Keperawatan Dasar Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DENGAN DIAGNOSIS KOMPRESI

MEDULA SPINALIS DIRUANGAN SAWIT BELAKANG RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Nur Hikmah, S. Kep
NIM: 70900121035

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 11 April 2022

JAM PENGKAJIAN : 10.16 WITA
PENGKAJI : Nur Hikmah
RUANG : Sawit Belakang

I.IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Tn . A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Minikah
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Kelurahan luyo Polewali Mandar
No. CM : 970910
Diagnostik Medis : Kompresi medula spinalis
Tgl masuk RS : 17-03-2022

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mengajar/Guru
Alamat : Kelurahan luyo Polewali Mandar
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah punggung bawah
b. Kronologi penyakit saat ini : Klien mengatakan 1 bulan yang lalu klien pergi ke
sawah dan mengangkat padi dalam karung kemudian terdengar suara retak di
bagian punggung belakang yang menyebabkan klien merasa nyeri
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien : klien mengatakan tidak dapat bergerak dan
bagian ekstremitas bawah susah digerakkan
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : klien berharap agar bisa
segera sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga seperti sebelum sakit.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak : klien mengatakan tidak ada penyakit saat anak-anak
b. Imunisasi : klien mengatakan lupa soal imunisasinya
c. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat elergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : klien tidak pernah dirawat sebelumnya
e. Pengobatan terakhir : -
 B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)
DATA GENOGRAM

G1

G2

G3

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Klien

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor yang tidak diketahui
G2 : Ayah klien adalah anak keempat dari 4 bersaudara dan sedangkan ibu klien adalah anak
kedua dari 3 bersaudara. Ayah dan ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit
G3 : Klien anak tunggal
 K

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri :
- P : klien mengatakan nyeri pada bagian punggung dan susah menggerakkan bagian
ekstremitas bawah
 - Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti perih
- R : klien mengatakan nyeri yang dirasa pada bagian seluruh wajah terutama mata dan
rahang
- S : skala nyeri 2 (NRS)
- T : klien mengatakan sakit yang dirasa hilang timbul
- Respon Emosional : klien tampak tidak meringis
b. Apakah mengganggu aktifitas : Tidak
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : -
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : -
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga : klien mengatakan sebelum sakit klien sangat
menyukai olahraga dan tiap sore hari klien pergi main bola
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas : klien tidak
menggunakan alat bantu namun jika bergerak butuh bantuan dari orang sekitar
3. Apakah ada gangguan aktifitas : klien mengatakan selama sakit tidak mampu
melakukan aktivitas dan hanya bisa baring ditempat tdiur
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari: klien mengatakan sebelum sakit klien
pergi bekerja jam 07.00 di indomaret dan pulang sore hari jam 02.30
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus : klien mengatakan dia hebat
dalam permaianan sepak bola
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini : klien dibantu Ayahnya untuk
melakukan gerakan

