Keperawatan Dasar Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN GANGGUAN TRAUMATIC

OCULUS PERFORANS SINISTRA DI LONTARA 5 BAGIAN BELAKANG

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Nur Hikmah, S. Kep
NIM: 70900121035

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
 UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 04 April 2022

JAM PENGKAJIAN : 10.35 WITA
PENGKAJI : Nur Hikmah
RUANG : Lontara 5 Belakang

I.IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Minikah
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat : Jl. Letjen Mappaoundang Aspol Bongaya
No. CM : 971633
Diagnostik Medis : Trauma Oculus sinistra perforans
Tgl masuk RS : 22-03-2022

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Letjen Mappaoundang Aspol Bongaya
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada daerah mata
sinistra dan rahang
b. Kronologi penyakit saat ini : Klien mengatakan
mengalami kecelakaan dari 2 minggu yang lalu. klien
mengatakan nyeri pada daerah mata kiri, terasa kabur jika
melihat, bengkak dan kemerahan.
Klien mengatakan nyeri pada wajah serta sulit untuk
mengunyah akibat kecelakaan dan terdapat luka post op
pada mata
a. Pengaruh penyakit terhadap pasien : klien mengatakan
susah makan dan mengunyah serta nyeri pada mata dan
sekitar wajah
b. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
klien berharap agar bisa segera sembuh dan bisa
berkumpul dengan keluarga seperti sebelum sakit.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak : klien mengatakan tidak ada
penyakit saat anak-anak
b. Imunisasi : klien mengatakan imunisasinya lengkap
c. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat elergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : klien tidak
pernah dirawat sebelumnya
e. Pengobatan terakhir : -
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)
 DATA GENOGRAM
G1

G2

G3

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Garis
keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Klien
G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor yang tidak
diketahui
G2 : Ayah dan ibu klien masih ada. Ayah klien adalah anak kedua dari 6
bersaudara dan sedangkan ibu klien adalah anak keempat dari 8
bersaudara. Ayah klien tidak memiliki riwayat penyakit Tekanan Darah
tinggi sementara ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit
G3 : Klien anak kelima dari 5 bersaudara dan tinggal sendiri
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri :

- P : klien mengatakan nyeri pada

bagian, mata dan rahang
- Q : klien mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan nyeri yang
dirasa pada bagian seluruh wajah
terutama mata dan rahang
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- T : klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
- Respon Emosional : klien tampak
gelisah, tampak meringis

b. Apakah mengganggu aktifitas : Klien mengatakan nyeri

yang dirasakan sangat mengganggu aktifitas
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri :keluarga klien mengatakan hanya
bisa bersuara lirih jika kesakitan
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri
efektif : klien mengatakan hanya bisa berdoa
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga : klien mengatakan
sebelum sakit klien suka berolahraga bad min ton
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam
beraktifitas : klien tidak menggunakan alat bantu
namun jika bergerak butuh bantuan dari orang sekitar
 3. Apakah ada gangguan aktifitas : klien mengatakan
selama sakit klien mampu melakukan aktifitas jika
nyeri tidak timbul
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari: klien
mengatakan sebelum sakit klien pergi bekerja dari pagi
08.00 sampai sore 16.00
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus : klien
mengatakan tidak punya keahlian khusus
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini : klien
mandiri melakukan aktifitas

b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat : Selama
sakit klien hanya berbaring ditempat tidur dan main
game
2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang : klien
mengatakan selama sakit klien mengatakan hanya bisa
berbaring dan jalan-jalan di sekitar ruangan
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk
istirahat : klien mengatakan sebelum sakit waktu
khusus untuk istirahat setelah pulang kerja
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? : klien
mengatakan waktu luang hanya dimanfaatkan untuk
istirahat
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini : klien
mengatakan selama sakit istirahatnya baik
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien?
 Klien mengatakan selama di rs tidurnya sangat baik
jika malam tidur dari jam 09.00 sampai pagi 07.00
namun jika singan tidurnya tidak menentu
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien : klien
mengatakan tidurnya tidak mengganggu
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang
sebelum tidur? : klien mengatakan tidak menggunakan
obat penenang sebelum tidur
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? ; klien
mengatakan selama dirumah sakit sebelum tidur klien
bermain game
5. Apakah klien sering terjaga saat tidur? : klien
mengatakan tidurnya nyenyak
6. Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenis nya? :
sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah
mengalami gangguan tidur
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? : Keluarga klien
mengatakan minumnya baik dan menghabiskan air putih 8 gelas
dalam sehari sekitar (300cc/24 jam)
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien:
klien mengatakan sangat menyukai semua jenis minuman yang
berkafein
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? : klien
mengatakan suka minum ABC mocca dan tidak ada minuman
pantangan
a. Apakan klien terbiasa minum alcohol : klien mengatakan
tidak penah minum minuman beralkohol
b. Ada program pembatasan cairan : klien mengatakan tidak
ada perintah untuk pembatasan caitran
Blance Cairan Intake-(output+IWL)
 - Intake/24 Jam (Infus 1000 cc+Injeksi 100 c+Minum 300
cc/24jam)=1.400
- 0utput +IWL/24 Jam (Urin 50 cc/6 jam jadi 200 cc/24 jam+IWL 528 ml/24
jam)=200+528=728
Jadi Blance cairannya adalah 1.400-728=+672

