LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)

DIRUANG CENDANA RSPWN

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 PENGKAJIAN ASKEP CHF
Pengkajian ini dilakukan pada, 27 Desember 2020 di Ruang CENDANA RSPWN
1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A

Umur : 52 tahun

Alamat : Salatiga

No. RM : 26-64-01

Tanggal Masuk : 26 Desember 2020

Diagnosa Medik : CHF (Congestif Heart Failure)

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S

Umur : 48 tahun

Alamat : Salatiga

Hubungan dg pasien : istri

2. Keadaan pasien secara umum

Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4 M=5 V= 3

3. Keluhan Utama/ Alasan Masuk :

Pasien megatakan sesak nafas dan kedua kaki bengkak

4. Pengkajian Primer

1.        Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2.        Breathing
 Respiratory rate : 28 x/mnt

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

menggunakan pernafasan cuping hidung.

3.        Circulation

Suhu : 36,5 °C

TD : 160/100 mmHg

MAP : 120 mmHg

HR : 102 x/menit

Turgor kulit : Baik

Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah

4.        Disability

Tingkat kesadaran : Apatis

GCS : E=4 M=5 V=3

Pupil : Isokor

5.          Exposure

Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C

5. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD tanggal 26 Desember 2020 jam 08.00 dengan

HTemergency, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba pusing terus menerus,tangan

dan kaki lemah,gemetaran,tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan

sesak nafas pasien.TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt,

suhu 360C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg,

Pantoprazole 1gr, Neuciti250mg, Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien

akan pindah di ruang Bougenvile.

2. Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSPWN dan belum pernah sakit seperti

ini sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit jantung

4. Anamnesa Singkat

A : pasien tidak ada alergi obat-obatan maupun alergi makanan

M : pasientidaksedangmengkonsumsiobat

P : pasien mempunyai riwayat jantung

L :-

E :pasien merasakan pusing dan nyeri dada kiri

5. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna

hitam, lurus, distribusi merata.

 Palpasi : Tidak terdapat oedema

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor,

diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,

tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per

menit dengan nasal kanul.

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi

vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran

kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan

terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,

 Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat

massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2

dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Punggung

Inspeksi : tidak ada luka dekubitus

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,

tidak terdapat lesi atau massa warna kulit pucat

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

11. Ekstremitas :

Inspeksi :

Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit

 atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami

kelemahan

Pada ekstermitas bawah kanan: Nampak kaki kanan bengkak

bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak

Genetalia : Tidak ada keluhan, terpasang kateter urin no16.

12. Integumen :

kulit : kulit kering ,turgor kulit kurang elastis/ penurunan turgor kulit

(dehidrasi), ada perubahan pigmentasi warna kulit, tidak ada lesi, tidak ada

ruam, tidak ada peningkatan produksi keringat.

Kuku : warna kuku tampak sianosis/pucat, bentuk jari tubuh (clubbing), tidak

ada les.

Rambut : rambut dalam keadaan normal, warna rambut hitam, bulu halus

(velus) menutupi semua bagian tubuh kecuali telapak tangan dan kaki,

kuantitas rambut tipis.

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan EKG:

Possible Left Ventricular Hypertrophy

Abnormal Ventricular Condition Phatways

2) Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hema rutin 5 dift
Hemoglobin 14.8 14.0-18.0 g/dl
Eritrosit 5.22 4.5-5.4 Jt/ul
Hematokrit 49.4 40-52 %
Trombosit 183 150-400 10^3/ul
Lekosit 8.6 4.0-12.0 10^3/ul
Netrofil 64.1 50-70 %
Limfosit 14.3 25-40 %
Monosit 13.2 2-8 %
Eosinofil 7.4 2-4 %
Basofil 0.6 0-1 %
MCH 28.4 27.0-31.0 Pg
MCHC 30.0 33.0-37.0 g/dl
7. Terapi Medis
MCV 94.6 79.0-99.0 Fl
RDW 13.2 10.0-15.0 % (11-05-2020)
MPV 9.7 6.5-11.0 Fl
Infus RL 20
PDW 10.5 10.0-18.0 Fl
Tetes/menit
KIMIA KLINIK
Furosemid10
Gula darah 87 70-110 Mg/dl
mg/ 8 jam
sewaktu
Ureum 42.4 19-44 Mg/dl Pantoprazole
Creatinin 1.1 0.6-1.3 Mg/dl
1gr / 24 jam
SGOT 51 0-50 u/l
SGPT 40 0-50 u/l Neuciti 3x

250 mg
ELEKTROLIT
Neurotam 2x
kalium 4.9 3.6-5.5 Mmol/l
Natrium 136 135-155 Mmol/l 3gram
klorida 87 75-108 Mmol/l
Ceftri 1gr / 12 jam

Cerrevit 1/ 24 jam

Oral :

