ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA

“POST OP DEBRIDEMENT DM TIPE 2”

NAMA : CINDY ARFINA

NPM : 1830702019

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

2021
I. BIODATA

A. IDENTITAS KLIEN :

 Nama (Inisial) : Ny. R

 Tempat tanggal lahir/Umur : Tarakan 12 januari 1958/ 63 tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Status perkawinan : Menikah

 Agama : Islam

 Pendidikan : SMP

 Pekerjaan : IRT

 Alamat : Jl. Sei sembakung RT 5

 Tanggal masuk RS :18 Maret 2021

 Tanggal pengkajian :

 Diagnosa medik : post op debridement DM tipe 2

 Golongan darah :O

B. IDENTITAS PENANGGUNG

 Nama (Inisial) : Tn. R

 Tempat tanggal lahir/Umur : Tarakan 30 Juli 1986

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Hubungan dgn klien : Anak kandung

 Agama : Islam
  Pendidikan : Sarjana Hukum

 Pekerjaan : Karyawan swasta

 Alamat : Jl. Sei sembakung RT 5

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Klien mengatakan masuk ke rumah sakit karena mengalami nyeri luka

pada kaki kanan pada bagian tumit kaki. Pada bulan januari telah
dilakukan operasi di rumah sakit pertamina, luka klien belum sembuh dan
dokter menganjurkan untuk dilakukan perawatan lanjut. Klien awalnya
pergi ke poli penyakit bedah dan dilakukan pembedahan debridement.
III. KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri pada post op
debridement
IV. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada post op debridement pada kaki kanan bagian
tumit klien dengan skala nyeri 5 (sedang), nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan hilang timbul, durasi nyeri 1 sampai 2 menit.
V. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN

Klien mengatakan nyeri post op debridement, klien mengatakan

membatasi gerakan untuk bergerak, klien mengatakan luka pada
kakinya mengeluarkan darah, klien mengatakan merasa cemas dengan
penyakitnya,klien tampak meringis, klien tampak lemah, klien tampak
gelisah dan klien tampak cemas
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah melakukan operasi
pada bulan januari di rumah sakit pertamina, klien tidak
mengalami alergi terhadap makanan. Klien membatasi makanan
akibat penyakit yang dideritanya yaitu Diabetes Militus
 C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga memiliki penyakit keturunan yaitu

Diabetes Militus. Klien mengatakan mengalami penyakit Diabetes
Militus sudah 12 tahun.

Genogram

x x x x

x x x 63 ? ? x ? ? ?

35 30 28

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki
 X : Meninggal

? : Umur tidak diketahui

: Pasien

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL (sebelum sakit dan saat ini)

a. Sebelum sakit :

Klien mengatakan nyaman dan tidak ada perasaan cemas

b. Saat sakit :

Klien mengatakan berharap luka cepat sembuh, klien mengatakan

merasa malu dengan keadaan yang sekarang, klien mengatakan
keadaan saat ini tidak nyaman. Klien tingal dirumah bersama anak,
cucu dan menantunya.
VII. RIWAYAT SPIRITUAL (sebelum sakit dan saat ini)

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan taat beribadah dan yakin dnegan keyakinanagama

islam yang dianutnya, klien mengatakan mengikuti kegiatan agama
yang ada disekitar rumahnya.

b. Saat sakit

Klien mengatakan selama dirumah sakit klien tidak pernah ibadah

sholat namun membaca doa dan bertasbih diatas tempat tidur.

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (sebelum sakit dan saat ini)

I. NUTRISI
 a. Sebelum sakit

Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan 3x sehari dengan

porsi dihabiskan, menu makanan nasi, sayur dan ikan goreng. Klien
mengatakan tidak ada pembatasan pola makan dan minum

b. Saat sakit

Klien mengatakan nafsu makan menurun dengan porsi makan tidak

habis, menu makanan nasi, sayur dan ikan serta ditambah dengan
buah.