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari : Keluarga klien
mengatakan selama sakit klien tidak makan, klien hanya
meminum susu alasannya nyeri dirasa ketika mengunyah
makanan
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli
perhari? : Keluarga klien mengatakan nafsu makan
berkurang, klien sulit untuk mengunyah makanan
sehingga tidak pernah makan
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang
dipantang? ; klien mengatakan suka semua jenis makanan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan : klien
mengatakan tidak ada riwayat elergi makanan
e. Apakah ada kesulitan menelan: klien mengatakan
kesulitan menelan dan mengunyah
f. Apakah ada alat bantu dalam makan : tidak ada alat bantu
makan
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan? :
Bising usus : Hiperaktif 53x/M
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien : gigi klien masih
lengkap
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang
berkaiatan dengan sistem pencernaan ; klien mengatakan
 tidak pernah melakukan pembedahan dan pengobatan
yang berkaitan dengan pencernaan
j. Adakah program diet bagi klien : klien mengatakan tidak ada
program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi : klien
mengatakan selama sakit BAB lancar
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar : klien
mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan : Tidak ada
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah :
-
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi :
klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu saat
BAB
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?Iya klien tidak
menggunakan kateter
2. Bagaimana perubahan pola miksi klien? Klien
mengatakan selama selama di Rs miksi tidak ada
masalah
3. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah
menggunakan alat bantu dalam miksi : klien
mengatakan belum pernah melakukan pembedahan dan
tidak menggunakan alat bantu saat BAK
 4. Berapa volume air kemih? : selama sakit jumlah urine
klien tidak di ketahui namun klien mengatakan bak
sekitar 1x tiap 6 jam dengan jumlah yang banyak
(50cc)=200 cc/24jam
5. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama : tidak
ada

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas?
Dypsnue? : klien mengatakan tidak ada kesulitan
bernafas
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi
masalah: -
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan?
(Ya, jelaskan apa jenisnya) : Klien tidak menggunakan
alat bantu
4. Posisi yang nyaman bagi klien : kepala ditinggikan
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk
melancarkan pernafasan? : klien pernah merokok dan
tidak mengonsumsi obat untuk melancarkan
pernafasan
6. Apakah ada alergi terhadap debu? : klien mengatakan
tidak ada alergi terhadap debu
7. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan
pernafasan : klien mengatakan tidak pernah di rawat
dengan gangguan pernapasan
b. KARDIOVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah : klien mengatakan tidak
mudah lelah
 2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada
yang menyebar? : klien mengatakan tidak berdebar-
debar atau nyeri
Pusing? Rasa berat didada? : klien mengatakan dada
berdebar-debar, nyeri dada sudah menghilang
3. Apakah klien menggunakaan alat pacu jantung? : klien
tidak menggunaka alat pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi
gangguan kardiovaskuler? : tidak ada
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi,
gosok gigi dll? : klien mengatakan selama sakit klien di
washlap setiap pagi
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut : klien
mengatakan selama sakit belum pernah mencuci rambut
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan
personal hygiene? : keluarga klien mengatakan selama
sakit kebersihan dibantu oleh saudaranya
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?: tidak
dikaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi /
mengguangggu fungsi seksual? : tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN

SPIRITUAL
1. Psikologi.
a. Status Emosi.
 1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? :
klien dapat mengekspresikan perasaannya dengan
mengungkapkan suasana hati yang dirasakan sekarang
2. Bagaimana suasana hati klien? : klien mengatakan
berusaha sabar menghadapi penyakitnya
3. Bagaimana perasaan klien saat ini? : Klien mengatakan
saat merasa cemas dengan penyakitnya
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,
gembira? : klien mengatakan jika sedang sedih
biasanya klien berdoa
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya? : klien
mengatakan bahwa dia adalah seorang pekerja yang
sibuk
2. Hal – hal apa yang disukai klien? : klien mengatakan
hal yang paling disukai adalah saat ini adalah main
game
3. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya? : klien mengatakan
bahwa kekuatan yang ada pada dirinya keluarganya
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat? : klien
mengatakan mempunyai teman dekat
b. Siapa yang dipercaya klien? : klien mengatakan percaya
sama teman dan Keluarganya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? : klien
mengatakan biasa ikut kegiatan masyarakat seperti kerja
bakti dan kegiatan social lainnya
 d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai
kemampuan? : klien mengatakan kerja sebagai karyawan
disuatu pabrik indusrti
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? : klien mengatakan
menganut Kristen
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam
menjalankan ibadah? : klien tidak dapat melakakukan
ibadah selama sakit
c. Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama :
klien : Klien mengatakan sering baca Al-kitab jika ada waktu luang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Composmentis GCS = 15 ; E = 4, M =6, V = 5
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda – tanda vital :
TTV
- TD : 120/80 mmHg
4. P
- Suhu : 36,5 ˚C
ertumb
- Nadi : 64 kali/menit uhan
- RR :18x/ m fisik:
TB : 165 ,BB : 54 kg IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
5. Keadaan kulit: wana kulit sawo matang, tekstur : agak
kasar dan elastis, kelaianan kulit : tidak ada kelainan pada
kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.:

- Kepala berbentuk bulat dan simetris, bersih

- Rambut menyebar merata dan tidak ada uban
- Rambut ikal, halus
 b. Mata:
- Mata lengkap dan simetris
- Sclera episkleritis
- Pupil isokor
- Mata klien sebelah kiri tertutup kasa
- Kulit disekitar mata merah
c. Telinga:
- Bentuk telinga : simetris
- Ukuran telinga : pendengaran telinga seblah kiri
tidak normal
- Lubang telinga : terdapat serumen
- Ketajaman kurang baik
d. Hidung:
- Tulang hidung dan posisi septum nasi normal
dengan letak medial
- Lubang hidung : simetris
- Sinusitis (-), Polip (-)
- Penciuman tidak baik
e. Mulut
- Mulut agak membengkak, gigi tidak lengkap
- Keadaan gusi : tidak terkaji
- Pembengkakan di sekitar mulut
- Keadaan lidah : tidak terkaji
2. Leher
Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kelenjar
getah bening, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan pada leher
3. Dada
a. Inspeksi: Ekspansi dada normal
b. Auskultasi: Vesikuler
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi:: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: tidak ada massa, ada pergerakan mengikuti dada
saat bernapas, perut tampak cembung
b. Auskultasi: Bising usus hiperaktif 53x/menit
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran pada hepar dan ginjal
5. Genetalia, Anus dan rektum
Tidak terpasang keteter urine
6. Ekstremitas:
a. Atas: jari-jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan
otot klien mampu menggerakkan ekstremitas atas,
gerakan bahu bisa rotasi abduksi dan adduksi, siku bisa
fleksi dan ekstensi, pergelangan tangan bisa rotasi,fleksi
dan ekstensi, jari-jari bisa fleksi dan ekstensi
b. Bawah: jari-jari kaki lengkap, tidak ada edema pada kaki
kekuatan otot kaki klien mampu menggerakkan
ekstremitas bawah mampu melawan gravitasi, lutut sulit
fleksi dan ekstensi, pergelangan kaki bisa rotasi, fleksi
dan ekstensi, jari-jari kaki bisa fleksi dan ekstensi.
5 5
5 5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Pemeriksaan Hasil