b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat : Selama sakit klien hanya berbaring
ditempat tidur
 2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang : klien mengatakan selama sakit klien
mengatakan hanya bisa berbaring
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat : klien mengatakan
waktu khusus untuk istirahat setelah pulang kerja
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? : klien mengatakan waktu luang
hanya dimanfaatkan untuk istirahat
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini : klien mengatakan selama
sakit hanya mampu berbaring
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien?
klien mengatakan tidurnya sangat baik, jika sudah merasa mengantuk klien akan
tertidur dan klien mengatakan tidurnya bisa mencacapi 10 jam kalau malam,
jika tidur siang waktunya tidak menentu
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien : klien mengatakan tidurnya tidak
mengganggu
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur? : klien
mengatakan tidak menggunakan obat penenang sebelum tidur
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? ; klien mengatakan selama
dirumah sakit tidak ada yang dilakukan disaat menjelang tidur
5. Apakah klien sering terjaga saat tidur? : klien mengatakan tidurnya nyenyak
6. Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenis nya? : sebelum sakit klien
mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? : Keluarga klien mengatakan minumnya baik
dan menghabiskan air putih satu gelas dalam sehari sedang (230 cc/24 jam)
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien: klien mengatakan sangat
menyukai semua minuman yang manis-manis, dan klien mengatakan selama sakit
minuman yang sering dikonsumsi adalah air putih
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? : klien mengatakan suka minum kopi dan
tidak ada minuman pantangan
a. Apakan klien terbiasa minum alcohol : klien mengatakan tidak penah minum
minuman beralkohol
 b. Ada program pembatasan cairan : klien mengatakan tidak ada perintah untuk
pembatasan caitran
Blance Cairan Intake-(output+IWL)
- Intake/24 Jam (Infus 1000 cc+Injeksi 100 cc+Minum 230 cc)=1.330
-0utput +IWL/24 Jam (Urin 500/24 jam)=500+IWL 560/24 jam=1060
Jadi Blance cairannya adalah 1.330-1060=+270
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari : keluarga klien mengatakan, klien makan
makanan yang sudah disiapkan oleh rumah sakit dan kadang juga klien makan
makanan yang diberikan oleh Ayahnya
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari? : keluarga klien
mengatakan sebelum dan selama sakit klien makan 3 kali sehari dan porsi
dihabiskan
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? ; klien mengatakan
sangat menyukai makanan yang bersantan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan : klien mengatakan tidak ada riwayat
elergi makanan
e. Apakah ada kesulitan menelan: klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan
mengunyah
f. Apakah ada alat bantu dalam makan : tidak ada alat bantu makan
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan? : klien mengatakan tidak
ada masalah yang menyebabkan gangguan pencernaan
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien : gigi klien masih lengkap
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan ; klien mengatakan tidak pernah melakukan pembedahan dan
pengobatan yang berkaitan dengan pencernaan
j. Adakah program diet bagi klien : klien mengatakan tidak ada program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
 1. Bagaimana pola klien dalam defekasi : klien mengatakan selama sakit BAB
lancar
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar : klien mengatakan tidak
menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan : Tidak ada
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah : -
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi : klien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu saat BAB
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur? Klien menggunakan kateter urine
2. Bagaimana perubahan pola miksi klien? Klien mengatakan selama
menggunakan kateter urine, klien tidak mengetahui kalau sedang BAK
3. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi
: klien mengatakan belum pernah melakukan pembedahan dan tidak
menggunakan alat bantu saat BAK
4. Berapa volume air kemih? : selama sakit jumlah urine klien kurang lebih 500
cc/24 jam
5. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama : terpasang keteter urine
dimulai saat masuk di RS

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue? : klien
mengatakan tidak ada kesulitan bernafas
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah: -
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
: Klien tidak menggunakan alat bantu
4. Posisi yang nyaman bagi klien : kepala ditinggikan
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
: klien mengatakan tidak pernah merokok dan tidak mengonsumsi obat untuk
melancarkan pernafasan
6. Apakah ada alergi terhadap debu? : klien mengatakan tidak ada alergi terhadap
debu
 7. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan : klien mengatakan
tidak pernah di rawat dengan gangguan pernapasan

b. KARDIOVASKULER

1. Apakah klien cepat lelah : klien mengatakan mudah kelelahan selama sakit
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? : klien
mengatakan tidak berdebar-debar atau nyeri
Pusing? Rasa berat didada? : klien mengatakan dada berdebar-debar, nyeri dada
sudah menghilang
3. Apakah klien menggunakaan alat pacu jantung? : klien tidak menggunaka alat
pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler? : tidak
ada
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll? : klien
mengatakan sering merasakan dingin jadi klien menggunkan tisu untuk
membersihkan dan klien juga mengatakan selama sakit klien di washlap setiap
pagi
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut : klien mengatakan selama sakit belum
pernah mencuci rambut
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene? :
keluarga klien mengatakan selama sakit kebersihan dibantu oleh Ayah dan
perawat
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?: tidak dikaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual? :
tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
 a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? : klien dapat
mengekspresikan perasaannya dengan mengungkapkan suasana hati yang
dirasakan sekarang
2. Bagaimana suasana hati klien? : klien mengatakan berusaha sabar menghadapi
penyakitnya
3. Bagaimana perasaan klien saat ini? : Klien mengatakan saat merasa cemas
dengan penyakitnya
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? : klien
mengatakan ketika ada masalah klien mengobrol dengan keluarga dan berserah
diri kepada Allah swt.
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya? : klien mengatakan bahwa dia adalah
seorang anak yang harus menbantu kedua orang tuanya
2. Hal – hal apa yang disukai klien? : klien mengatakanhal yang paling disukai
adalah saat video call dengan teman-temannya
3. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya? : klien mengatakan bahwa kekuatan yang ada pada dirinya bahwa klien
adalah seorang anak dan ingin membalas jasa kedua orang tuanya

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat? : klien mengatakan mempunyai teman
dekat
b. Siapa yang dipercaya klien? : klien mengatakan percaya sama teman dan
Keluarganya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? : klien mengatakan biasa ikut
kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan kegiatan social lainnya
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? : klien
mengatakan kerja sebagai karyawan di indomaret polewali mandar

3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? : klien mengatakan menganut agama islam
 b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah? : klien
tidak dapat melakakukan ibadah selama sakit dan hanya bisa berzikir
c. Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama : klien : klien
mengatakan bahwa bersabar adalah hal yang paling utama karena ini adalah
bagian rencana dari tuhan dan berserah diri kepadanya

