............................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 HARI/TANGGAL : Senin, 17 April 2023
JAM PENGKAJIAN : 10.45
PENGKAJI : Ayu Anandah
RUANG : Ad-Dhuha

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Tonra 5, Pabaeng-baeng
Diagnostik Medis : Ulkus Diabetic
Tgl masuk RS : 10 April 2023
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hambal
Umur : 51 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Tonra 5, Pabaeng-baeng

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Pendarahan post operasi
b. Kronologi penyakit saat ini ( dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan, respon
terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini).
Pasien mengatakan dilakukan operasi satu bulan yang lalu karena diabetes
melitus, pasien mengatakan nyeri pada telapak kaki kiri

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

 Pasien mengatakan sakit punggung karena berbaring terus
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan semoga cepat sembuh

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit masa anak – anak
Pasien mengtakan tidak tahu penyakit yang diderita waktu kecil
b. Imunisasi
Pasien mengtakan tidak melakukan imunisasi
c. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit Wahidin dengan penayakit
Diebetes melitus
e. Pengobatan terakhir
Pasien mengatakan pengobatan terakhir bulan lalu

A. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan :
 : laki- laki X : meninggal : serumah

: perempuan : garis keturunan

: pasien : garis perkawinan

Keterangan :
G1 : Pasien mengatakan kakek dan nenek dari orang tua pasien sudah meninggal dan
pasien tidak mengetahui tentang riwayat penyakitnya
G2 : Pasien mengatakan orang tua pasien sudah meninggal dan tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama
G3 : Keluarga pasien mengatakan saudara pasien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama
a. Dengan siapa pasien tinggal dan berapa jumah keluarga : Pasien tinggal bersama
anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa : Pasien
mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : Keluarga
pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit :
keluarga pasien mengatakan keluarga ikut cemas dan memberikan dukungan
kepada pasien untuk berobat.
B. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
P: Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri saat digerakkan.
Q: Klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menetap di area kaki kiri
S: Skala Nyeri 5 (NRS)
T: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul selama 30 menit.
a. Apakah mengganggu aktifitas : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kondisinya.
b. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : pasien
mengatakan tidak melakukan apa-apa dan berusaha menahan rasa nyeri.
 c. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : Pasien
mengatakan cara yang dilakukan tidan efektif mengurangi rasa nyeri. Pasien
meringis
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah pasien selalu berolah raga : Pasien mengatakan sebelum sakit
jarang berolahraga dan saat sakit pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kakinya.
2. Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas : Pasien
mengatakan kurang mampu berkatifitas atau berpindah tempat
3. Apakah ada gangguan aktifitas : Pasien lemah, dan selama sakit hanya
beraktivitas ditempat tidur, dan aktivitas dibantu oleh keluarga
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari: Pasien mengatakan sebelum
sakit kegiatan pasien tidak menentu. Pasien bekerja sebagai irt. Saat sakit
pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur
5. Apakah pasien mampunyai keterampilan khusus : Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mempunyai keterampilan khusus
6. Bagaimana aktifitas pasien saat sakit sekarang ini : Saat ini pasien
melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga, terkadang pasien duduk
ditempat tidur. Pasien tidak melakukan aktivitas berat, hanya berbaring di
tempat tidur. Pasien mengatakan kaki kirinya terasa kaku, keram dan sulit
digerakkan.
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama pasien beristirahat : Sebelum sakit pasien
beristirahat setelah pekerjaan di kebun dan rumah selesai, saat sakit pasien
mengatakan banyak istirahat karena berbaring di tempat tidur
2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang : sebelum sakit pasien
mengatakan pasien mengisi waktu luangnya dengan bermain bersama
cucunya, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu beristirahat di