Nilai Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
1. WBC 10,2 4.00 – 10.00
2. RBC 3.23 4.00 – 6.00
3. HGB 10.8 12.0 – 16.0
4. HCT 31 37.0 – 48.0
5. MCV 96 80.0 – 97.0
6. MCH 27 26.5 – 33.5
7. MCHC 35 31.5 – 35.0
8. PLT 304 150 – 400
9. RDW-SD - 37.0 – 54.0
10. RDW- CV 14.1 10.0 – 15.0
11. PDW 9.4 10.0 – 18.0
12. MPV 9.4 6.50 – 11.0
13. PCT 0.00 0.15 – 0.50
14. NEUT 90.7 52.0 – 75.0
15. LYMPH 4,9 20.0 – 40.0
16. MONO 4.3 2.00 – 8. 00
17. EO 0.0 1.00 – 3. 00
18. BASO 0.1 0.00 – 0.10
19. GDS - 140
V. TERAPHI YANG DIBERIKAN
Obat Dosis Rute pemberian Tujuan
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi Untuk mengatasi
berbagai infeksi
bakteri yang terjadi
pada tubuh
Ranitidine 50 mg/12 jam Injeksi Untuk mengatasi
gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan
produksi asam
lambung berlebih
Ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Untuk meredakan
nyeri dan peradangan
methylprednisolone 125 mg/8 jam Injeksi Untuk mengatasi
peradangan pada
berbagai kondisi
misalnya radang sendi.
Tropin 1% 1 gtt/24 jam/OS Topical Untuk menghilangkan
rasa nyeri yang
disebabkan karena
pembengkakan dan
peradangan pada mata
Timol 1.5 % 1 gtt/12 jam/OS Topical Digunkan untuk
mengobati tekanan
tinggi didalam mata
(tekanan intraocular),
akibat glaucoma dan
hipertensi okular
LFX 1 gtt/4 jam/ODS Topical Digunakan untuk
mengobati infeksi
mata yang disebabkan
oleh bakteri
Oculent S gell 1 gs/8 jam/ODS
KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh nyeri pada daerah
mata dan rahang
- Sejak 2 minggu yang lalu
mengalami kecelakaan dan
mengalammi nyeri pada daerah
mata kiri dan rahang
- Klien mengatakan mata kiri terasa
kabur jika melihat,
- Klien mengatakan nyeri pada wajah
serta sulit untuk mengunyah akibat
kecelakaan
- P : Klien mengatakan nyeri pada
bagian, mata dan rahang
- Q : Klien mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk
- R : Klien mengatakan nyeri yang
dirasa pada bagian seluruh wajah
terutama mata dan rahang
- T : Klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
Topical Digunakan untuk
mengatasi mata kering
DATA SUBJEKTIF
- Tampak bengkak, dan
kemerahan pada bagian sekitar
mata dan leher
- Terdapat lupa post op di mata
- klien tampak gelisah, tampak
meringis
- Skala nyeri 4 NRS
- BB saat ini 54 kg
- Auskultasi bising usus :
hiperaktif 53x/m
- Klien sering sendawa
- turgor kulit tampak kering
- Terpasang infus : intravena pada
ekstremitas atas bagian kiri
berupa cairan Ringer Laktat 20
TPM
- Sclera episkleritis
- Mata klien sebelah kiri tertutup
kasa
- Kulit disekitar mata merah
- Respon Emosional : klien tampak - Fisik lemah
gelisah, tampak meringis - IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
- Cara Mengatasi Nyeri : keluarga TTV
klien mengatakan, klien hanya bisa
- Nadi : 64 X/menit
bersuara lirih jika kesakitan
- Klien mengatakan BB sebelum sakit - Pernapasan : 18X/menit
65 kg, klien mengatakan saat sakit - TD : 120/80 mmHg
BB turun 54
- Keluarga klien mengatakan selama - 36,70 C
sakit klien tidak makan, klien hanya Hasil Laboratorium
meminum susu alasannya nyeri
WBC 10,2
dirasa Ketika mengunyah makanan
- Keluarga klien mengatakan nafsu
makan berkurang, klien sulit untuk
mengunyah makanan
- Keluarga klien mengatakan klien
menghabiskan air putih hanya satu
gelas dalam sehari sedang (300
ml/hari).

KATEGORISASI DATA
KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
FISIOLOGI Nutrisi dan Cairan - Klien mengatakan BB
sebelum sakit 65 kg,
klien mengatakan saat
sakit BB 54 kg
- Keluarga klien
mengatakan selama sakit
klien tidak makan, klien
hanya meminum susu
alasannya nyeri dirasa
Ketika mengunyah
makanan
- Keluarga klien
mengatakan nafsu makan
berkurang, klien sulit
untuk mengunyah
makanan
- Keluarga klien
mengatakan klien
menghabiskan air putih
hanya satu gelas dalam
sehari sedang (300
ml/hari).
PSIKOLOGIS Nyeri dan - Klien mengeluh nyeri
Kenyamanan pada daerah mata dan
rahang
- Sejak 2 minggu yang lalu
mengalami kecelakaan
dan mengalami nyeri
pada daerah mata kiri dan
rahang
- Klien mengatakan mata
kiri terasa nyeri dan kabur
jika melihat,
- Klien mengatakan nyeri
pada wajah serta sulit
untuk mengunyah akibat
kecelakaan
- BB saat ini 54 kg
- Auskultasi bising usu
: hiperaktif 53x/m
- Klien sering sendawa
- turgor kulit tampak
kering
- Terpasang infus :
intravena pada
ekstremitas atas
bagian kiri berupa
cairan Ringer Laktat
20 TPM
- IMT : 16,3 ( NN IMT
18,5-24,9)
TTV
- Nadi : 64 X/menit
- Pernapasan : 18X/men
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,70 C
- Tampak bengkak, dan
kemerahan pada bagia
sekitar mata dan leher
- klien tampak gelisah,
tampak meringis
- skala nyeri 4 NRS
- Sclera episkleritis
- Mata klien sebelah kir
tertutup kasa
- Kulit disekitar mata
merah
- Wajah membengkak
 - P : klien mengatakan
nyeri pada bagian, mata
dan rahang
- Q : klien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan
nyeri yang dirasa pada
bagian seluruh wajah
terutama mata dan rahang
- T : klien mengatakan
sakit yang dirasa hilang
timbul
- Respon Emosional : klien
tampak gelisah, tampak
meringis
- Cara Mengatasi Nyeri :
keluarga klien
mengatakan, klien hanya
bisa bersuara lirih jika
kesakitan