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Composmentis GCS =15 E=4,M=6,V=5
2. Keadaan umum : lemah
3. Tanda – tanda vital :
TTV
- TD : 110/70mmHg
- Nd : 87x/menit
- RR : 18x/menit

- S : 36,3
- Spo2 : 98%
4. Pertumbuhan fisik: TB : 161 ,BB : 56 kg , IMT :18 ( NN IMT 18,5-24,9)
5. Keadaan kulit: wana kulit sawo matang dan agak pucat, tekstur : lembut dan elastis,
kelaianan kulit : tidak ada kelainan pada kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.:
- Kepala berbentuk bulat dan simetris, bersih
- Rambut menyebar merata dan tidak ada uban
- Rambut lurus, halus
b. Mata:

- Mata lengkap dan simetris

- Kongjungtiva baik
- Reflex Pupil baik
- Penglihatan bagus

- Kulit disekitar mata baik

 c. Telinga:
- Bentuk telinga : simetris
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : bersih, tidak terdapat serumen
- Ketajaman pendengaran baik

d. Hidung:
- Tulang hidung dan posisi septum nasi normal dengan letak medial
- Lubang hidung : simetris
- Sinusitis (-), Polip (-)
- Penciuman baik
e. Mulut
- Mulut bersih, gigi tidak lengkap
- Keadaan gusi : bersih dan berwarna merah muda
- Keadaan lidah : normal (medial) dan bersih
- Tidak ada odem
2. Leher
Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kelenjar getah bening, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan pada leher
3. Dada
a. Inspeksi: Ekspansi dada normal
b. Auskultasi: Vesikuler
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi:: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: tidak ada massa, ada pergerakan mengikuti dada saat bernapas, perut
tampak cembung
b. Auskultasi: bising usus 8x/i
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada pembesaran pada hepar dan
ginjal
 5. Genetalia, Anus dan rektum
Tampak terpasang keteter urine
6. Ekstremitas:
a. Atas: jari-jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan otot klien mampu
menggerakkan ekstremitas atas, gerakan bahu bisa rotasi abduksi dan adduksi, siku
bisa fleksi dan ekstensi, pergelangan tangan bisa rotasi,fleksi dan ekstensi, jari-jari
bisa fleksi dan ekstensi
b. Bawah: jari-jari kaki lengkap, tidak ada edema pada kaki kekuatan otot kaki klien
kurang mampu menggerakkan ekstremitas bawah susah melawan gravitasi, lutut
sulit fleksi dan ekstensi, pergelangan kaki tidak bisa rotasi, fleksi dan ekstensi, jari-
jari kaki bisa fleksi dan ekstensi.
5 5
3 3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Pemeriksaan Hasil

Nilai Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
1. WBC 16,0 4.00 – 10.00
2. RBC 3.49 4.00 – 6.00
3. HGB 9.8 12.0 – 16.0
4. HCT 30 37.0 – 48.0
5. MCV 67 80.0 – 97.0
6. MCH 28 26.5 – 33.5
7. MCHC 32 31.5 – 35.0
8. PLT 604 150 – 400
9. RDW-SD - 37.0 – 54.0
10. RDW- CV 15.6 10.0 – 15.0
11. PDW 12.3 10.0 – 18.0
12. MPV 7.8 6.50 – 11.0
13. PCT 0.63 0.15 – 0.50
14. NEUT 76.5 52.0 – 75.0
15. LYMPH 14,8 20.0 – 40.0
16. MONO 7.3 2.00 – 8. 00
 17. EO 0.0 1.00 – 3. 00
18. BASO 0.0 0.00 – 0.10
19. GDS - ( L<td.p<201)

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

No. Pemeriksaan Hasil

Nilai Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
1. WBC 16,0 4.00 – 10.00
2. RBC 3.49 4.00 – 6.00
3. HGB 9.8 12.0 – 16.0
4. HCT 30 37.0 – 48.0
5. MCV 67 80.0 – 97.0
6. MCH 28 26.5 – 33.5
7. MCHC 32 31.5 – 35.0
8. PLT 604 150 – 400
9. RDW-SD - 37.0 – 54.0
10. RDW- CV 15.6 10.0 – 15.0
11. PDW 12.3 10.0 – 18.0
12. MPV 7.8 6.50 – 11.0
13. PCT 0.63 0.15 – 0.50
14. NEUT 76.5 52.0 – 75.0
15. LYMPH 14,8 20.0 – 40.0
16. MONO 7.3 2.00 – 8. 00
17. EO 0.0 1.00 – 3. 00
18. BASO 0.0 0.00 – 0.10
19. GDS - ( L<td.p<201)
 Penyimpangan KD