tempat tidur.
3. Apakah pasien manyediakan waktu khusus untuk istirahat : Sebelum sakit
pasien mengatakan istirahat setelah pekerjaannya selsai, dan saat sakit
pasien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur
 4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? : Pasien mengatakan kadang-
kadang hanya menonton tv
5. Bagaimana istirahat pasien saat sakit sekarang ini : Pasien mengatakan
saat ini kebanyakan berbaring.
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur pasien?
Keluarga pasien mengatakan selama dirumah sakit tidur pasien nyenyak
sekitar 5-6 jam perhari
2. Apakah kondisi saat ini menganggu pasien : Pasien mengatakan
terganggu karena sudah bosan di rumah sakit dan ingin segera pulang
3. Apakah pasien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur? :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan obat penenang
sebelum tidur
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Pasien mengatakan pasien
hanya berbincang-bincang dengan anaknya sebelum tidur
5. Bagaimana kebiasaan tidur? : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur
dimalam hari sekitar jam 10 dan terkadang tidur siang 1-2 jam
6. Berapa jam pasien tidur? bagaimana kualitas tidurnya? : Keluarga pasien
mengatakan pasien tidur 5-6 jam 1 hari dan tidur pasien nyenyak
7. Apakah pasien sering terjaga saat tidur? : Keluarga pasien mengatakan
tidurnya kadang terbangun tiba-tiba namun tidur kembali
8. Pernahkah pasien mengalami gangguan tidur? Jenis nya? : Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan pasien tidurnya tidak pernah terganggu, saat
sakit pasien mengatakan awalnya sulit tidur karena tidak biasa dengan
lingkungan rumah sakit, namun saat ini sudah terbiasa
3. CAIRAN
a. Berapa banyak pasien minum perhari? Gelas? : Pasien mengatakan sebelum
sakit minum sampai 8 gelas perhari namun saat sakit keluarga pasien
mengatakan minum pasien baik, terkadang hampir habis 1 botol sedang (600
ml)
b. Minuman apa yang disukai pasien dan yang biasa diminum pasien: Pasien
mengatakan suka minum buavita
 c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? : Pasien mengatakan suka
minum teh, tidak ada minuman pantangan.
d. Apakah pasien terbiasa minum alcohol : Pasien mengatakan tidak minum
alkohol
e. Bagaimana pola pemenuhan kebutuhan cairan perhari?: keluarga pasien
mengatakan pasien minum air sesuai dengan yang dianjurkan
f. Ada program pembatasan cairan : Tampak pada pasien terpasang Nacl 0,9 %,
500 cc, 20 tpm
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan pasien tiap hari : Pasien mengatakan saat ini pasien
makan nasi dan lauk yang disediakan rumah sakit
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi pasien? Berapa kali perhari? : sebelum
sakit pasien mengatakan makan 3x kali sehari dengan porsi yang dihabiskan.
Saat sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi yang kadang dihabiskan, dan
mengkonsumsi buah yang diberikan di rumah sakit
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? : Pasien
mengatakan menyukai semua makanan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan : Pasien mengatakan tidak ada
alergi
e. Apakah ada kesulitan menelan: Pasien mengatakan tidak sulit menelan namun
berhati-hati takut tersedak
f. Apakah ada alat bantu dalam makan : Tidak ada alat bantu makan
g. Bagaimana kondisi gigi pasien : Gigi pasien sudah tidak lengkap
h. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat karena
pencernaan
i. Adakah program diet bagi pasien : Tidak ada program diet
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola pasien dalam defekasi : Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit dan saat sakit pasien BAB 1x sehari
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar : Keluarga pasien
mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
 3. Apakah ada kesulitan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB
4. Usaha yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah : -
5. Apakah pasien menggunakan alat bantu untuk defeksi : Pasien tidak
menggunakan alat bantu defekasi
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK pasien teratur? Keluarga Pasien mengatakan eliminasi
urinnya lancar
2. Bagaimana perubahan pola miksi pasien? Pasien mengatakan sebelum
sakit BAK nya 3-5x sehari. Saat sakit BAK nya lancar.
3. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi : Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menjalani pembedahan
pada sistem perkemihan
4. Berapa volume air kemih? : 3.400 cc/hari
5. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama :

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Pasien tidak mengeluh sesak
2. Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah: Pasien hanya
berbaring
3. Apakah pasien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya) : Tidak ada
4. Posisi yang nyaman bagi pasien: Pasien mengatakan nyaman dengan
posisi berbaring
5. Apakah pasien terbiasa merokok?: Pasien mengatakan tidak merokok
6. Apakah ada alergi terhadap debu?: Keluarga pasien mengatakan tidak
alergi debu
7. Apakah pasien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan: Keluarga
pasien mengatakan tidak pernah di rawat dengan gangguan pernapasan
8. Apakah pasien pernah punya riwayat gangguan pernapasan dan mendapat
pengobatan?: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
mengalami gangguan pernapasan
 b. KARDIOVASKULER
1. Apakah pasien cepat lelah : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak cepat
lelah saat beraktivitas, saat ini meski di tempat tidur pasien mengeluh
badannya terasa lemah
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada? : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
pada dada, dan tidak berdebar-debar
3. Apakah pasien menggunakaan alat pacu jantung? : Pasien tidak
menggunakan alat pacu jantung
4. Apakah pasien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
: Tidak ada
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll? :
Keluarga pasien mengatakan, selama di rumah sakit pasien selalu di washlap
setiap pagi dan diberikan baby oil atau minyak kayu putih, keluarga pasien
mengatakan pasien membersihkan gigi dengan menggunakan air hangat yang
dikumur-kumur
b. Berapa hari pasien terbiasa cuci rambut : Sebelum sakit pasien mengatakan
keramas setiap 2 hari sekali. Saat sakit pasien mengatakan mencuci rambut 1
kali sehari.
c. Apakah pasien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene? :
Keluarga pasien mengatakan pasien memerlukan bantuan untuk
membersihkan diri
8. SEX
1. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?: Pasien mengatakan istrinya
telah meninggal dan memiliki 1 orang anak
2. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual? :
Tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
 a. Status Emosi.
1. Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya? : Pasien mampu
mengungkapkan perasaannya
2. Bagaimana suasana hati pasien? : Pasien mengatakan takut dengan setiap
tindakan yang akan diberikan. Pasien mengatakan pasrah dengan
kondisinya dan berserah diri kepada Tuhan
3. Bagaimana suasana hati pasien saat ini? Pasien mengatakan sedih karena
merepotkan anaknya, pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya dan
akibat yang akan di timbulkan kedepannya, pasien cemas, pasien gelisah
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? : Pasien
terkadang bercerita dengan anaknya, dan selalu berdoa
b. Konsep diri:
1. Bagaimana pasien memandang dirinya? : Keluarga pasien mengatakan
pasien dapat menerima penyakitnya
2. Hal – hal apa yang disukai pasien? : Pasien mengatakan suka bercerita
dengan keluarganya
3. Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya? : Pasien mengatakan harus kuat menghadapi penyakitnya
dan menjalani pengobatan
4. Hal-hal apa yang dilakukan pasien saat ini? : Pasien hanya mampu
istirahat dan berbaring di tempat tidur
2. Hubungan sosial:
a. Apakah pasien mempunyai teman dekat? : Pasien mengatakan pasien lebih
dekat dengan anaknya
b. Siapa yang dipercaya pasien? : Pasien mengatakan percaya dengan anaknya
c. Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat? : Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien sering ikut kegiatan masyarakat
d. Apakah pekerjaan pasien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? : Pasien
mengatakan pekerjaannya sebagai petani sawit

