ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG
RAJAWALI 3B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

OVI ANDINI
P1337420919040

PRODI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. W DENGAN CKD DI RUANG
RAJAWALI 3B RSUP DR.KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 24 Februari 2020
Pukul : 09.00 WIB
Ruang/RS : Rajawali 3B/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
1. BIODATA
1. Biodata Klien
Nama Klien : Tn. W
Umur : 49 tahun
Alamat : kadia Semarang
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 21 Februari 2020
Diagnosa Medis : CKD
Nomor Register : C806001
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 46 tahun
Alamat : Kadia Semarang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Istri

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada perut dan susah buang air kecil.

3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh susah
buang air kecil. Klien mengatakan sudah 2 kali cuci darah selama di rawat. Klien
mengatakan tidak nafsu makan saat di rumah sakit karena merasa mual dan setelah
 di lakukan cuci darah klien mengatakan mualnya berkurang dan nafsu makannya
sudah bertambah. Klien mengeluh nyeri pada perut P: saat aktivitas ; Q:
tertusuk-tusuk; R: pada perut; S: skala 4 (VAS); T: hilang timbul. Klien juga
mengatakan sulit tidur karena tidak biasa dengan suasana di rumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pada awalnya klien susah untuk buang air kecil, lalu klien
berobat ke puskesmas dan akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak terdapat keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.
Genogram :

Keterangan :
: Meninggal : Pria & wanita hidup
: Garis keturunan : Cerai
: Tinggal serumah : Klien

4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan jika klien merasa sakit langkah awal hanya istirahat mengurangi
aktivitas saja kemudian jika dirasa kondisi semakin memburuk maka segera akan
dibawa pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas, poliklinik, atau rumah sakit
untuk kesembuhan penyakitnya.
 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan makan secara teratur 3x sehari dengan menu
beragam seperti nasi, sayur, lauk daging, tempe, dan tahu, buah, air putih, namun
klien lebih menyukai makanan gorengan dan olahan susu dan gula seperti kue-kue
dan puding serta klien mengatakan tidak mempunyai alergi ataupun pantangan
terhadap makanan.
b. Saat sakit : Klien mengatakan kurang selera makan selama masuk RS, hanya
2-3 sendok tiap 3x sehari, kadang klien merasa mual karena kurang menyukai
makanan dari RS yang amis dan tawar. Selama di RS, klien makan bubur, sayur,
lauk dan buah.
Observasi :

A: Antropometri :

 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 155 cm
 IMT : BB/TB2 = 25 (normal)
B: Biochemical tanggal 21 Januari 2020 :

 Hb : 10.5 g/dL
 Leukosit : 15.0 103/ML (H)
C: Clinical sign :

 Tugor kulit baik, elastis

 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill : < 2 detik
D: Diet rendah protein

3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum Sakit
Fecal : Klien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu
oleh orang lain, warna feses kekuningan, berbau khas, dengan
konsistensi lembek

Urine : Klien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas dan

volumenya + 500 ml/24jam
 b. Pada waktu sakit
Fecal : Klien mengatakan BAB 1x dalam sehari, feses lunak dan berwarna
kecokelatan

Urine : saat sakit Klien BAK 2-3x dalam sehari menggunakan pispot dengan
warna urine kuning keruh, volumenya + 500 ml/24jam

4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu
6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya baik, nonton TV adalah salah satu penghantar tidur
Klien. Biasanya Klien tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pada pukul 04.30.
Sebelum tidur Klien selalu membersihkan diri seperti mencuci muka, menyikat gigi
serta membaca doa terlebih dahulu.

b. Pada waktu sakit

Klien mengatakan ketika sakit tidak ada keluhan pada jam tidurnya namun
terkadang merasakan pusing sebelum tidur.

5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila Klien memiliki waktu
luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk sekedar berkumpul dengan
anaknya.

b. Pada waktu sakit

Klien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini klien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit, lemas dan terbaring. BAB
dan BAK juga hanya dapat dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot.

c. Pengkajian Indeks Barthel

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1 Makan 

2 Toileting 

3 Mandi 
 4 Berpindah dari kursi roda ke 
tempat tidur dan sebaliknya,
termasuk duduk di tempat
tidur

5 Kebersihan diri dan mencuci 

muka,menyisir rambut,
menggosok gigi

6 Berjalan dipermukaan datar 

7 Naik turun tangga 

8 Berpakaian 

9 Mengontrol defekasi 

10 Mengontrol berkemih 

Total 80

Keterangan :

- Dengan bantuan skor 5

- Mandiri skor 10
Penilaian :

0-20 : ketergantungan penuh

21-61 : ketergantungan berat

62-90 : ketergantungan moderat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

Simpulan : Skor 80 (ketergantungan moderat)

6. Peran dan Hubungan

Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang ayah yang mempunyai 2 anak. Klien
bisa menjalankan perannya dengan baik sebagai seorang ayah. Selama sakit klien tidak
bisa bekerja seperti biasa dan sekarang klien dirawat dirumah sakit dan kadang-kadang
dikunjungi oleh anaknya, namun klien tetap semnagat.
 7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Klien mampu mengingat tempat serta orang-orang yang ada disekitarnya dan respon
terhadap penyakit yang dirasakannya.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada Klien adalah baik.
b. Body image : Klien tetap percaya diri dengan kondisinya saat
ini.
c. Identitas diri : Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan
dirinya saat ini
d. Harga diri : Klien bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Klien menyadari bahwa dirinya berperan sebagai kepala
keluarga
f. Ideal diri : Klien percaya bahwa kondisinya akan membaik
dan sehat seperti sebelumnya.

9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi

Klien adalah seorang ayah yang mempunyai 2 anak. Untuk kebutuhan seksualitas dan
reproduksi klien merasa sudah cukup dengan keadaan yang sekarang ini serta klien
tidak mempunyai masalah terkait dengan reproduksinya.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Klien selalu mengambil keputusan sendiri bila ada masalah, termasuk dengan penyakit
yang dialami ini. Klien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa mengenai
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Klien tetap kooperatif serta
mampu menjawab pertanyaan dengan baik dan klien tetap semangat dengan selalu
optimis bahwa akan segera sembuh.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit Klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun
selama sakit Klien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya ini.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Umum
1) Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
 Respon buka mata (E) :4
Respon verbal (V) :5
Respon motorik terbaik (M) :6
2) Pemeriksaan tanda – tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
TD : 120/70 mmhg

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Kepala
Inspeksi: Kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi, benjolan
maupun nyeri tekan
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +/+, pupil isokor 2/2, sklera tidak ikterik,
conjuctiva tidak anemis
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan fungsi
pendengaran masih baik, daun telinga simetris
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip, tidak ada deviasi posisi pada septum nasi, tidak
bernapas dengan cuping hidung.
d) Mulut dan Bibir
Inspeksi : bentuk bibir normal, tidak terdapat bengkak, mukosa bibir sedikit kering,
bibir berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah bersih, tidak
ada caries, tidak ada kelemahan otot menelan
e) Leher
Inspeksi : tidak ada lesi/robekan, bentuk leher normal
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, pergerakan dada simetris, tidak terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri yang
disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba kuat IC V bergeser kearah kaudolateral
Perkusi : kanan atas ICS II Linea Para sternalis Dextra
kanan bawah ICS IV Linea Para sternais Dextra
kiri atas ICS II Linea Para sternalis sinistra
kiri bawah ICS VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi :terdengar suara SI dan SII reguler dan tidak ada suara jantung
murmur ataupun gallop
c) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen cembung
Auskultasi : terdapat suara bising usus 10x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak ada paralisis, tidak terdapat bekas trauma, terpasang IVFD
NaCl 0.9% pada tangan kanan
(2) Ekstremitas bawah :tidak ada paralisis, terdapat luka, tidak terdapat oedem pada
kaki kanan dan kiri, terdapat luka tertutup kasa pada dorsalis pedis dekstra
post-debridement hari 2, teraba hangat.
(3) Kekuatan otot
5 5
5 5

Keterangan :
5 :Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4 :Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang
3 :Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 :Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
 1 :Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
0 :Tidak ada kontraksi otot

e) Kuku dan kulit

Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit baik, kulit teraba hangat, tidak
terdapat ekimosis (bintik merah)

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal : 23 Februari 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
Hematologi
Hemoglobin 10.5 g/Dl 11.7-15.5
Hematokrit 34.2 % 32 – 62
Eritrosit 5.57 10^6/uL 4.4 – 5.9
MCH 18.9 Pg 27 – 32
MCV 61.4 fL 77 – 101
MCHC 30.7 g/dL 29 – 36
Leukosit 15.0 10^3/Ul 3.6 – 11 H
Trombosit 550 10^3/uL 150 – 400
RDW 15.8 % 11.6 – 14.8
MPV 8.6 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Ureum 178 mg/dl 15-39
Kreatinin 13.1 mg/dl 0.6-1.3
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136-145 L
Kalium 4.8 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 98 mmol/L 95-105
7. PROGRAM TERAPI
Terapi Dosis Rute
Ringel Lactat 20 tpm Intravena
Ampicilin Sulbactan 1,5g/12 jam Intravena
Ketorolac 30mg/8 jam Intravena
Asam Folat 1mg/24 jam Peroral
Natrium bikarbonat 500mg/8 jam Peroral
 I. DAFTAR MASALAH
N Tgl / JAM MASALAH
DATA FOKUS ETIOLOGI TTD
O KEPERAWATAN
24 DS =
Februari Klien mengatakan nyeri pada
2020 perut P : saat beraktivitas, Q :
berdenyut-denyut, R : di perut, S
09.00 : skala 3, T: hilang timbul
WIB DO=
 Keadaan umum klien
Agen cidera
1. tampak lemah Nyeri akut
biologis
 Klien tampak meringis
 Hasil pemeriksaan TTV:
TD:120/70 mmHg
S: 36, 7oC
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit
-
24 DS: pasien mengatakan sulit
Februari untuk buang air kecil
2020 DO:
Suhu : 37°C, Gangguan
Kelebihan volume
2. 09.00 Pitting edema : 3 detik mekanisme
cairan
WIB Natrium 139 mmol/L regulasi
Balance cairan : +1262
Creatinin 13,1 mg/ dL
Ureum 178 mg/ Dl
 Prioritas Masalah
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut berhubungan dengan 24 Februari 2020 -
1
agen cidera biologis 09.00 WIB
Kelebihan volume cairan 24 Februari 2020 -
2. berhubungan dengan gangguan 09.00 WIB
mekanisme regulasi
 III. INTERVENSI
TUJUAN DAN
N TGL/
DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI TTD
O JAM
DIHARAPKAN
1. 24-02- Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri yang
2020 berhubungan tindakan komprehensif
dengan agen keperawatan selama 2. Manajemen lingkungan:
cidera biologis
10.00 3x24 jam, klien kenyamanan
mampu 3. Ajarkan teknik non
mengendalikan nyeri farmakologi
secara efektif 4. Tingkatkan istirahat
dibuktikan dengan 5. Monitor TTV
kriteria hasil : 6. Kolaborasi dengan tim medis
 Skala nyeri dalam pemberian terapi
berkurang (analgesik)
menjadi 0-1
(sedikit nyeri)
 Tingkat
kecemasan
berkurang
 Status
kenyamanan
meningkat
 TTV dalam
batas normal
2. 24 Kelebihan Setelah dilakukan Fluid management
Febru volume asuhan keperawatan 1. Pertahankan catatan intake dan
ari cairan selama 3x24 jam, output yang akurat
2. Monitor hasil lab yang sesuai
2020 berhubungan diharapkan kelebihan
dengan retensi cairan
dengan volume cairan klien
3. Monitor vital sign
10.00 gangguan dapat teratasi dengan
4. Monitor indikasi retensi / kelebihan
mekanisme kriteria hasil:
cairan (edema, distensi vena leher,
regulasi - Cairan dalam asites)
keadaan seimbang 5. Monitor masukan makanan / cairan
- Tidak ada oedem dan hitung intake kalori harian
Fluid Monitoring
6. Monitor serum dan elektrolit urine
7. Monitor BP, HR, dan RR
8. Monitor tekanan darah dan
perubahan irama jantung
9. Catat secara akutat intake dan
output
10. Monitor adanya eodem perifer
IV. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEP.
1. 25 Nyeri akut  Mengkaji tingkat DS =
Februari berhubungan nyeri yang Klien mengatakan nyeri
2020 dengan agen komprehensif pada perutnya sudah
cidera biologis
 Memanajemen mulai berkurang P : jika
09.300 ling kungan: ditekan/saat diganti
kenyamanan balut, Q :
 Mengajarkan tek berdenyut-denyut, R : di
nik non farma perut, S : skala 3, T:
kologi hilang timbul

 Meningkatkan DO=

isti- rahat  Keadaan umum

 Memonitor TTV klien tampak lemah

 Klien tampak
meringis
 Hasil pemeriksaan
TTV:
TD:120/70 mmHg
S: 36, 7oC
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit
2. 26 Nyeri akut  Mengkaji tingkat DS =
Februari berhubungan nyeri yang Klien mengatakan nyeri
2020 dengan agen komprehensif pada perutnya sudah
cidera biologis
 Memanajemen mulai berkurang P : jika
06.00 ling kungan: ditekan/saat diganti
kenyamanan balut, Q :
 Mengajarkan tek berdenyut-denyut, R : di
nik non farma perut, S : skala 3, T:
kologi hilang timbul
  Meningkatkan DO=
isti- rahat  Keadaan umum
 Memonitor TTV klien tampak lemah
 Klien tampak
meringis
 Hasil pemeriksaan
TTV:
TD:120/70 mmHg
S: 36, 7oC
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit

06.30 Kelebihan
volume cairan Memonitor balance Balance cairan :
berhubungan cairan intake – output = +1026
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

Nyeri akut Memonitor KU dan KU klien Tampak lemah

21.00 berhubungan status hemodinamik TD : 120/70 mmHg
dengan agen
HR : 80x/menit
cidera biologis
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7°C

3. 27 Nyeri akut  Mengkaji tingkat DS =

Februari berhubungan nyeri yang Klien mengatakan nyeri
2020 dengan agen komprehensif pada perutnya sudah
cidera biologis
 Memanajemen mulai berkurang P : jika
05.30 ling kungan: ditekan/saat diganti
kenyamanan balut, Q :
  Mengajarkan tek berdenyut-denyut, R : di
nik non farma perut, S : skala 3, T:
kologi hilang timbul
 Meningkatkan DO=
isti- rahat  Keadaan umum
 Memonitor TTV klien tampak lemah
 Klien tampak
meringis
 Hasil pemeriksaan
TTV:
TD:120/70 mmHg
S: 36, 7oC
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit

06.00 Kelebihan Memonitor status Hasil pemeriksaan TTV:

volume cairan cairan TD:120/70 mmHg
berhubungan S: 36, 7oC
dengan RR: 20 x/menit
gangguan N : 80 x/menit
mekanisme Balance cairan :
regulasi intake – output =-100
(klien post HD pada
tanggal 26 Februari 2020
pukul 19.00
Tidak ada oedem
 V. EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA
NO EVALUASI TTD
/ JAM KEPERAWATAN
1. 27 Februari Nyeri akut S :
2020 berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri pada perutnya sudah
agen cidera biologis mulai berkurang P : jika beraktivitas, Q :
18.00 ditusuk, R : diperut, S : skala 3, T: hilang timbul
O:
 Keadaan umum klien tampak lemah
 Klien tampak meringis
 Hasil pemeriksaan TTV:
TD:120/70 mmHg
S: 36, 3oC
RR: 20 x/menit
N : 80 x/menit
A:
Masalah (Nyeri akut) teratasi sebagian
P
1. Lanjutkan intervensi: monitor dan
manajemen nyeri
2. 27 Februari Kelebihan volume S : -
2020 cairan berhubungan O
dengan gangguan Balance cairan : intake-output = -100
18.00 mekanisme regulasi Tidak ada oedem

A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi monitor intake dan output
dan balance cairan