Etiologi
Fraktur Pada Kecelakaan lalu lintas
- Kecelakaan kerja,Indruksi dan terjatuh
tulang belakang - Luka tusuk,luka tembak,fraktur
- Kejatuhan benda keras

Cedera kolumna
vertebrali
Cedera medulla
spinalis

Herniasi saraf/putusnya saraf Reaksi peradangan

Agen-agen
Torokal- Sakralis peradangan
lumbalis Resiko
Kelaianan sistem Infeksi
Gangguan
gerak
mobilitas
Fisik

Resiko Gangguan
Integritas
kulit/jaringan
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada daerah - Terdapat luka post operasi pada daerah
punggung Punggung
- Klien mengatakan saat ini klien hanya
- Klien terlihat kesulitan dalam
bisa baring di bangkar
menggerakkan ekstremitas bagian
- Klien mengeluh gerakannya, tidak
bawah
dapat gerak sepenuhnya dan hanya
- Kekuatan otot
terbatas
5 5
- Klien dibantu oleh keluarganya saat
melakukan aktifitas
3 3
- Klien mengatakaan terjatuh dari motor
- Keluhan saat ini :
- Klien mengatakan pernah mengalami
kecelakaaan Nyeri otot dan
Lemah otot
- WBC 16,0

TTV
- TD : 110/70mmHg
- Nd : 87x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 36,3
- Spo2 : 98%
 KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN DATA

OBJEKTIF
Respirasi Tidak ada keluhan

Sirkulasi Tidak ada keluhan

Fisiologi Nutrisi dan cairan Data Subjektif :
Makan Dan minum rajin dan tidak ada keluhan
Data Objektif :
Tidak tampak lemas dan tidak adanya tanda-tanda
kekurangan cairan
Eliminasi Tidak ada keluhan

Aktivitas dan Data Subjektif :

istirahat
- Klien mengatakan saat ini klien hanya bisa baring
di bangkar
- Klien mengeluh gerakannya, tidak dapat gerak
sepenuhnya dan hanya terbatas
- Klien dibantu oleh keluarganya saat melakukan
aktifitas

Data Objektif :

- Klien terlihat kesulitan dalam menggerakkan

ekstremitas bagian bawah
- Kekuatan otot
5 5

3 3
- Keluhan saat ini :
Nyeri otot dan Lemah otot
 Neurosensory Kekakuan saraf bagian punggung kebawah
Reproduksi dan _
seksualitas
Nyeri dan Data Subjektif:
kenyamanan 1) Klien mengatakan nyeri pada daerah
punggung
Psikologis
Data objektif:
- Suhu : 36,30 C
- P : Klien mengatakan nyeri pada bagian
punggung dan susah menggerakkan
bagian ekstremitas bawah
- Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti
perih
- R : Klien mengatakan nyeri yang dirasa
pada bagian seluruh wajah terutama mata
dan rahang
- S : Skala nyeri 2 (NRS)
- T : Klien mengatakan sakit yang dirasa
hilang timbul
- Respon Emosional : Klien tampak tidak
meringis
Integritas dan ego -
Pertumbuhan dan -
perkembangan
Kebersihan diri -
Perilaku Penyuluhan dan -
pembelajaran
Relasional Interaksi sosial Baik
Lingkungan Keamanan dan Data Subjektif
proteksi - Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi
- Klien mengatakaan pernah terjatuh
dari motor
- Klien mengatakan pernah mengalami
kecelakaaan
 Data Objektif
- Terdapat luka post op pada daerah
punggung

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Fraktur Pada Tulang Gangguan Mobilitas
- Klien mengatakan saat ini klien hanya belakang, Fisik bd Kerusakan
bisa baring di bangkar Integritas Struktur
- Klien mengeluh gerakannya, tidak dapat
Tulang
gerak sepenuhnya dan hanya terbatas Cedera kolumna vertebrali
- Klien dibantu oleh keluarganya saat Cedera medulla spinalis
melakukan aktifitas

DO:
- Klien terlihat kesulitan dalam Herniasi saraf/putusnya saraf
menggerakkan ekstremitas bagian
bawah
- Kekuatan otot : Torokal-
lumbalis
5 5

3 3 Gangguan mobilitas Fisik

- Keluhan saat ini :
Nyeri otot dan
Lemah otot

DO : Fraktur Pada Resiko Infeksi di

tulang belakang buktikan dengan
- Terdapat Luka Post op pada daerah DO :
punggung
- Terdapat
- WBC 16,0 Cedera kolumna vertebrali
Cedera medulla spinalis Luka Post op
pada daerah
punggung
Reaksi peradangan
 Agen-agen peradangan
bradikin