3. Spiritual.
a. Apakah pasien menganut satu agama? : Pasien mengatakan beragama islam
 b. Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah? :
Pasein mengatakan tidak bisa berwudhu
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama : Pasien
memahami bahwa setiap manusia akan diberi cobaan, dan yakin bahwa
selama manusia mau berusaha akan diberikan kesembuhan
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Composmentis GCS: E4 V5 M6
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tanda – tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 38,60 C
4. Pertumbuhan fisik: TB : 160, BB : 57 kg, IMT : 22,2
5. Keadaan kulit: warna kulit kecoklatan, tekstur : Kulit klien kering, kelainan
kulit : Kulit klien kebiruan di daerah kaki sebalah kiri
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk wajah simetris, bentuk kepala normal, keadaan rambut
kering,, tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada nyeri tekan.
a. Mata:
Inspeksi : Penglihatan baik, pupil isokor, refleks kiri dan kanan, sclera
tampak putih, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata
b. Telinga:
Inpeksi : simetris kiri kanan, tidak terdapat lesi, telinga bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pasien mampu mendengar dengan baik
c. Hidung:
Inpeksi : bentuk hidung normal, lubang hidung simetris
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
 Pasien mengatakan dapat mencium bau dengan baik
d. Mulut
Inspeksi : keadaan bibir baik, tidak ada lesi, gigi klien sudah tidak lengkap, ,
tidak ada pembengkakan.
2. Leher
Inspeksi :Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : tidak ada kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, ekspansi dada normal, pernafasan dada,
frekuensi respirasi normal, tidak ada retraksi otot dada
b. Auskultasi: tidak terdengar bunyi nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
c. Perkusi: Sonor dikedua lapang dada
d. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi:, Bentuk abdomen normal, warna kulit sekitar abdomen tidak ada
masalah, tidak ada lesi, tidak ada edema pada bagian abdomen.
b. Auskultasi: bunyi bising usus 13x//i
c. Perkusi: Redup pada bagian hepar
d. Palpasi: Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi : Terpasang kateter urine
b. Palpasi : Tidak di kaji
6. Ekstremitas:
a. Atas:
Kiri dan kanan : jari-jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan otot
pasien mampu menggerakkan ekstremitas atas kiri dan kanan, gerakan bahu
bisa rotasi abduksi dan adduksi, siku bisa fleksi dan ekstensi, pergelangan
tangan bisa rotasi, fleksi dan ekstensi, jari-jari bisa fleksi dan ekstensi, tidak
ada memar, tidak ada nyeri tekan. CRT <2 Detik

b. Bawah:
 Kiri dan kanan: jari-jari kaki lengkap, kekuatan otot pasien lemah, pasien
sulit menggerakkan kaki sebelah kirinya, gerakan kaki kiri pasien terbatas,
kaki pasien kaku, terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri
- Kekuatan otot
5 5
5 3
Keterangan:
5: Kekuatan otot penuh
4: Pergerakan baik melawan arah gravitasi dan cukup melawan
tahanan
3: Pergerakan baik melawan arah gravitasi, namun tidak bisa
melawan tahanan
2: Pergerakan baik namun tidak bisa melawan arah gravitasi
1: Tampak kontraksi otot dengan pergerakan yang sangat minim
0: Tidak tampak kontraksi otot sama sekali

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 14/11/2022
No. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
KIMIA DARAH
1. Glukosa sewaktu 444 <140
2. Ureum 33 10-50
3. Kreatinin 0,64 0,6 – 1,3
LAIN-LAIN
1. Clotting Time (CT) 7,30 6,00 – 10,00
2. Bleading Time (BD) 2,00 1,00 – 3,00
Hepatritis
1. D Dimer Non Reaktif Non Reaktif
Sars-Cov-2 Antogen Rapid Test
1. Negatif / Positif Negatif

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

Ceftriaxone 2g/24 jam/iv,
Ranitidine 12,5 mg/2jam/oral,
Metanidazole 500 mg/8 jam/iv,
Novorapid 4-4-4/sc
Levemir 0-0-10/sc

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan kaki kirinya terasa kaku, - Pasien sulit menggerakkan kaki
keram dan sulit digerakkan. sebelah kirinya
- Pasien mengeluh tidak mampu menggerakkan - Kaki pasien berwarna kebiruan.
kaki sebelah kiri - Kekuatan otot pasien lemah,
- Keluarga pasien mengatakan kaki pasien - Gerakan kaki kiri pasien terbatas,
mengalami perubahan warna sejak 1 minggu - Kaki pasien kaku, dan kebiruan
yang lalu. - TD : 110/80 mmHg
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri saat N : 71x/I
digerakkan dan disertai sesak napas. R : 20x/I
- P: Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri saat S: 380 C
digerakkan. - Pasien meringis
Q: Klien mengatakan nyeri terasa tertusuk- - Pasien cemas
tusuk - Pasien gelisah
R: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan - Pasien sesak
menetap di area kaki kiri - S: Skala Nyeri 5 (NRS)
T: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan - Terdapat nyeri tekan pada kaki
hilang timbul selama 30 menit. sebelah kiri
- Pasien mengatakan takut dengan setiap
tindakan yang akan diberikan terutama
tindakan operasi amputasi.
- Pasien mengatakan khawatir dengan
kondisinya dan akibat yang akan di timbulkan
kedepannya
- Pasien mengatakan sedih karena merepotkan
anaknya