II. CAIRAN
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan minum air putih 6-7 gelas sedang / hari
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 7-8 gelas sedang / hari. Klien
mengatakan merasa sering haus
III. ELIMINASI (BAK & BAK)

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB 2-3 kali sehari, feses berwarna kuning dan
berbau. Klien mengatakan BAK klien 4-5 kali sehari, warna unire
kuning pekat dan berbau khas

b. Saat sakit

Klien mengatakan pada saat sakit BAB klien 2 kali sehari, warna feses
kuning dan tidak mengalami kesulitan BAB. Klien mengatakan sering
BAK sekitar 6-8 kali sehari, klien mengatakan BAK berwarna kuning
pekat dan berbau khas

IV. ISTIRAHAT TIDUR

 a. Sebelum sakit

Klien mengatakan jam tidur siang jam 13.00 sampai jam 14.00 dan
jam tidur malam sekitar jam 21.00 sampai jam 04.00 klien
mengatakan sering terbangun pada saat tidur malam, klien
mengatakan mengalami kesulitan tidur

b. Saat sakit

Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur pada malam hari

dikarenakan nyeri pada kakinya. Klien mengatakan tidak tidur siang.
V. OLAH RAGA
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan rajin olahraga tennis lapangan dan klien
mengatakan setelah selesai olahraga klien merasa segar
b. Saat sakit
Klien mnegatakan tidak berolahraga rutin dikarenakan setiap
beraktivitas klien merasa cepat lelah
VI. PERSONEL HYGIENE
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu.
Klien mengatakan rajin memotong kuku
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama dirumah sakit klien tidak pernah mandi
hanya menggosok gigi dan kuku klien tampak bersih

VII. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan kegiatan klien membersihkan rumah dan
melakukan pekerjaan rumah tangga, tidak menggunakan alat bantu
dalam beraktivitas
b. Saat sakit
Klien mengatakan tidak mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga
 seperti membersihkan rumah, klien menggunakan alat bantu dalam
berjalan yaitu kruk
VIII. REKREASI
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan waktu luang berkumpul bersama dengan
keluarga dirumah
b. Saat sakit
Klien mengatakan waktu luang berkumpul bersama keluarga tidak
ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM KLIEN

Keadaan klien lemah

B. TANDA-TANDA VITAL

 Suhu : 36,3°C

 Nadi : 80x/menit

 Respirasi : 19x/menit

 TD : 147/86 mmHg

C. ANTROPOMETRI

 Tinggi Badan : 152 cm

 Berat Badan :72 kg

D. SISTEM PERNAFASAN

 Hidung : tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

ada polip dan tidak ada secret

 Leher : tidak ada pembesaran tiroid

  Dada : bentuk dada normo chest, gerakan dada simetris, bunyi
nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan

E. SISTEM CARDIOVASKULER

 Conjuctiva : tidak anemis

 Bibir : lembab

 Arteri carotis : kuat

 Suara/bunyi jantung :S1...,S2…

 Capillary refilling time : 3detik

F. SISTEM PENCERNAAN

 Sklera : tidak ikterik

 Bibir : lembab tidak pecah-pecah

 Mulut : tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, gigi kuat

dan masih utuh
 Gaster : tidak kembung, bising usus normal 15x/menit

 Abdomen : timpani

 Anus : tidak ada lecet dan tidak ada hemoroid

G. SISTEM PENGINDERAAN

 Mata : ketajaman penglihatan baik, klien mengatakan tidak

menggunakan alat bantu penglihatan

 Hidung : klien dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak ada
polip, tidak ada secret dan terdapat silia

3. Telinga : klien mengatakan pendengaran cukup baik antara kiri

dan kanan, tidak ada serumen
H. SISTEM PERSARAFAN

 Fungsi cerebral : daya ingat klien kuat, bahasa lancar

 Tingkat kesadaran : composmentis E : 4 V : 5 M : 6 GCS :15

 Fungsi cranial

 NI : Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

dan parfum

 N II : klien dapat membaca tanpa alat bantu baca

 N III : respon pupil mata, pupil isokor

 N IV : klien dapat menggerakan bola mata ke segala arah

 N V, N VI : klien dapat membuka mulut dengan lebar,

klien dapat menutup mulut,klien dapat mengunyah dengan
perlahan. Refleks kedip pada saat menyentuhkornea mata
dengan kapas. Klien dapat merasakan sentuhan pada
pipidan dahi menggunakan kapas