Resiko
Infeksi

DO : Fraktur Pada Risiko Gangguan

- Klien terlihat kesulitan dalam tulang belakang Integritas kulit di
menggerakkan ekstremitas bagian
buktikan dengan
bawah
- Klien hanya bisa berbaring di brangkar Cedera kolumna vertebrali - Terlihat kesulitan
Cedera medulla spinalis dalam
menggerakkan
Herniasi saraf/putusnya saraf ekstremitas bagian
bawah
- Klien hanya bisa

Torokal-
berbaring di
lumbalis brangkar

Gangguan mobilitas Fisik

Resiko Gangguan Integritas

kulit/jaringan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No
 Diagnosis Keperawatan

1 Gangguan Mobilitas Fisik bd Kerusakan Integritas Struktur Tulang

DS :
- Klien mengatakan saat ini klien hanya bisa baring di bangkar
- Klien mengeluh gerakannya, tidak dapat gerak sepenuhnya dan hanya
terbatas
- Klien dibantu oleh keluarganya saat melakukan aktifitas

DO:
- Klien terlihat kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas bagian bawah
- Kekuatan otot :

5 5

3 3
- Keluhan saat ini :
Nyeri otot dan Lemah otot

2 Resiko Infeksi di buktikan dengan

DO :

- WBC 16,0
- Terdapat Luka Post op pada daerah punggung
3 Risiko Gangguan Integritas kulit di buktikan dengan

DO :

- Terlihat kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas bagian bawah

- Klien hanya bisa berbaring di brangkar
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Gangguan Mobilitas Fisik bd Kerusakan Integritas Struktur Mobilitas fisik, setelah Dukungan Ambulasi
Tulang dilakukan intervensi 1) Observasi 1) Observasi
DS :
keperawatan 3X24  Identifikasi adanya nyeri  Mengetahui
- Klien mengatakan saat ini klien hanya bisa baring di bangkar atau keluhan fisik lainnya penyebab terjadinya
- Klien mengeluh gerakannya, tidak dapat gerak sepenuhnya jam mobilitas fisik nyeri dan keluhan
 Identifikasi toleransi fisik
dan hanya terbatas meningkat dengan fisik lainnya
melakukan pergerakan
- Klien dibantu oleh keluarganya saat melakukan aktifitas  Mengetahui batas-
kriteria hasil mampu  Monitor frekuensi jantung batas pergerakan
DO: dan tekanan darah klien dan bagian
dalam gerakan fisik
- Klien terlihat kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas sebelum memulai mana yang
dan mencegah mobilisasi mengalami masalah
bagian bawah
terjadinya dekubitus  Monitor kondisi umum pergerakan
- Kekuatan otot :  Untuk menghindari
selama melakukan
mobilisasi terjadinya
5 5 komplikasi
2) Terapeutik
3 3 2) Terapeutik  Membantu
- Keluhan saat ini :  Fasilitasi aktivitas meningkatkan
mobilisasi dengan alat rentang gerakan
Nyeri otot dan Lemah otot bantu (mis. Pagar tempat klien dalam
tidur) beraktivitas
 Fasilisasi melakukan  Memberikan rasa
pergerakan, jika perlu aman dan nyaman
pada pasien
 Libatkan keluarga untuk  Memberikan rasa
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan anam pada pasien
3) Edukasi
 Melatih kekuatan otot
3) Edukasi dan pergerakan agar
 Jelaskan tujuan dan tidak terjadi kekakuan
prosedur mobilisasi otot maupun sendi
 Agar perawat dapat
 Anjur kan melakukan
mengidentifikasi
mobilisasi dini
rencana tindakan
 Ajarkan mobilisasi selanjutnya yang akan
sederhana yang harus di diberikan
lakukan