KATEGORISASI DATA
Kategorisasi dan Sub Kategorisasi Data Subjektif dan Objektif
 DO :
Respirasi - R : 20x/I
- Pasien sesak
Sirkulasi Tidak ada masalah
Nutrisi dan Cairan Tidak ada masalah
Eliminasi Tidak ada masalah
DS :
- Pasien mengatakan kaki kirinya terasa
kaku, keram dan sulit digerakkan.
- Pasien mengeluh tidak mampu
menggerakkan kaki sebelah kiri
- Keluarga pasien mengatakan kaki pasien
mengalami perubahan warna sejak 1
minggu yang lalu.
Fisiologis
DO :
Aktivitas dan
- Pasien sulit menggerakkan kaki sebelah
Istirahat
kirinya
- Kaki pasien berwarna kebiruan.
- Kekuatan otot pasien lemah,
- Gerakan kaki kiri pasien terbatas,
- Kaki pasien kaku, dan kebiruan
- TD : 138/100 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 380 C
Neurosensory Tidak Ada Masalah
Reproduksi dan Tidak Ada Masalah
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan DS :
Kenyamanan - P: Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri
saat digerakkan.
Q: Klien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk
 R: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan menetap di area kaki kiri
T: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul selama 30
menit.
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri
saat digerakkan dan disertai sesak napas.
DO :
- Pasien meringis
- S: Skala Nyeri 5 (NRS)
- TD : 138/100 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 380 C
- Pasien sesak
- Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri
- Kaki pasien berwarna kebiruan.
Integritas Ego DS :
- Pasien mengatakan takut dengan setiap
tindakan yang akan diberikan terutama
tindakan operasi amputasi.
- Pasien mengatakan khawatir dengan
kondisinya dan akibat yang akan di
timbulkan kedepannya
- Pasien mengatakan sedih karena
merepotkan anaknya
DO :
- Pasien cemas
- Pasien gelisah
- TD : 138/100 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 380 C
 Pertumbuhan dan Tidak Ada Masalah
Perkembangan
Kebersihan Diri Tidak Ada Masalah
Perilaku Penyuluhan dan Tidak Ada Masalah
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial Tidak Ada Masalah
Lingkunga Keamanan dan Tidak Ada Masalah
n Proteksi
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan

1. DS : Nyeri Akut
- P: Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri saat
digerakkan.
Q: Klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-
tusuk
R: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
menetap di area kaki kiri
S: Skala Nyeri 5 (NRS)
T: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
hilang timbul selama 30 menit.
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri saat
digerakkan dan disertai sesak napas.
DO :
- Pasien meringis
- S: Skala Nyeri 5 (NRS)
- TD : 138/100 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 380 C
- Pasien sesak
- Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri
- Kaki pasien berwarna kebiruan.
2 DS : Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengeluh tidak mampu menggerakkan
kaki sebelah kiri
- Pasien mengatakan kaki kirinya terasa kaku,
keram dan sulit digerakkan.
- Keluarga pasien mengatakan kaki pasien
mengalami perubahan warna sejak 1 minggu
yang lalu.
DO :
- Kekuatan otot pasien lemah,
- Pasien sulit menggerakkan kaki sebelah kirinya
- Gerakan kaki kiri pasien terbatas,
- Kaki pasien kaku
- TD : 138/100 mmHg
N : 71x/I
R : 20x/I
S: 380 C