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Fraktur comunited, Defisit Nutrisi b.d
 Klien mengatakan BB sebelum sakit 65 Ketidakmampuan
kg, klien mengatakan BB saat ini 54
Respon fisiologis Menelan Makan
 Keluarga klien mengatakan selama
sakit klien tidak makan, klien hanya s
meminum susu alasannya nyeri dirasa Kerusakan sel otak
 Ketika mengunyah makanan
 Keluarga klien mengatakan nafsu
Stress lokalis
makan berkurang, klien sulit untuk
mengunyah makanan
 Keluarga klien mengatakan klien Intake nutrisi tidak adekuat
menghabiskan air putih hanya satu
gelas dalam sehari sedang (300
Deficit Nutrisi
ml/hari).
DO:
 BB saat ini 54 kg
 Bising usus : hiperaktif 53x/m
 Klien sering sendawa
 Turgor kulit tampak kering
 Terpasang infus : intravena pada
ekstremitas atas bagian kiri berupa
cairan Ringer Laktat 20 TPM
 IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
TTV
 Nadi : 64 X/menit
 Pernapasan : 18X/menit
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,70 C

DS : Pecahnya pembuluh darah Nyeri Akut b.d

 Klien mengeluh nyeri pada daerah mata pada atau dibawah
Agen Pencidera
dan rahang konjungtiva
Fisik (Trauma)
 Sejak 2 minggu yang lalu mengalami
kecelakaan dan mengalami nyeri pada merangsang reseptor nyeri
daerah mata kiri dan rahang
 Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri
dan kabur jika melihat,
Agen cidera fisik
 Klien mengatakan nyeri pada wajah
serta sulit untuk mengunyah akibat
kecelakaan
 P : klien mengatakan nyeri pada bagian,
Nyeri akut
mata dan rahang
 Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasa
pada bagian seluruh wajah terutama
mata dan rahang
 T : klien mengatakan sakit yang dirasa
hilang timbul
 Respon Emosional : klien tampak
gelisah, tampak meringis
 Cara Mengatasi Nyeri : keluarga klien
mengatakan, klien hanya bisa bersuara
lirih jika kesakitan
DO :
 Tampak bengkak, dan kemerahan pada
bagian sekitar mata dan leher
 Klien tampak gelisah, tampak meringis
skala nyeri 3 NRS
DO : Luka post op Risiko Infeksi
- Terdapat luka post op Pada mata dibuktikan dengan
- Sclera episkleritis
- Mata klien sebelah kiri tertutup kasa - Terdapat luka
Perkembangbiakan kuman post op Pada
- Kulit disekitar mata merah dan bakteri mata
- Wajah membengkak - Sclera
episkleritis
Hasil Laboratorium
Resiko Infeksi - Mata klien
WBC 10,2 sebelah kiri
tertutup kasa
- Kulit disekitar
mata merah
- Wajah
membengkak
 Penyimpangan KD
Etiologi
- Iritasi bahan kimia
Trauma Mata - Kecelakaan kerja
- Benda keras/benda tumpul mengenai mata
- Benda asing dan tajam mengenai mata

Trauma Mekanik Trauma Kimia Trauma Fisika

Trauma Tajam/ Trauma Trauma Trauma sinar Trauma Sinar

Trauma Basa
Terbuka Tumpul Asam Infared Ultraviolet

Luka post op Fraktur comunited

Pecahnya
pembuluh darah
Respon Fisiologis
atau dibawah Perkembangan
konjungtiva Kuman
Kerusakan Sel otak
dan bakteri

Merangsang
reseptor Stres lokalis
nyeri Resiko Infeksi
Intaken nutrisi tidak
Agen cidera
edukat
fisik

Defisit Nutrisi

Nyeri Akut
 BAB II

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Menelan Makan Yang Ditandai

Dengan:
DS :
 Klien mengatakan BB sebelum sakit 65 kg, klien mengatakan BB saat ini 54
kg
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak makan, klien hanya
meminum susu alasannya nyeri dirasa Ketika mengunyah makanan
 Keluarga klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien sulit untuk
mengunyah makanan
 Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih hanya satu gelas
dalam sehari sedang (300 ml/hari).
DO:
 BB saat ini 54 kg
 Bising usus : hiperaktif 53x/m
 Klien sering sendawa
 Turgor kulit tampak kering
 Terpasang infus : intravena pada ekstremitas atas bagian kiri berupa cairan
Ringer Laktat 20 TPM
 IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
TTV
 Nadi : 64 X/menit
 Pernapasan : 18X/menit
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,70 C

2 Nyeri Akut b.d Agen Pencidera Fisik (Trauma) Yang Ditandai Dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri pada daerah mata dan rahang
  Sejak 2 minggu yang lalu mengalami kecelakaan dan mengalami nyeri pada
daerah mata kiri dan rahang
 Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri dan kabur jika melihat,
 Klien mengatakan nyeri pada wajah serta sulit untuk mengunyah akibat
kecelakaan
 P : klien mengatakan nyeri pada bagian, mata dan rahang
 Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasa pada bagian seluruh wajah terutama
mata dan rahang
 T : klien mengatakan sakit yang dirasa hilang timbul
 Respon Emosional : klien tampak gelisah, tampak meringis
 Cara Mengatasi Nyeri : keluarga klien mengatakan, klien hanya bisa bersuara
lirih jika kesakitan
DO :
 Tampak bengkak, dan kemerahan pada bagian sekitar mata dan leher
 Klien tampak gelisah, tampak meringis
 skala nyeri 4 NRS
3 Risiko Infeksi dibuktikan Dengan :
DO :
- Terdapat luka post op pada mata
- Sclera episkleritis
- Mata klien sebelah kiri tertutup kasa
- Kulit disekitar mata merah
- Wajah membengkak
Hasil Laboratorium