Condesartan 1x 16mg

Amiodipin 1x 10mg

Bisopolol 1x 2,5mg

Flunarizine 2x ½ mg

Enistindropi 3x 1 ½ ml
 ANALISA DATA

NO Hari, Data Fokus PROBLEM

TGL
1 Senin, 27 DS: paien mengatakan sesak Penurunan

Desembe dan nyeri dada sebelah kiri Curah jantung

r 2020 sakit ( D. 0008 )

DO:

- KU lemah, GCS : 12(E:3,

M:5,V:4), TTV: 160/100

mmHg, HR: 105x/mnt, CRT;

<3 dtk, EKG : Possible Left

Ventricular Hypertrophy

2 Senin, 27 DS: Kesiapan

Desembe Pasien mengatakan bengkak peningkatan

 r 2020 pada kedua kaki keseimbangan

DO : cairan ( D.

Edema kedua kaki, dipsnea, 0025 )

gelisah

3 Senin, 27 DS : Intoleransi

Desembe Keluarga mengatakan aktivitas aktivitas

r 2020 pasien terganggu karena sesak ( D.0056 )

nafas

DO :

semua aktivitas pasien dibantu

keluarga dan perawat

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Makan/ √

minum
Berpakaia √

n
Mandi √
Toiletting √
Mobilisasi √
Berpindah √

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah jantung ( D. 0008 )

2. Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan ( D. 0025 )

3. Intoleransi aktivitas ( D.0056 )

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari, No.D Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan TTD

Tanggal X
Senin, 27 1 Setelah dilakukan SLKI

Desembe tindakan keperawatan Cardiac Care

r 2020 selama 3x24 jam 1.  Evaluasi adanya nyeri

diharapkan penurunan dada ( intensitas, lokasi,

curah jantung teratasi durasi)

dengan : 2. Catat adanya disritmia

SLKI jantung

a. Cardiac Pump 3. Catat adanya tanda dan

effectiveness gejala penurunan cardiac

b. Circulation Status output

c. Vital Sign Status 4. Monitor status

kardiovaskuler

SIKI 5. Monitor status pernafasan

-  Tanda Vital dalam yang menandakan gagal

rentang normal jantung

(Tekanan darah, 6. Monitor abdomen sebagai

Nadi, respirasi) indicator penurunan

- Dapat mentoleransi perfus

aktivitas, tidak ada 7. Monitor balance cairan

kelelahan 8. Monitor adanya

- Tidak ada edema perubahan tekanan darah

paru, perifer, dan 9. Monitor respon pasien

tidak ada asites terhadap efek pengobatan

- Tidak ada penurunan antiaritmia

kesadaran 10. Atur periode latihan dan

istirahat untuk

menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi

aktivitas pasien

12. Monitor adanya

dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

13. Anjurkan untuk

menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

14. Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

15. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

16. Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

17. Auskultasi TD pada

 kedua lengan dan

bandingkan

18. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivital

19. Monitor kualitas dari

nadi

20. Monitor adanya pulsus

paradoksus

21. Monitor adanya pulsus

alterans

22. Monitor jumlah dan

irama jantung

23. Monitor bunyi jantung

24. Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

25. Monitor suara paru

26. Monitor pola pernapasan

abnormal

27. Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

28. Monitor sianosis perifer

29. Monitor adanya cushing


Senin, 27 2 Setelah dilakukan
Desembe tindakan keperawatan
r 2020 selama 3 x 24 jam
diharapkan Kelebihan
volume cairan teratasi
dengan Kriteria Hasil :
-       terbebas dari edema,
efusi, anasarka
-       bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
-       terbebas dari distensi
vena jugularis, reflex
hepatojugular (+)
-       memelihara tekanan
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
dalam batas normal
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik
30. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
Fluid management
- Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan intake dan
output yang akurat
- Pasang urine kateter
jika diperlukan
- Monitor hasil Hb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt,
osmolitas, urin)
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas
edema
- Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
-       terbebas dari kelelahan - Kolaborasi pemberian

kecemasan atau diuretik sesuai interuksi

kebingungan - Batasi masukan cairan

pada keadaan
-       menjelaskan
hiponatermi dilusi
indikator kelebihan
dengan serum Na < 130
cairan
mEq/l

- Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

 Fluid monitoring

- Tentukan riwayat

jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminasi

- Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari

ketidak seimbangan

cairan (hipertermia,

terapi diuretic, kelainan

renal, gagal jantung,

diaphoresis, disfungsi

hati, dll).

- Monitor berat badan

 - Monitor serum dan

elektrolit urin

- Monitor serum dan

osmolitas urine

- Catat secara akurat

intake dan output

- Monitor adanya distensi

leher, rinchi, oedema

perifer dan penambahan

BB

- Monitor tanda dan

gejala dari oedema.