PENYIMPANGAN KDM Ulkus Diabetic

 DM

Viskositas darah meningkat

Trombus

Kekakuan pembuluh darah

Penumpukan plaque di tunika intima

Aterosklerotik

Penyempitan lumen

Ruptur plaque

Embolektomi Embolus

Ansietas Menyumbat pada arteri/pembuluh

darah kecil pada ekstremitas

Aliran darah menurun

Metabolisme anaerob Suplai O2 menurun

Asam laktat meningkat Iskemik

Nyeri Akut Penurunan eurom

Kelemahan otot euromu

Mobilisasi terganggu Gangguan imobilisasi fisik

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO Diagnosis Tanggal Tanggal
ditemukan teratasi
1 (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan agen 12 April2022
pencedera fisiologis
2 (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan 12April2022
dengan gangguan neuromuskular
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 (D.0077) Nyeri Akut berhubungan (L.08066) Tingkat (I.08238) Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera fisiologis Nyeri. Observasi Observasi
ditandai dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
DS : intervensi keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
- P: Klien mengeluh nyeri pada kaki selama 3x24 jam maka intensitas nyeri dan sesak yang kualitas, intensitas nyeri dan sesak
kiri saat digerakkan. tingkat nyeri menurun dirasakan yang dirasakan oleh pasien
Q: Klien mengatakan nyeri terasa dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi respon nyeri non 2. Mengetahui membantu
tertusuk-tusuk Keluhan nyeri menurun: 5 verbal mengetahui respon nyeri atau
R: Klien mengatakan nyeri yang Meringis menurun: 5 skala nyeri yang dirasakan oleh
dirasakan menetap di area kaki kiri Pola napas membaik: 5 pasien
S: Skala Nyeri 5 (NRS) Terapeutik Terapeutik
Tekanan darah membaik: 5
3. Berikan teknik non farmakologis 3. Untuk mengalihkan dan
T: Klien mengatakan nyeri yang
untuk mengurangi rasa nyeri menurunkan rasa nyeri sekaligus
dirasakan hilang timbul selama 30
(dengan mengatur posisi sesak yang dialami oleh pasien
menit.
fowler/semi-fowler kemudian
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki
memberikan terapi musik)
kiri saat digerakkan dan disertai
Edukasi Edukasi
sesak napas.
4. Jelaskan kepada keluarga strategi 4. Keluarga mampu mandiri dan
DO :
meredakan nyeri sekaligus sesak mengontrol pasin dalam
 - Pasien meringis yang dirasakan pasien meredakan nyeri
- S: Skala Nyeri 5 (NRS) 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis 5. Keluaga dan pasien mampu
- TD : 138/100 mmHg untuk mengurangi rasa nyeri dan mengimplementasikan startegi
N : 71x/I sesak kepada keluarga meredakna nyeri dan sesak
R : 20x/I secara mandiri
S: 380 C
- Pasien sesak
- Terdapat nyeri tekan pada kaki
sebelah kiri
- Kaki pasien berwarna kebiruan.
2 (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) (I.0517 3) Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan gangguan Mobilitas Fisik. Observasi Observasi
neuromuskular ditandai dengan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi nyeri dan keluhan 1. Untuk mengetahui saat
DS : intervensi keperawatan lainnya melakukan pergerakan terdapat
- Pasien mengeluh tidak mampu selama 3x24 jam maka nyeri