 N VII : klien dapat mengangkat alis, klien dapat

memejamkan mata dan klien dapat mengkerutkan dahi

 NVIII : klien dapat mendengarkan suara jarum jam

tangan, klien dapat berjalan dibantu dengan orang lain

 N IX : klien dapat membedakan rasa manis gula dan pahit

kopi

 N X : klien terdapat refleks mual saat menyentuh faring

posterior
  NXI : klien dapat menggerakkan bahu

 N XII : klien dapat menjulurkan lidah dan menarik dengan

cepat

 Fungsi motorik : kekuatan otot klien baik

 Fungsi sensorik : klien dapat merasakan sentuhan nyeri
I. SISTEM MUSKULOSKELETAL

 Kepala : bentuk kepala bulat

 Vertebrae : tidak ada scoliosis, tidak ada kiposis tidak ada lodorsis

 Pelvis : gaya berjalanmasih dibantu orang lain

 Lutut : tidak ada bengkak dan tidak kaku

 Kaki : tidak ada bengkak, pada kaki kanan terbalut perban,

perban tampak basah (darah)

 Tangan : tidak ada bengkak, klien mampu menggerakkan tangan,

gerakkan ROM baik

 Cara berdiri : Normal

 Postur saat duduk : normal

 Sendi : tidak ada pembengkakan, tidak ada inflamasi, tidak ada

kekakuan dan tidak ada penurunan gerak sendi

J. SISTEM INTEGUMEN

 Rambut : warna rambut hitam lurus

 Kulit : warna kulit sawo matang, kulit kering dan bulu kulit tipis.
Terdapat ulkus diabetik pada kaki kanan bagian tumit kaki

 Kuku : kuku berwarna putih, kuku tampak kuat dan

bersih
 K. SISTEM ENDOKRIN
 Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Ekskresi urine berlebihan : keseringan buang air kecil

 Suhu tubuh : seimbang, tidak berkeringat berlebihan

Nilai GDS : 242 mg/dl

HBA1C : 8,4 %

L. SISTEM PERKEMIHAN

Klien mengatakan tidak mengalami kencing batu

M. SISTEM REPRODUKSI

Wanita

Payudara : warna puting hitam, bentuk puting menonjol keluar

N. SYSTEM IMUN

Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, hewan

dan cuaca

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK

Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hema automatic 3 Diff/darah rutin
- Gula Darah Sewaktu 242 g/dl <160
- HBAIC 8.4 % Non DM 4,2-5,9% DM 7.0-
7.9%
- Hb 9.9 g/dl L=14-18 P = 12-16
- Lekosit 8.500 ribu/cc 4.000-11.000
- Eritrosit 4.7=07 juta/cc L= 4.5-6.5 P = 11.000
- trombosit 382.000 ribu/cc 150.000-450.000
- Hit.Jenis : Basofil - % 0-1
- Hit.Jenis : Eosinofil - % 1-3
- Hit.Jenis : Neotrofil 65.8 % 50-70
- Hit.Jenis : Limfosit 27.1 % 20-40
- Hit.Jenis : Monosit 7.1 % 2-8
- Hematokrit 30.3 % L =40-48 P =37-43
- MCV 74.6 fL 82,9 - 92,9
- MCH 24.3 pg 27,0 - 33,0
- MCHC 32.6 g/dl 30,1 – 38,1
- Waktu pembekuan (CT/ 8 menit 6-12
metode white)
- Waktu pendarahan (BT), 1 menit 1-3
metode duke

X. TERAPI SAAT INI

 Cairan NaCl 500 cc 20 tpm
 Ceftiaxone 1 gram/12 jam
 Ketorolac 1 amp/8 jam
 Injeksi navorapid sbelum makan
XI. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan nyeri pada post op debridement pada kaki
kanan bagian tumit
 Klien mengatakan skala nyeri 5 (sedang)
 Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
hilang timbul
 Klien mengatakan durasi nyeri 1 sampai 2 menit.
 Klien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga
 klien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya
 Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur pada malam hari
dikarenakan nyeri pada kakinya
DATA OBJEKTIF
 Klien tampak meringis
  Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak cemas
 Gerakan klien terbatasi akibat nyeri
 Terdapat luka diabetik (post op debridement)
 Klien terpasang perban pada bagian kaki kanan
 Perban klien tampak basah (terdapat darah)
XII. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETOLOGI MASALAH