Senin, 27 3 Setelah dilakukan - Activity therapy

Desembe tindakan keperawatan - Kolaborasikan dengan

r 2020 selama 3 x 24 jam tenaga rehabilitasi

diharapkan Intoleransi medik dalam

aktivitas teratasi dengan merencanakan program

Kriteria Hasil : terapi yang tepat

-       Berpartisipasi dalam - Bantu klien untuk

aktivitas fisik tanpa mengidentifikasikan

disertai peningkatan aktivitas yang mampu

tekanan darah nadi dan dilakukan

RR - Bantu klien untuk

-       Mampu melakukan memilih aktivitas
 aktivitas sehari – hari konsisten yang sesuai

-       Tanda – tanda vital dengan kemampuan

normal fisik, psikologi dan

-       Mampu berpindah sosial

dengan atau tanpa - Bantu untuk

bantuan alat mendapatkan alat

bantuan aktivitas seperti

-       Status respirasi :
kursi roda, krek
pertukaran gas dan
- Bantu untuk
ventilasi adekuat
mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

- Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

- Monitor respon fisik,

emosi, sosial dan

spiritual.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DX DAN TGL/
 PKL
1,2,3 Senin, 28 Memonitor tanda – tanda Ds :

Desember vital pasien mengatakan masih sesak

2020 Do :

08.00 -   TD :134/80mmHg

- S: 36C

-    N : 80x/menit

-    RR : 28x/menit
1,2,3 08.05 Memonitor respirasi dan Ds :

status O2 Respiratory pasien mengatakan sesak nafas

monitoring Do:

RR 28 x/ menit

dispnea, pasien tampak gelisah

tepasang oksigen 5 liter

1,2,3 08.10 Memonitor suara nafas Ds :

tambahan, auskultasi Do :

bunyi nafas tidak ada bunyi nafas tambahan,

suara paru sonor

1,2,3 08.20 Melakukan pemeriksaan Ds : -

IPPA pada jantung Do :

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi,

ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi: Heart Rate 102 x/menit,

 capillary refill selama 2 detik

Perkusi: Perkusi jantung terdengar

pekak.

Auskultasi : Tekanan darah

160/100 mmHg, bunyi jantung S1

dan S2 dengan
1,2,3 08.25 Mengkaji lokasi dan luas Ds:

edema pasien mengatakan bengkak pada

kaki

Do:

edema kedua kaki, dipsnea, gelisah

1,2,3 08.30 melaksanakan advice Ds : -

dokter pemberian obat Do :

Furosemid10 mg obat masuk lewat IV

Pantoprazole 1gr

Neuciti 250 mg

Neurotam 3gram

Ceftri 1gr

Cerrevit 1
1,2,3 08. 35 Memberikan posisi yang Ds:

nyaman pasien mengatakan sedikit nyaman

dengan posisi setengah duduk

Do:

pasien terposisikan setengan duduk,

 dengan oksigen kanul 5 liter
1,2,3 08.40 Membantu pasien untuk Ds:

mengembangkan pasien mengatakan sesak nafas

memotivasi diri dan ketika beraktivitas

penguatan Do:

memonitor respon fisik, pasien termotivasi untuk cepat

emosi, sosial dan spiritual. sembuh dan mampu menyesuaikan

lingkungan rumah sakit

1,2,3 09.00 Memindahkan pasien ke Ds: -

ruangan Do: Pasien dan keluarga

mengatakan bersedia untuk pindah

di ruang bougenvile.
1,2,3 Selasa, 29 Memonitor tanda – tanda Ds :

Desember vital pasien mengatakan masih sesak

2020 Do :

08.00 -   TD :125/80mmHg

- S: 36, 5 C

-    N : 81x/menit

-    RR : 30x/menit
1,2,3 08.05 Memonitor respirasi dan Ds :

status O2 Respiratory pasien mengatakan sesak nafas

monitoring Do:

RR 28 x/ menit

dispnea, pasien tampak gelisah

tepasang oksigen 5 liter

1,2,3 Rabu, 30 Memonitor tanda – tanda Ds :

Desember vital pasien mengatakan masih sesak

2020 Do :

08.00 -   TD :125/80mmHg

- S: 36, 5 C

-    N : 81x/menit

-    RR : 30x/menit
1,2,3 08.10 Memonitor suara nafas Ds :

tambahan, auskultasi Do :

bunyi nafas tidak ada bunyi nafas tambahan,

suara paru sonor

1,2,3 08.20 Melakukan pemeriksaan Ds : -

IPPA pada jantung Do :

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi,

ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: Heart Rate 102 x/menit,
capillary refill selama 2 detik
Perkusi: Perkusi jantung terdengar
pekak.
Auskultasi : Tekanan darah