menggerakkan kaki sebelah kiri mobilitas fisik meningkat 2. Monitor kondisi umum selama 2. Untuk memantau kondisi
- Pasien mengatakan kaki kirinya dengan kriteria hasil: melakukan mobilisasi selama melakukan mobilisasi
terasa kaku, keram dan sulit Pergerakan ekstremitas (seperti pusing, nyeri dan
digerakkan. cukup meningkat: 4 keluhan lainnya)
- Keluarga pasien mengatakan kaki Terapeutik Terapeutik
Kaku sendi cukup
pasien mengalami perubahan warna 3. Libatkan keluarga membantu 3. Untuk membantu klien
menurun: 4
pasien dalam meningkatkan
 sejak 1 minggu yang lalu. Gerakan terbatas cukup pergerakan melakukan aktivitas yang tidak
DO : menurun :4 mampu dilakukan atau tidak
- Kekuatan otot pasien lemah, Kelemahan fisik cukup dapat dijangkau dan untuk
- Pasien sulit menggerakkan kaki menurun: 4 melatih otot klien agar tidak
sebelah kirinya kaku dan serta mengurangi
- Kaki pasien berwarna kebiruan. keram pada kaki
Edukasi
Gerakan kaki kiri pasien terbatas,
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Kaki pasien kaku, dan kebiruan Edukasi
mobilisasi
- TD : 138/100 mmHg 4. Klien dan keluarga mengerti
5. Ajarkan mobilisasi sederahan yang
N : 71x/I tindakan yang akan diberikan
harus dilakukan (duduk ditempat
R : 20x/I 5. Tidak terjadi kaku sendi, kaku
tidur)
S: 380 C otot jika terlalu lama diam
ditempat tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
Hari/Tanggal Jam No.DX Implementasi Evaluasi
Senin, 17 April 12.40 I, II - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Senin, 17 April2022
2023 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Diagnosa I ( Pukul 15.00 WITA)
S : Pasien mengatakan belum mampu
dan sesak yang dirasakan
melakukan pergerakan sendiri dan masih
Hasil: Pasien mengeluh nyeri pada kaki memerlukan bantuan
sebelah kiri. Skala nyeri 5 dan R: 20x/i O : Pasien terlihat lemah
A : Gangguan mobilitas fisik belum
12.42 II - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
teratasi
Hasil: Pasien nampak meringis P : Lanjutkan Intervensi
12.43
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
((I.0517 3) Dukungan Mobilisasi
Hasil: Pasien dan keluarga mengerti
1. Monitor kondisi umum selama melakukan
tentang tindakan yang akan diberikan
mobilisasi
- Memberikan teknik non farmakologis
2. Libatkan keluarga membantu pasien dalam
untuk mengurangi rasa nyeri (dengan
meningkatkan pergerakan
mengatur posisi fowler/semi-fowler
12.45 I, II 3. Ajarkan mobilisasi sederahan yang harus
kemudian memberikan terapi musik)
dilakukan (seperti duduk ditempat tidur)
Hasil: Pasien mengubah posisinya dengan
Diagnosa II ( Pukul 12.20 WITA)
bantuan keluarga dan melakukan terapi
I, II S : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya
12.48
yang diajarkan masih dirasakan dan masih merasa sesak
 - Memonitor kondisi umum
selama O : Pasien terlihat meringis dengan skala nyeri
melakukan mobilisasi 5, dan masih sesak dengann R: 20x/i
A : Nyeri Akut belum teratasi
Hasil: KU composmentis
P : Lanjutkan Intervensi
- Melibatkan keluarga membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan dan (I.08238) Manajemen Nyeri
12.58 I anjurkan tetap berada di samping pasien. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