2 Resiko Infeksi di buktikan dengan Tingkat Infeksi, setelah Edukasi pencegahan infeksi
DO : dilakukan intervensi
keperawatan 3 X24 jam Tindakan 1) Observasi
- WBC 16,0
diharapkan Kriteria Untuk mengetahui
- Terdapat Luka Post op pada daerah punggung hasil: 1) Observasi
kesiapan dan
Tingkat resiko infeksi Periksa kesaiapan dan kemampuan
menerima informasi kemampuan pasien
menurun menerima
informasi
2) Teraupetik
1. Siapkan materi, media tentang 2) Teraupetik
factor-faktor penyebab, cara 1. Untuk
identifikasi dan pencegahan infeksi mempersiapka
di rumah sakitar maupun dirumah n edukasi yang
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk efektif
memberikan pendidikan kesehatan 2. Agar perawat
sesuai kesepakatan dengan pasien dapat
dan keluarga melakukan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya pendidikan
 kesehaataan
yang efektif
3) Edukasi
dan terjadwal
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3. Agar klien
local dan sistemik mudah
2. Anjurkan mengikuti tindakan
memahami
pencegahan sesuai kondisi serta mengerti
3. Anjurkan membatasi pengunjung edukkasi yang
4. Ajarkan merawat kulit pada area diberikan
adema 3) Edukasi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi 1. Agar pasien
luka atau luka operasi mengetahui
6. Anjurkankecukupan nutrisi,cairan tanda dan
dan istirahat gejala infeksi
7. Anjurkan kecukupan mobilisasi 2. Agar pasien
dan olahraga sesuai kebutuhan mengetahu
8. Ajarkan cara cuci tangan carapencegaha
n infeksi
3. Untuk
menghindari
terjadinya
kontaminasi
benda asing
yang
menyebabkan
terjadinya
infeksi
4. Untuk
mencegah
terjadinya
perkembangbia
kan bakteri
 5. Agar klien
mengetahiui
londisi lukanya
6. Agar
terpenuhinya
nutrisi dalam
tubuh pasien
dan
mempercepat
penyembuhan
luka
7. Untuk
menghindari
kekakuan otot
8. Untuk
pencegahan
infeksi
3 Risiko Gangguan Integritas kulit di buktikan dengan Setelah dilakukan Perawatan Tirah Baring
DO : intervensi keperawatan
1) Observasi 1) Observasi
2 X24 jam diharapkan
- Terlihat kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas bagian 1. Untuk
Kriteria hasil: 1. Monitor kondisi kulit
bawah mengetahui
Resiko Integritas kulit
- Klien hanya bisa berbaring di brangkar kondisi kulit
dan jaringan dapat 2. Monitor komplikasi tirah baring apakah ada
terkontrol
(kehilangan massa otot,sakit luka atau tidak
punggung,konstipasi,stress, 2. Untuk
depresi,kebingunan,perubahan mengetahui
irama tidur,infeksi saluran apa saja
penyakit
kemih,sulit buang air, kecil,
komplikasi dari
pneumonia) tirah baring
lama
2) Terapeutik
2) Terapeutik
1. Tempatkan pada Kasur 1. Untuk
terapeutik, jika tersedia memberikan
rasa nyaman
2. Posisikan senyaman mungkin pada pasien
2. Agar pasien
3. Pertahankan seprei tetap kering, merasa nyaman
bersih dan tidak kusut 3. Untuk
menghindari
4. Posisikan tempat tidur dekat terjadinya
dengan nurse station, jika perlu komplikasi
kerusakan
5. Dekatkan posisi meja tempat integritas kulit
tidur 4. Agar perawat
mudah
6. Berikan latihan gerak aktif atau mengatur
pasit posisi pasien
5. Untuk
7. Pertahankan kebersihan pasien memudahkan
pasien
8. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan mengabil
sehari-hari kebutuhan
yang
9. Ubah posisi setiap 2 jam diperlukan
6. Agar tidak
3) Edukasi terjadi
kekakuan otot
Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring pada pasien
7. Agar pasien
merasa nyaman
dan terhindar
 dari penyakit
komplikasi
lainnya
8. Agar terhindar
dari komplikasi
decubitus

3) Edukasi
1. Agar klien
mengerti
tujuan tindakan
yang akan
dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N No. DX.
Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
o Kep
1 1 Senin 11 Hari Pertama Diagnosa 1 Nur Hikmah
April
2022 Dukungan Ambulasi

Observasi
10.35 am - Mengkaji TTV klien
WITA
TD : 110/70mmHg
Nd : 87x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,3
Spo2 : 98%
Hasil : Normal

- Mengkaji tingkat kemampuan motorik pasien

Hasil : Setelah dilakukan intervensi melakukan

pergerakan dan terapi pijat klien perlahan
dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya
dengan pelan

Terapeutik
- Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
mengiubah posisi pasien dengan sering

Hasil : Dengan dilakukan intervensi ini

mencegah terjadinya dekubitus

- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas

bawah pasien

Hasil : Klien mulai dapat menggerakkan

perlahan kakinya tampa di sertai rasa nyeri
namun, melakukan ROM pasif pada
ekstremitas bawah masih di bantu oleh
keluarga pasien

- Kekuatan otot :

5 5

3 3
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : Klien Mengerti apa itu itu mobilisasi
dan tujuan pelaksanaannya

2 1 Selasa, Hari Kedua Diagnosa 1 Nur Hikmah

12 April,
Dukungan Ambulasi
2022
Observasi
15.00 pm - Mengkaji TTV klien
WITA TD : 120/83mmHg
Nd : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5
Spo2 : 100%
Hasil : Normal