WBC 10,2
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Menelan Makan Yang Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Ditandai Dengan: intervensi keperawatan 2
 Observasi - Untuk mengetahui
DS :
x 24 diharapkan Status - Identifikasi status nutrisi penyebab pemasukan
 Klien mengatakan BB sebelum sakit 65 kg, klien mengatakan yang kurang sehingga
BB saat ini 54 kg nutrisi membaik -
dapat menentukan
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak makan, - Identifikasi alergi dan
intervensi yang sesuai dan
Dengan intoleransi makanan
klien hanya meminum susu alasannya nyeri dirasa Ketika efekti
mengunyah makanan Kriteria hasil : - Untuk mengetahui jenis
- Identifikasi kebutuhan
 Keluarga klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien sulit makan yang bisa
kalori dan jenis nutrient
untuk mengunyah makanan - Berat badan membuat klien alergi
 Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih - Monitor asupan makanan - Untuk mengetahui
meningkat asupaan kalori klien
hanya satu gelas dalam sehari sedang (300 ml/hari).
- Mual berkurang - Monitor berat badan
DO:
 BB saat ini 54 kg - Nafsu makan
 Teraupetik
 Bising usus : hiperaktif 53x/m membaik - Lakukan oral hygiene
 Klien sering sendawa sebelum makan
 Turgor kulit tampak kering - Kurangnya kebersihan
- Atur diet tinggi kalori
 Terpasang infus : intravena pada ekstremitas atas bagian kiri tinggi protein saat klien mulut menyebabkan bau
merasa lapar tidak sedap dan
berupa cairan Ringer Laktat 20 TPM menurunkan nafsu makan
 IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)  Edukasi - Menyediakana makanan
- Anjurkan klien untuk TKTP saat lapar
 istirahat sebelum makan
TTV
- Ajarkan diet yang
 Nadi : 64 X/menit diprogramkan ( pentingnya -
 Pernapasan : 18X/menit konsumsi karbohidrat,
protein, lemak, vitamin,
 TD : 120/80 mmHg mineral serta cairan yang
 Suhu : 36,70 C adekuat)
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrient yang
dibutuhkan
memungkinkan klien
mengkonsumsi kalori dan
protein yang adekuat
Kondisi yang lemah lebih
lanjut dapat menurunkan
keinginan dan
kemampuan klien
anorexia untuk makan
- Nutrisi berperan dalam
penyediaan sumber
energi, pengaturan
metabolisme tubuh, dan
membangun jaringan
tubuh
- Dengan kolaborasi kita
dapat menentukan metode
diet yang memenuhi
asupan dan nutrisi yang
optimal