Hasil: Keluarga pasien selalu berada di frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan

samping pasien dan membantu pasien sesak yang dirasakan

dalam bergerak. 2. Identifikasi respon nyeri non verbal

13.00
- Menjelaskan dan mengajarkan kepada 3. Berikan teknik non farmakologis untuk

keluarga strategi atau teknik mengurangi rasa nyeri (dengan mengatur

nonfarmakologi meredakan nyeri sekaligus posisi fowler/semi-fowler kemudian

sesak yang dirasakan pasien memberikan terapi musik)

Hasil: Keluarga pasien mengerti tentang

13.30
cara meredakan nyeri yang diajarkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KEDUA
Hari/Tanggal Jam No.DX Implementasi Evaluasi
Selasa, 18 April 07.30 I - Membantu pasien melakukan personal Selasa, 15 April2022
2023 hygine Diagnosa I ( Pukul 12.00 WITA)
Hasil: Pasien tampak segar S : Pasien mengatakan belum mampu
08.00 I, II, - Memonitor TTV melakukan pergerakan sendiri dan masih
Hasil : memerlukan bantuan
TD : 123/89 mmHg O : Pasien terlihat lemah
N : 129x/I A : Gangguan mobilitas fisik belum
R : 27x/I teratasi
S: 38,5 C
0
P : Lanjutkan Intervensi
08.02 I, II
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
((I.0517 3) Dukungan Mobilisasi
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Monitor kondisi umum selama melakukan
dan sesak yang dirasakan
mobilisasi
Hasil: Pasien mengeluh masih nyeri pada
2. Libatkan keluarga membantu pasien dalam
kaki sebelah kiri.Skala nyeri 5 dan R: 27x/i
08.05 II meningkatkan pergerakan
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
08.09 I, II 3. Ajarkan mobilisasi sederahan yang harus
Hasil: Pasien nampak meringis
dilakukan (seperti duduk ditempat tidur)
- Memberikan teknik non farmakologis untuk
Diagnosa II ( Pukul 12.20 WITA)
mengurangi rasa nyeri (dengan mengatur
S : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya
posisi fowler/semi-fowler kemudian masih dirasakan dan masih merasa sesak
memberikan terapi musik) O : Pasien terlihat meringis dengan skala nyeri
Hasil: Pasien mengubah posisinya dengan 5, dan masih sesak dengann R: 27x/i
A : Nyeri Akut belum teratasi
 bantuan keluarga dan melakukan terapi yang P : Lanjutkan Intervensi
08.18 I
diajarkan
(I.08238) Manajemen Nyeri
- Memonitor kondisi umum selama
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
melakukan mobilisasi
08.22 I frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
Hasil: KU composmentis
sesak yang dirasakan
- Melibatkan keluarga membantu pasien
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
dalam meningkatkan pergerakan dan
3. Berikan teknik non farmakologis untuk
anjurkan tetap berada di samping pasien.
mengurangi rasa nyeri (dengan mengatur
Hasil: Keluarga pasien selalu berada di
posisi fowler/semi-fowler kemudian
samping pasien dan membantu pasien dalam
memberikan terapi musik)
bergerak.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI KETIGA
Hari/Tanggal Jam No.DX Implementasi Evaluasi
Rabu, 19 April 07.45 I - Membantu pasien melakukan personal hygine Rabu, 16 April2022
2023 Hasil: Pasien tampak segar Diagnosa I ( Pukul 12.00 WITA)
09.00 I,1I - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan belum mampu
Hasil : melakukan pergerakan sendiri dan masih
TD : 108/73 mmHg memerlukan bantuan
N : 90x/I O : Pasien masih terlihat lemah
R : 20x/I A : Gangguan mobilitas fisik belum
S: 38,20 C teratasi
09.05 I,
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, P : Lanjutkan Intervensi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan sesak
((I.0517 3) Dukungan Mobilisasi
09.10 I,IV yang dirasakan
1. Monitor kondisi umum selama
Hasil: Pasien mengatakan nyeri pada kaki sudah
melakukan mobilisasi
agak berkurang. Skala nyeri 3 dan R: 20
2. Libatkan keluarga membantu pasien
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
09.15 I,IV dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: Pasien nampak meringis
3. Ajarkan mobilisasi sederahan yang harus
- Memberikan teknik non farmakologis untuk
dilakukan (seperti duduk ditempat tidur)
mengurangi rasa nyeri (dengan mengatur posisi
fowler/semi-fowler kemudian memberikan
Diagnosa II ( Pukul 12.20 WITA)
terapi musik) S : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya
10.30 IV
Hasil: Pasien mengubah posisinya dengan sudah berkurang. Skala nyeri 3
O : Pasien sudah tidak meringis, dan tidak
bantuan keluarga dan melakukan terapi yang
sesak R: 20x/i
diajarkan A : Nyeri Akut belum teratasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan P : Lanjutkan Intervensi
mobilisasi
 Hasil: KU composmentis
- Melibatkan keluarga membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dan anjurkan tetap
berada di samping pasien.
Hasil: Keluarga pasien selalu berada di samping
pasien dan membantu pasien dalam bergerak.
(PPNI, 2017, 2018, 2019)
(I.08238) Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
sesak yang dirasakan
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (dengan mengatur
posisi fowler/semi-fowler kemudian
memberikan terapi musik)
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.