- Mengkaji tingkat kemampuan motorik pasien

Hasil : Setelah dilakukan intervensi melakukan

pergerakan dan terapi pijat klien perlahan
dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya
dengan pelan

Terapeutik
- Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
mengiubah posisi pasien dengan sering

Hasil : Dengan dilakukan intervensi ini

mencegah terjadinya dekubitus

- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas

bawah pasien

Hasil : Klien mulai dapat menggerakkan

perlahan kakinya tampa di sertai rasa nyeri
namun, melakukan ROM pasif pada
ekstremitas bawah masih di bantu oleh
keluarga pasien

- Kekuatan otot :

5 5

4 4

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Hasil : Klien Mengerti apa itu itu mobilisasi dan
tujuan pelaksanaannya

3 1 Rabu 13 Hari Ketiga Diagnosa 1

April Dukungan Ambulasi
2022 Observasi
- Kaji TTV klien
TD : 115/80mmHg
15.00 PM Nd : 97x/menit
WITA RR : 20x/menit
S : 37,0
Spo2 : 97%
Hasil : Normal

- Mengkaji tingkat kemampuan motorik pasien

Hasil : Setelah dilakukan intervensi melakukan

pergerakan dan terapi pijat klien perlahan
dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya
dengan pelan

Terapeutik
- Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
mengiubah posisi pasien dengan sering

Hasil : Dengan dilakukan intervensi ini

mencegah terjadinya dekubitus

- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas

bawah pasien

Hasil : Klien mulai dapat menggerakkan

perlahan kakinya tampa di sertai rasa nyeri
namun, melakukan ROM pasif pada
ekstremitas bawah masih di bantu oleh
keluarga pasien

- Kekuatan otot :

5 5

4 4

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : Klien Mengerti apa itu itu mobilisasi dan
 tujuan pelaksanaannya

4 2 Senin,11 Hari Pertama Diagnosa 2 Nur Hikmah

April
Edukasi pencegahan infeksi
2022
Observasi
11.00 am
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
WITA Hasil : Terdapat tanda-tanda dolor dan
rubor pada luka post operasi klien

Teraupetik

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

Edukasi

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil : Klien dan keluarga mengetahui
tanda dan gejalah infeksi
5. 2 Selasa, Hari Kedua Diagnosa 2 Nur Hikmah
12 April Edukasi pencegahan infeksi
2022 Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
16.00 pm Hasil : Klien mengatakan masih merasa
nyeri apa lagi saat bergerak
Wita
Teraupetik

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Mengganti seprei untuk
meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui
tanda dan gejalah infeksi

6. 2 Rabu 13 Hari Ketiga Diagnosa 2

April Edukasi pencegahan infeksi
2022 Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien mengatakan masih merasakan
nyeri pada luka post operasi apa lagi saat
16.00 pm bergerak
Wita Teraupetik

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

Edukasi

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tanda
dan gejalah infeksi
7. 3 Senin , Hari Pertama Diagnosa 3 Nur Hikmah
11 April
2022 Perawatan Tirah Baring

12.20 am 1) Observasi
WITA 1. Memonitor kondisi kulit
Hasil : kulit tampak lembab berkeringat dan
terdapat garis kusut pada bagian punggung
belakang
2. Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil :kekakuan otot pada ektremitas bawah
2) Terapeutik
1. Memposisikan senyaman mungkin

Hasil : klien merasa nyaman

2. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih

dan tidak kusut

Hasil : Terhindarnya kontaminasi bakteri dan

tercegahnya gangguan integritas kulit
(decubitus)

3. Memposisikan tempat tidur dekat dengan

nurse station, jika perlu

Hasil : Perawat mudah melakukan tindakan

perawatan tirah baring

4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasit

Hasil : Mencegahkan terjadinya komplikasi

decubitus dan kekakuan otot

5. Mengubah posisi setiap 2 jam

Hasil : Tidak terjadi tekanan berkepanjangan

pada kulit karena terus menerus berbaring

3) Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tujuan
perawatan tirah baring

8. 3 Selasa 12 Hari Kedua Diagnosa 3

 April Perawatan Tirah Baring
2022 1) Observasi
1. Memonitor kondisi kulit
17.00 pm Hasil : kondisi kulit lembab berkeringat
2. Memonitor komplikasi tirah baring
WITA
Hasil :kekakuan otot pada ekstremitas
bawah
2) Terapeutik
1. Memposisikan senyaman mungkin
Hasil : Klien merasa nyaman di posisi
supine

2. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih

dan tidak kusut
Hasil : Terhindarnya kontaminasi bakteri
dan tercegahnya gangguan integritas kulit
(decubitus)

3. Memposisikan tempat tidur dekat dengan

nurse station, jika perlu

Hasil : Perawat mudah melakukan tindakan

perawatan tirah baring

4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasit

Hasil : Mencegahkan terjadinya komplikasi

decubitus dan kekakuan otot

5. Mengubah posisi setiap 2 jam

Hasil : Tidak terjadi tekanan

berkepanjangan pada kulit karena terus
menerus berbaring

3) Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah
baring
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui
tujuan perawatan tirah baring
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No.
DX. Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Senin 11 S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas Nur Hikmah
1
April mandiri dan badan terasa nyeri jika bergerak
2022
O : Mobilitas Masih dibantu keluarga klien dan perawat
12.30 am
WITA A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Terapeutik
- Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
mengiubah posisi pasien dengan sering Untuk
mencegah decubitus
- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas bawah pasien
agar bagian otot dan sendi tidak terjadi kekakuan
2 Selasa, S : klien mengatakan sedikit dapat menggerakkan bagian
12 April, ektremitas perlahan
2022
O : Mobilitas Masih dibantu keluarga klien dan perawat
19.00 pm
WITA A : Masalah Belum teratasi

1 P : Lanjutkan Intervensi

Terapeutik
- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas bawah
pasien agar bagian otot dan sendi tidak terjadi
kekakuan
3 Rabu 13 S : klien mengatakan bagian ektremitas bawah mulai
dapat digerakkan
April
2022 O : Mobilitas Masih dibantu sebagian

A : Masalah Belum teratasi

1 20.00 PM
WITA P : Lanjutkan Intervensi

Terapeutik
- Melakukan gerak pasif pada ekstremitas bawah
pasien agar bagian otot dan sendi tidak terjadi
kekakuan
4 2 Senin,11 S: - Nur Hikmah
April O : Terdapat luka post op di bagian belakang
2022
A : Masalah Belum teratasi
13.00 am
WITA P : Lanjutkan Intervensi

Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien mengatakan masih merasakan nyeri
pada luka post operasi apa lagi saat bergerak
Teraupetik

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

Edukasi

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tanda dan
gejalah infeksi

5 2 Selasa, S:-
O : luka post op bagian belakang yang dibalut perban
12 April
Keadaan kulit lembab berkeringat
2022
A : Masalah Belum teratasi

20.00 pm P : Lanjutkan Intervensi

Wita
Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien mengatakan masih merasakan nyeri
pada luka post operasi apa lagi saat bergerak
Teraupetik

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme
6 2 Rabu 13 S: -
April
O : Tampak meringis jika bergerak
2022
A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
19.00 pm
Teraupetik
Wita

- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

7. 3 Senin , S:- Nur Hikmah

11 April O: - Kondisi kulit lembab dan berkeringat
2022 - Klien tampak ditempat tidur
- Susah menggerakkan bagian ekstremitas bawah
12.20 am
WITA
A : Masalah belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

1) Observasi
1. Memonitor kondisi kulit
Hasil : Kulit tampak lembab berkeringat dan
terdapat garis kusut pada bagian punggung
belakang
2. Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil :kekakuan otot pada ekstremitas bawah
2) Terapeutik
1. Memposisikan senyaman mungkin
Hasil : Klien merasa nyaman di posisi supine

2. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan

tidak kusut
Hasil : Terhindarnya kontaminasi bakteri dan
tercegahnya gangguan integritas kulit (decubitus)

3. Memberikan latihan gerak aktif atau pasit

Hasil : Mencegahkan terjadinya komplikasi

decubitus dan kekakuan otot
 4. Mengubah posisi setiap 2 jam

Hasil : Tidak terjadi tekanan berkepanjangan pada

kulit karena terus menerus berbaring

3) Edukasi
Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring

8 3 Selasa 12 S : -
O: - Kondisi kulit lembab dan berkeringat
April
- Klien tampak ditempat tidur
2022 - Susah menggerakkan bagian ekstremitas bawah

A : Masalah belum Teratasi

20 .00 pm P : Intervensi Dilanjutkan
WITA
1) Observasi
1. Memonitor kondisi kulit
Hasil : kondisi kulit lembab berkeringat
2. Memonitor komplikasi tirah baring
Hasil :kekakuan otot pada ekstremitas bawah
2) Terapeutik
1. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih dan
tidak kusut
Hasil : Terhindarnya kontaminasi bakteri dan
tercegahnya gangguan integritas kulit (decubitus)

2. Memberikan latihan gerak aktif atau pasit

Hasil : Mencegahkan terjadinya komplikasi

decubitus dan kekakuan otot

3. Mengubah posisi setiap 2 jam

Hasil : Tidak terjadi tekanan berkepanjangan

pada kulit karena terus menerus berbaring