1 DS :
 Klien mengatakan nyeri pada post op
debridement pada kaki kanan bagian tumit
 Klien mengatakan skala nyeri 5 (sedang)
 Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan hilang timbul Agen pencedera Nyeri akut

 Klien mengatakan durasi nyeri 1 sampai 2 fisik

menit.
DO :
 Klien tampak meringis
 Gerakan klien terbatasi akibat nyeri

2
DS :
Neuropati perifer Gangguan
 Klien mengatakan nyeri pada post op
integritas
debridement pada kaki kanan bagian tumit
kulit/jaringan
DO :
 Klien tampak gelisah
 Terdapat luka diabetik (post op
debridement)
  Klien terpasang perban pada bagian
kaki kanan
 Perban klien tampak basah (terdapat
darah)

DS :
3  Klien mengatakan mengalami kesulitan Kurang kontrol Gangguan pola
tidur pada malam hari dikarenakan tidur tidur
nyeri pada kakinya
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Neuropati
perifer
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
 NO INTERVENSI DAN KRITERIA IMPLEMENTASI EVALUASI
DX HASIL

1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Mengidentifikasi skala nyeri S : klien mengatakan nyeri berkurang dari
selama 1x24 jam. Diharapkan klien dapat DS : klien mengatakan skala nyeri skala 5 ke skala 3
memenuhi kriteria hasil : berkurang dari skala nyeri 5 ke O ; klien tampak tidak meringis
- - Keluhan nyeri berkurang slaka nyeri 3 A : masalah nyeri teratasi sebagian
- - Klien tampak tidak meringis DO : Klien tampak tidak meringis P : intervensi dilanjutkan dengan
Observasi :  Menganjurkan rnd identifikasi faktor memperberat dan
 Identifikasi lokasi, karakteristik, DS : klien mengatakan dapat memperingan nyeri dan dasilitasi istirahat
durasi,ftekuensi, kualitas, intensitas nyeri melakukan teknik nafas dalam dan tidur
 Identifikasi skala nyeri yang diajarkan
 Identifikasi faktor memperberat dan DO : klien tampak rileks
memperingan nyeri
Terapeutik :
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Anjurkan rnd
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik
2 S : klien mengatakan darah pada perban
Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Menjelaskan tujuan dan mulai berkurang
selama 2x24 jam. Diharapkan klien dapat prosedur tindakan O : pendarahan pada balutan mulai
memenuhi kriteria hasil : DS ; Klien mengatakan mengerti berkurang
- Nyeri pada luka klien berkurang dan akan melakukannya A : masalah teratasi
- pendarahan pada luka klien berkurang DO : Klien tampak paham P : Intervensi dipertahankan
Observasi :
 Menganjurkan berjalan
 Identifikasi penyebab gangguan integritas
Terapeutik : DS : Klien mengatakan mengerti
 Berikan posisi yang nyaman DO : klien tampak paham
 Ganti balutan 2 kali sehari
 Mengganti balutan 2 kali sehari
Edukasi :
DS : klien mengatakan darah pada
 Anjurkan berjalan
perban mulai berkurang
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
DO : pendarahan pada balutan
klien berkurang

 Memberikan posisi yang

nyaman

DS : klien mengatakan nyaman

 dengan posisi setengah duduk (semi
fowler)
DO : klien tampak nyaman

3 S : Klien mengatakan mengalami kesulitan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan tidur pada malam hari dikarenakan nyeri
 Identifikasi pola tidur
selama 1x24 jam. Diharapkan klien dapat pada kakinya
DS : Klien mengatakan mengalami
memenuhi kriteria hasil : O : klien tampak lemah
kesulitan tidur pada malam hari
- Keluhan kesulitan tidur pada klien A : masalah gangguan pola tidur teratasi
dikarenakan nyeri pada kakinya
menurun sebagian
DO : Klien tampak lemah
- Keluhan sering terjaga pada klien P : intervensi dilanjutkan dengan
 Jelaskan pentingnya tidur yang
menurun memodifikasi lingkungan (pencahayaan
cukup selama sakit
Observasi : dan kebisingan)
DS :
 Identifikasi pola tidur
 Klien mengatakan paham
Terapeutik :
dengan pentingnya tidur
 Memodifikasi lingkungan (pencahayaan dan
DO :
kebisingan)
 Klien tampak mengerti
Edukasi :
Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
sakit