2 Nyeri Akut b.d Agen Pencidera Fisik (Trauma) Yang Ditandai Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Dengan  Observasi
tindakan keperawatan - Mengetahui lokasi,
- Identifikasi lokasi,
DS : kepada Tn. J selama 2X karakteristik, durasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan durasi,kualitas, dan
 Klien mengeluh nyeri pada daerah mata dan rahang 24 jam, diharapkan
intensitas nyeri intensitas nyeri dari
 Sejak 2 minggu yang lalu mengalami kecelakaan dan nyeri berkurang, dan pasien
mengalami nyeri pada daerah mata kiri dan rahang - Identifikasi skala nyeri
kenyamanan meningkat - Mengetahui tingkal skala
 Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri dan kabur jika melihat, - Identifikasi faktor yang
nyeri yang dialami pasien
dengan kriteria hasil : memperberat dan
 Klien mengatakan nyeri pada wajah serta sulit untuk - Mengetahu hal-hal yang
memperingan nyeri
mengunyah akibat kecelakaan - Keluhan nyeri dapat memperberat
ataupun memperingan
  P : klien mengatakan nyeri pada bagian, mata dan rahang menurun  Terapeutik
 Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk - Berikan terapi non
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasa pada bagian seluruh famakologis untuk
wajah terutama mata dan rahang mengurangi rasa nyeri
(misalnya terapi
 T : klien mengatakan sakit yang dirasa hilang timbul
pijat,kompres hangat/dingin,
 Respon Emosional : klien tampak gelisah, tampak meringis
hypnosis, relaksasi napas
 Cara Mengatasi Nyeri : keluarga klien mengatakan, klien hanya dalam)
bisa bersuara lirih jika kesakitan - Control lingkungan yang
DO : dapat mempengaruhi nyeri
 Tampak bengkak, dan kemerahan pada bagian sekitar mata dan
leher  Edukasi
 Klien tampak gelisah, tampak meringis - Jelaskan penyebab, periode,
 skala nyeri 4 NRS dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi mengatasi
nyeri
- Ajarkan tehnik
nonfamakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
3 Risiko Infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan Edukasi pencegahan infeksi
DO :
Intervensi keperawatan
- Terdapat luka post op pada mata Tindakan
- Sclera episkleritis 2X24 jam, diharapkan
nyeri yang dirasakan klien
- Untuk mengurangi tingkat
nyeri pasien, mengalihkan
pasien dari rasa nyerinya
- Untuk mengurangi
risikofaktor yang dapat
memperberat
nyeri/menimbulkan nyeri
- Memberikan informasi
terkait nyeri yang
dirasakan klien
- Membantu oasien
mengatasi saat rasa nyeri
uncul
- Mengurangi atau
menghilangkan rasa nyeri
yang dirasakan pasien
1) Observasi
Untuk mengetahui
kesiapan dan kemampuan
- Mata klien sebelah kiri tertutup kasa kriteria hasil : 1) Observasi
- Kulit disekitar mata merah
Tingkat Resiko Infeksi
Periksa kesaiapan
- Wajah membengkak menurun kemampuan menerima 2) Teraupetik
informasi
Hasil Laboratorium
WBC 10,2 2) Teraupetik
1. Siapkan materi, media tentang
factor-faktor penyebab, cara
identifikasi dan pencegahan
infeksi di rumah sakitar
maupun dirumah
2. Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
3) Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan membatasi
pengunjung
3. Anjurkan kecukupan
nutrisi,cairan dan istirahat
pasien menerima
informasi
dan
1. Untuk mempersiapkan
edukasi yang efektif
2. Agar perawat dapat
melakukan pendidikan
kesehaataan yang
efektif dan terjadwal
3. Agar klien mudah
memahami serta
mengerti edukkasi
yang diberikan
3) Edukasi
1. Agar pasien
mengetahui tanda dan
gejala infeksi
2. Untuk menghindari
terjadinya kontaminasi
benda asing
lingkungan yang
menyebabkan
terjadinya infeksi
3. Agar terpenuhinya
nutrisi dalam tubuh
pasien dan
mempercepat
penyembuhan luka
Untuk pencegahan
infeksi
4. Ajarkan cara cuci tangan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N No. DX.
Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
o Kep
1 1 Senin 04 Hari Pertama Diagnosa 1 Nur Hikmah
April 2022
Manajemen Nutrisi
10.35 am
WITA
- Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : Nilai IMT dibawah normal 16,3

- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi

makanan
Hasil : Klien alergi dengan makanan apapun

- Memonitor asupan makanan

Hasil : Asupan makanan klien sangat
kurang karena susah mengunya

- Memonitor berat badan

Hasil : Berat badan klien 54

- Melakukan oral hygiene sebelum makan

Hasil : Klien belum bisa menyikat gigi

- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum

makan
Hasil : Klien mengerti dan mau
melakukannya

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrient yang
dibutuhkan
Hasil : Menganjurkan makanan yang
lembek seperti bubur yang mudah dicerna
oleh klien

2 1 Selasa, 05 Hari Kedua Diagnosa 1 Nur Hikmah

April,
Manajemen Nutrisi
2022

15.00 pm - Mengidentifikasi status nutrisi

Hasil : Nilai IMT dibawah normal 16,3
WITA
- Memonitor asupan makanan
Hasil : Porsi makanan klien mulai
 bertambah karena makan makanan yang
lembek seperti bubur dan sayur dan lauk
yang di blender

- Memonitor berat badan

Hasil : Berat badan klien 54

- Melakukan oral hygiene sebelum makan

Hasil : Klien belum bisa menyikat gigi

- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum

makan
Hasil : sebelum dan sesudah makan klien
beristirahat

3 2 Senin,04 Hari Pertama Diagnosa 2 Nur Hikmah

Maret
Manajemen Nyeri
2022
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
11.00 am frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
WITA Hasil : Lokasi nyeri pada daerah mata dan
rahang atas krakteristiknya seperti tertusuk-
tusuk, kualitas skala 4, intensitas hilang
timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 4
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : Faktor yang memperberat nyeri saat
mengunyah
- Memberikan terapi non famakologis,
(relaksasi napas dalam)
Hasil : Klien mengatakan nyeri belum
berkurang
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Klien dan keluarga dapat memahami
dan menerapkan teknik relaxsasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Pemberian ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi

4. 2 Selasa, 05 Hari Kedua Diagnosa 2 Nur Hikmah

April 2022 Manajemen Nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 16.00 pm frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Wita Hasil : Lokasi nyeri pada daerah mata dan
rahang atas krakteristiknya seperti tertusuk-
tusuk, kualitas skala 3, intensitas hilang
timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 3
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : Faktor yang memperberat nyeri saat
mengunyah
- Memberikan terapi non famakologis,
(relaksasi napas dalam)
Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Klien dan keluarga dapat memahami
dan menerapkan teknik relaxsasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Pemberian ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi

5. 3 Senin , 06 Hari Pertama Diagnosa 3 Nur Hikmah

April 2022
- Monitor tanda dan gejala infeksi
12.00 am Hasil : Terdapat tanda-tanda dolor dan
WITA rubor pada luka post operasi klien

- Mepertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil :klien belum mengetrahui teknik
aseptik dan menganjurkan mengganti seprei
klien untuk meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil : Klien dan keluarga belum
mengetahui tanda dan gejalah infeksi

- Mengajarkan cara cuci tangan

Hasil :Klien dan keluarga belum
mengetahui teknik cuci tangan dengan baik
 - Menganjurkan membatasi pengunjung
Hasil : Tampak pengunjung klien banyak

- Menganjurkan kecukupan nutrisi,cairan dan

istirahat
Hasil : klien mampu dan paham akan
kebutuhan nutrisi

6 3 Selasa , 07 Hari Kedua Diagnosa 3

April 2022
- Monitor tanda dan gejala infeksi
17.20 am Hasil : Terdapat tanda-tanda dolor dan
WITA rubor pada luka post operasi klien

- Mepertahankan teknik aseptic pada pasien

berisiko tinggi
Hasil : Mengganti seprei klien untuk
meminimalisir kontaminasi
mikroorganisme

- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil : Klien dan keluarga mengetahui
tanda dan gejalah infeksi

- Mengajarkan cara cuci tangan

Hasil :Klien dan keluarga mengetahui
teknik cuci tangan dengan baik

- Menganjurkan membatasi pengunjung

Hasil : klien dan keluarga membatasi
pengunjung yang datang

- Menganjurkan kecukupan nutrisi,cairan dan

istirahat
Hasil : klien mampu dan paham akan
kebutuhan nutrisi
EVALUASI KEPERAWATAN SENIN O4 APRIL 2022
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Senin, 04 S : Nur Hikmah
April - Klien mengeluh sulit mengunyah
1
2022 makanan
- Keluarga klien mengatakan nafsu
13.00 pm
WITA makan berkurang,
O:
- TB : 165
- BB : 54 kg
- IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
- Bising usus : hiperaktif 53x/menit

A :- Masalah belum teratasi

P :- Intervensi dilanjutkan
- Manajemen Nutrisi

2 2 Selasa,04 S: Nur Hikmah

April - P : Klien mengatakan nyeri sudah
2022
berkurang
13.20 pm - Q : Klien mengatakan nyeri terasa
WITA seperti kram
- R : Klien mengatakan kram pada
daeran mata saja
- T: klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
O:
- Tampak bengkak, dan kemerahan
pada bagian sekitar mata dan leher
- Skala nyeri 3 NRS
- Suhu : 36.5 C
A : - Masalah Teratasi
P : - Intervensi di hentikan
3 3 Senin 04 O: Nur Hikmah
April
2022 - Terdapat Luka Post op pada daerah
mata kiri
13.30
WITA - WBC 10,2
- Klien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejalah
infeksi
- Klien dan keluarga
mengetahui teknik cuci tangan
dengan baik
- Klien dan keluarga dapat
terhindar dari kontaminaasi
lingkungan
EVALUASI KEPERAWATAN SELASA 05 APRIL 2022
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Selasa 05 S : Nur Hikmah
April - Klien masih mengeluh sulit
1
2022 mengunyah makanan
- Keluarga klien mengatakan nafsu
20.00 pm
WITA makan masih kurang,
O:
- TB : 165
- BB : 54 kg
- IMT : 16,3 ( NN IMT 18,5-24,9)
- Bising usus : hiperaktif 42x/menit

A :- Masalah belum teratasi

P :- Intervensi dilanjutkan
- Manajemen Nutrisi

2 2 Selasa 05 S: Nur Hikmah

April - P : Klien mengatakan nyeri sudah
2022
berkurang
20.30 pm - Q : Klien mengatakan nyeri terasa
WITA seperti kram
- R : Klien mengatakan kram pada
daeran mata saja
- T: klien mengatakan sakit yang
dirasa hilang timbul
O:
- Tampak bengkak, dan kemerahan
pada bagian sekitar mata dan leher
- Skala nyeri 3 NRS
- Suhu : 36.5 C
A : - Masalah Teratasi
P : - Intervensi di hentikan
3 3 Selasa 05 O: Nur Hikmah
April
2022 - Terdapat Luka Post op pada daerah
mata kiri
20.30
WITA - WBC 10,2
- Klien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejalah
infeksi
- Klien dan keluarga
mengetahui teknik cuci tangan
dengan baik
- Klien dan keluarga dapat
terhindar dari kontaminaasi
lingkungan