160/100 mmHg, bunyi jantung S1

dan S2 dengan
1,2,3 08.25 Mengkaji lokasi dan luas Ds:

edema pasien mengatakan bengkak pada

kaki

Do:
 edema kedua kaki, dipsnea, gelisah
1,2,3 08.30 melaksanakan advice Ds : -

dokter pemberian obat Do :

Furosemid10 mg obat masuk lewat IV

Pantoprazole 1gr

Neuciti 250 mg

Neurotam 3gram

Ceftri 1gr

Cerrevit 1

EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI & TGL EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

DX PUKUL TANGAN
1 Senin, 28 S:

Desember paien mengatakan sesak dan nyeri dada sebelah kiri sakit

2020 O:

08.30 KU lemah

GCS : 12(E:3, M:5,V:4)

TTV: 160/100 mmH

HR: 105x/mnt

CRT; <3 dtk

EKG : Possible Left Ventricular Hypertrophy

A:

Masalah belum teratasi

P:
 Lanjut intervensi

- Monitor adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi,

durasi)

- mencatat adanya disritmia jantung

- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan

cardiac output

- memonitor status kardiovaskuler

- memonitor status pernafasan yang menandakan

gagal jantung

2 Senin, 28 S:

Desember pasien mengatakan sesak

2020 O:

08.50 Terdapat edema pada kaki, tampak sesak, pasien

terpasang O2

TTV :

-       TD : 135/80mmHg

-       S : 36,5 C

-       N : 81x/menit

-       RR : 20x/menit

A:

Masalah belum teratasi

P:
 lanjutkan intervensi

- monitor vital sign

- berikan penkes perawatan dirumah

- monitor intake dan output cairan

- Kaji lokasi dan luas edema

3 Senin, 28 S:

Desember Pasien mengatakan aktivitas pasien terganggu karena

2020 sesak nafas

09.00 O:

Pasien tampak di bantu keluarga untuk aktivitas miring

kanan kiri dengan pengawasan keluarganya

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan
1 Selasa, 29 S:

Desember paien mengatakan sesak dan nyeri dada sebelah kiri sakit

2020 O:

08.30 KU lemah
GCS : 12(E:3, M:5,V:4)
TTV: 160/100 mmH
HR: 105x/mnt
CRT; <3 dtk
EKG : Possible Left Ventricular Hypertrophy
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjut intervensi

- Monitor adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi,

durasi)

- mencatat adanya disritmia jantung

- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan

cardiac output

- memonitor status kardiovaskuler

- memonitor status pernafasan yang menandakan

gagal jantung

2 Selasa, 29 S:

Desember pasien mengatakan sesak

2020 O:

08.50 Terdapat edema pada kaki, tampak sesak, pasien

 terpasang O2

TTV :

-       TD : 120/64mmHg

-       S : 36C

-       N : 80x/menit

-       RR : 20x/menit

A:

Masalah belum teratasi

P:

lanjutkan intervensi

- monitor vital sign

- berikan penkes perawatan dirumah

- monitor intake dan output cairan

- Kaji lokasi dan luas edema

3 Selasa, 29 S:

Desember Pasien mengatakan aktivitas pasien terganggu karena

2020 sesak nafas

09.00 O:

Pasien tampak di bantu keluarga untuk aktivitas miring

kanan kiri dengan pengawasan keluarganya

A:

Masalah belum teratasi

P:
 Lanjutkan intervensi

- Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan

NO HARI & TGL EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

DX PUKUL TANGAN
1 Rabu, 230 S:

Desember paien mengatakan sesak dan nyeri dada sebelah kiri sakit

2020 O:

08.30 KU lemah
GCS : 12(E:3, M:5,V:4)
TTV: 160/100 mmH
HR: 105x/mnt
CRT; <3 dtk
EKG : Possible Left Ventricular Hypertrophy
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjut intervensi

- Monitor adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi,

durasi)

- mencatat adanya disritmia jantung

 - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan

cardiac output

- memonitor status kardiovaskuler

- memonitor status pernafasan yang menandakan

gagal jantung

2 Rabu , 30 S:

Desember pasien mengatakan sesak

2020 O:

08.50 Terdapat edema pada kaki, tampak sesak, pasien

terpasang O2

TTV :

-       TD : 135/80mmHg

-       S : 36,5 C

-       N : 81x/menit

-       RR : 20x/menit

A:

Masalah belum teratasi

P:

lanjutkan intervensi

- monitor vital sign

- berikan penkes perawatan dirumah

- monitor intake dan output cairan

 - Kaji lokasi dan luas edema

3 Rabu, 30 S:

Desember Pasien mengatakan aktivitas pasien terganggu karena

2020 sesak nafas

09.00 O:

Pasien tampak di bantu keluarga untuk aktivitas miring

kanan kiri dengan pengawasan keluarganya

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatan