ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CKD STAGE V

DI RUANG WING MELATI III RSUD Dr. MOEWARDI

PENGKAJIAN

Tgl pengkajian : 10 Agustus 2015

Jam : 09.00 WIB

Ruang/RS : Wing Melati III / RSUD Dr.Moewardi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku/Bangsa : Jawa/indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Gadungan Girimulyo
i. Tgl Masuk RS : 10-08-2015
j. Diagnose Medis : CKD Stage V
k. Nomor register : 01305888
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 46 tahun
c. Hub. dg Pasien : Suami
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Wiraswasta

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan satu hari sebelum dibawa ke RS pasien mengeluh sesak nafas,
sesak nafas bertambah saat banyak aktivitas, sedikit berkurang dengan perubahan posisi.
Keluhan sesak nafas tidak disertai nyeri dada, sering terbangun di malam hari karena
 sesak nafas. Klien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Mual bersamaan dengan kedua
kaki bengkak. Klien juga mengeluhkan badan terasa lemas, dirasakan diseluruh tubuh
tanpa kelemahan anggota gerak, mengeluh mual. Klien lalu dibawa keluarga ke RS
Dr.Moewardi. Kliem masuk ke RSDM pada hari Senin 10 Agustus 2015 melalui UGD.
Setelah diperiksa dokter UGD menyarankan untuk rawat inap karena akan dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut. Lalu klien di rawat inap di ruang Wing Melati III RSDM
dengan program terapi infus D5% 16 tpm, Injeksi Furosemid 40 mg / 12 jam IV, Kidmin
200 ml / 24 jam IV, CaCO 3 3x1, Asam folat 1x80 mg, Captropil 3x25 mg, ISDN 3x5 g.
Pada tanggal 11 Juli 2015 klien untuk ke 3 kalinya dilakukan Hemodialisa (Cuci darah) di
RS Dr. Moewardi.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSDM dengan masalah yang sama,
klien mengatakan mengalami sakit CKD sejak 3 bulan yang lalu, klien mengetahui
setelah dokter memberikan diagnosa. Klien sudah pernah dirawat inap di RSDM 2 kali
dengan diagnosa CKD sejak bulan Mei 2015. Jika kondisi klien benar-benar memburuk,
keluarga klien langsung membawa klien ke rumah sakit. Klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Namun tidak pernah bermasalah dengan sakit hipertensinya. Klien dilakukan
Hemodialisa rutin setiap hari rabu dan sabtu di PMI.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti klien. Dan
keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti DM, Jantung, TBC,
HIV, dll.

D. POLA FUNGSI
1. Pola Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa apabila ada anggota keluarga klien yang sakit atau
dirinya yang sakit, biasnya langsung dibaw ke rumah sakit.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit klien makan dengan frekuensi 3x sehari dengan
dengan menu sayur, nasi, lauk, dan buah. Klien tidak memiliki pantangan makanan. Klien
minum 4-5 gelas per hari dengan ukuran + 200cc per hari. Kadang juga diselingi dengan
teh manis. Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit nafsu makan klien berkurang, makan
3x sehari dengan dengan wortel/labu siam, lauk ayam yang disediakan Rumah Sakit.
 Terkadang klien mendapatkan kue atau puding. Sejak sakit klien menjadi jarang minum
karena takut dan dipantang. Sehingga setiap hari klien minum 200-300 cc saja dalam
sehari sedikit demi sedikit. Tidak ada alergi makanan namun memiliki banyak pantangan
seperti makanan kaleng, berpengawet, dll.
A : BB Saat Sakit : 40 Kg
BB Sebelum Sakit : 42 Kg
TB : 165 cm
LILA : 21 cm
IMT : 14,8
BB: (TB) = 40/(1,65)2 = 40/2,7= 14,8 (Underwight)
2

Nilai Kategori
< 20 Underweight
20 – 25 Normal
25 – 30 Overweight
> 30 Obesitas

B: Hb : 11.9 g/dl
Hematokrit : 37 %
Leukosit : 4.7 ribu/ul
Trombosit :135 ribu/ul
C: konjungtiva tidak anemis, klien mual
D: Diit ginjal 1700 kkal RGRP
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit tidak ada masalah dalam BAB maupun BAK klien. Klien BAB
1x/hari dengan konsistensi pada, warna kuning kecoklatan dan bau khas. BAK 5-8
kali/hari dengan volume 1000cc dengan warna jernih kuning, dan bau khas urin. Tidak
ada nyeri saat BAB maupun BAK. Tidak menggunakan obat pencahar.
Setelah sakit dan dirawat di RS klien tidak ada masalah dengan BAB, klien BAB
sehari sekali, dengan konsistensi padat warna kecoklatan tidak ada nyeri. BAK klien
hanya sedikit karena input juga sedikit. Klien BAK 1x/hari dengan volume 50-100cc
setiap BAK warna kuning pekat bau khas dan tidak nyeri.
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit klien tidur malam ±6 jam, klien tidak pernah terbangun untuk BAK
saat tidur, klien tidak pernah tidur siang. Saat sakit klien tidur ±6 jam , klien tidur siang
selama 2 jam.
5. Pola Aktivitas Latihan
Sebelum sakit klien tidak ada hambatan dalam beraktivitas. Klien bekerja sebagai
penjual makanan di sekolahan. Namun setelah sakit aktivitas klien menjadi berenti, klien
menghentikan pekerjaannya dan dan beristirahat dirumah. Terkadang klien membutuhkan
 bantuan jika melakukan pekerjaan yag berat. Klien tidak di anjurkan untuk melakukan aktivitas
berat.

Aktivits dan latihan 0 1 2 3 4

Mandi

BAB/BAK

Berpakaian

Makan/minum

Mobilisasi

Keterangan: 0 : Mandiri
1 : Bantu alat
2 : Bantu orang lain
3 : Bantu alat dan orang lain
4 : Dibantu total
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien merupakan seorang istri dan ibu rumah tangga bagi suaminya, dan anak-
anaknya. Hubungan klien dengan tetangga sangat baik, Ny.S sangat kooperatif dan
komunikatif. Klien adalah orang yang ramah dan mudah bersosialisasi dengan
tetangganya.
7. Pola Persepsi dan Sensori
Klien mampu berkomunikasi lisan secara langsung. Klien mampu merespon
pertanyaan dari perawat, dan dokter dengan baik. Klien kooperatif dengan keluarga,
pengunjung, serta klien lain di Rumah Sakit. Klien mempunyai daya ingat yang cukup
baik terhadap kejadian masa lampau dan kejadian sekarang. Klien mengatakan tidak
mengeluh rasa sakit atau nyeri. Klien mengetahui tentang penyakit dan pengobatannya
yaitu dengan cuci darah, dan klien mengerti bahwa cuci darah tidak hanya dilakukan
sekali namun berulang sesuai dengan keadaan umum pasien.
8. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa dia tidak minder dengan kondisi
tubuhnya dan klien menerima segala kekurangan yang ada
padanya.
Identitas diri : Klien merupakan seorang perempuan berumur 40 tahun, dan
sudah menikah selama kurang lebih 20 tahun.
 Peran diri : Klien merupakan seorang istri dan ibu dari kedua anaknya.

Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali beraktivitas
normal seperti dulu dan dapat membantu suaminya mengerjakan
pekerjaan rumah.

Harga diri : Klien mengatakan tidak pernah merasa rendah diri karena
penyakitnya, karena sakitnya hanya titipan dari Allah SWT dan
klien hanya menjalaninya.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien mengalami menarche pada usia 14
tahun. Klien menikah,sudah mempunyai 2 anak, klien mengatakan bahwa tidak
mempunyai kelainan di genitalianya.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien selalu musyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk
mengurangi stress klien istirahat dan menarik nafas panjang.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, sebelum sakit klien melakukan shalat 5
waktu. Saat sakit klien tidak melakukan shalat karena kondisi klien yang terpasang
infuse.

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS = 15 (E=4 , M=6, V=5)
2. Tanda – Tanda Vital : TD : 160/120mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 37,10C
3. Kepala :
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam sebagian beruban, kebersihan kepala baik,
rambut klien pendek lurus, agak kering, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala.
4. Telinga :
Telinga simetris, tidak terdapat serumen, fungsi pengindraan baik
5. Mata :
Mata simetris, konjungtiva anemis, reflek terhadap cahaya positif
6. Hidung :
Simetris, tidak ada kotoran dalam hidung, tidak ada polip, fungsi pengindraan baik
7. Mulut:
 Mukosa bibir lembab, gigi tidak terdapat karies, mulut dan lidah bersih, tidak ada
stomatitis maupun pembengkakan gusi
8. Leher :
Tidak ada pembengkakakn kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena leher
9. Dada:
Paru- paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal, pergerakan dinding dada simetris kanan kiri.
Palpasi : Tactil fremitus simetris antara sisi kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar suara sonor di lapang paru kiri dan redup di bagian basal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, tidak tampak retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis.
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
(murmur/gallop).
10. Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit cembung.
Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/ menit.
Palpasi :Ttidak teraba adanya nyeri tekan, tidak keras, tidak ada pembesaran hepar
atau limpa.
Perkusi : Suara perkusi tympani
11. Genetalia:
Tidak terkaji
12. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas : akral hangat, terpasang infus pada tangan kiri, tidak terdapat
edema pada kedua tangan, capillary refill time ± 3s
Ekstrimitas bawah : akral dingin, kedua kaki edema, tidak ada nyeri, tidak ada varises

Skor kekuatan otot

4 4

4 4
 Keterangan otot:
0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1: Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan persendian
2: Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
3: Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4:Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan sedang
5:Mampu menggerakkan persendian secara penuh, mampu melawan gravitasi dan
tahanan penuh

Kesimpulan:
Pasien dapat menggerakkan kedua ekstremitas atas dan bawahnya melawan gravitasi
dan dengan tahanan sedang.

DAFTAR MASALAH

No Tgl /jam Data Fokus Diagnosa Ttd

1. 10-8- DS : Klien mengatakan sesak nafas Ketidak efektifan pola nafas
2015 DO : 1. N : 84x/menit Berhubungan dengan Posisi
16.00 RR: 18 x/menit tubuh yang tidak sesuai
1. Pasien terpasang nasal kanul 3
Lpm

2. 10-8- DS : Klien mengatakan BB sebelum Kelebihan volume cairan

2015 sakit 65 kg, saat sakit 66 kg berhubungan dengan gangguan
09.00 DS : 1. BAK kurang lebih 300 cc per mekanisme regulasi
hari
2. Kedua kaki edema
3. Capillary refill time 3s
 DS : Klien mengatakan badan terasa
lemas
3. 10-8- DO : 1. TD: 160/120 mmHg Intoleransi aktivitas
2015 N : 84x/menit berhubungan dengan
09.00 RR: 18 x/menit oksigenasi jaringan yang tidak
S: 37,1 0C adekuat, keletihan
2. HB: 6,7 g/dl

INTERVENSI

No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1. 10-8- Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi tidur untuk
2015 efektifan pola keperawatan selama 3x24 memaksimalkan
10.00 nafas jam diharapkan keefektifan ventilasi
Berhubungan perfusi jaringan renal 2. Pertahankan pemberian
dengan Posisi terjadi dengan kriteria O2 sesuai kebutuhan
tubuh yang hasil: 3. Kaji TTV dan adanya
tidak sesuai a. Sesak nafas Sianosis
berkurang sampai
dengan hilang
b. Tidak ada nyeri dan
cemas
c. TTV dalam batas
normal 1. Monitor intake dan
 output cairan
2. Pasang kateter urin jika
2. 10-8- Kelebihan Setelah dilakukan tindakan
perlu
2015 volume cairan keperawatan selama 3x24
3. Monitor vital sign
10.00 berhubungan jam diharapkan cairan 4. Monitor hasil lab yang
dengan dalam tubuh seimbang sesuai dengan retensi
mekanisme dengan kriteria hasil: cairan
5. Kaji lokasi dan luas
pengaturan a. Tidak ada edema
b. Vital sign dalam batas edema
lemah
6. Pasang IV line dan
normal
c. Terbebas dari distensi monitor pemberian
vena jugularis cairan sesuai
d. Terbebas dari kelelahan,
kebutuhan
kecemasan atau 7. Kolaborasi dengan tim
bingung medis pemberian obat
diuretik

a. Pantau pasien untuk

melakukan aktivitas
b. Kaji fektor yang
Setelah dilakukan tindakan menyebabkan
3. 10-8- Intoleransi keperawatan selama 3x24 keletihan
2015 aktivitas jam diharapkan pasien c. Anjurkan aktivitas
10.00 berhubungan dapat meningkatkan alternatif sambil
dengan aktivitas yang dapat istirahat
oksigenasi ditoleransi dengan kriteria d. Pertahankan status
jaringan yang hasil: nutrisi yang adekuat
tidak adekuat, 1. Berpartisipasi dalam
keletihan aktivitas fisik
2. Mampu melakukan
ADL secara mandiri
3. TTV dalam batas
normal
IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. Dx Tindakan Respon Klien Ttd

10-8-2015 I 1. Atur posisi tidur untuk S: Klien nyaman dengan
10.00 memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler
O: pasien terpasang nasal
kanul 3Lpm

10.15 II 2. Monitor intake dan output cairan S: Klien mengatakan

klien minum sebanyak 1/2
gelas aqua dan BAK
1hari sekali
O: setiap BAK 100 cc
Infus D5% 16 tpm
Mikro

10.30 II 3. Memonitor hasil laboratorium 2. Kimia Klinik:

sesuai dengan retensi cairan
ureum: 50 mg/dl
creatinin: 6.7 mg/dl
Elektrolit: natrium 134
mmol/L
Kalium: 3.8 mmol/L

10.35 II 3. Memonitor pemberian cairan 3. S: pasien dan keluarga

sesuai kebutuhan klien akan membatasi cairan
O: Pasien terpasang
infus D5% 16 tpm
mikro

10.40 III Memantau klien untuk melakukan S: -

aktivitas O:Klien melakukan
aktivitas naik turun
tempat tidur
 10.45 III Mengkaji faktor yang menyebabkan S: klien mengatakan
keletihan faktor yang
menyebabkan keletihan
yaitu terlalu banyak
aktivitas
O: Klien tampak lemas
11-8-2015
10.00 I,III Memonitor vital sign S: -
O: TD: 160/100 mmHg.
Nadi 90x/menit, RR
22x/menit, suhu
36,3 0C
10.20 I Atur posisi tidur untuk S: Klien nyaman dengan
memaksimalkan ventilasi posisi semi fowler
O: pasien terpasang nasal
kanul 3Lpm

10.25 II Memonitor intake dan output cairan S: pasien mengatakan

BAK sehari sekali
O: output urin 400ml/hari
Urin normal
1cc x 40kg x 7 jam
= 280 ml

11.25 II Memonitor hasil laboratorium ureum: 30 mg/dl

creatinin: 5.2 mg/dl
Elektrolit: natrium 135
mmol/L
Kalium: 3.33 mmol/L
11.30 II Memberikan terapi Ranitidin 50 mg S: pasien mengatakan
tidak ada keluhan
 O: pasien tampak masih
lemas

12.30 III Menganjurkan aktivitas alternatif S: Klien mengatakan mau

sambil istirahat beraktivitas diatas
tempat tidur seperti
menggerakkan tangan
dan kaki
O: pasien melakukan
menggerakan tangan
dan kaki diatas tempat
tidur

13.10 III Mempertahankan status nutrisi yang S: pasien mengatakan

adekuat mulai makan sedikit
tapi sering
O: pasien makan sedikit
tapi sering, makanan
dari gizi berkurang

12-8-2015 II Memonitor pemberian cairan sesuai S: -

07.30 dengan kebutuhan O: terpasang cairan infus
D5% 16 tpm mikro

07.45 II Memonitor intake dan outpute S: pasien mengatakan

cairan klien baru minum 3 teguk
gelas pagi ini, BAK
1x volume 100cc,
bisanya 600cc/hari
O: output urin 100cc
Urin normal 1cc x
 40kg x 7jam= 280 ml

07.50 Memberikan terapi diuretik S: pasien mengatakan

furosemid 20 mg BAK sehaari sekali
O: pasien tampak tenang

S: Klien mengatakan akan

08.55 Memonitor vital sign pulang
O: TD: 120/100 mmHg,
N: 88x/menit. N
20x/menit, suhu
36,5 oC

EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd
10-8-2015 Kelebihan volume cairan S: Klien mengatakan berat badan
14.00 berhubungan dengan terakhir 40 kg dan kaki masih
mekanisme pengaturan lemah bengkak
O: - Kedua kaki edema
- Output urine per hari 600 cc
urine normal 1cc x 40kg x 24
jam= 960cc, deficit pengeluaran
urin
- TD: 120/100 mmHg, N:
88x/menit. N 20x/menit, suhu
36,5 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a.Monitor intake dan output
cairan
b.Monitor vital sign dan hasil
laborat
c.Anjurkan klien untuk
membatasi masukan cairan
d.Kolaborasi dengan tim medis
pemberian terapi diuretik

S: Klien mengatakan sudah tidak

sesak nafas
12-8-2015 Ketidak efektifan pola nafas
O: -Konjungtiva anemis, mukosa
14.00 Berhubungan dengan Posisi
Bibir lembab
tubuh yang tidak sesuai
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

S: Klien mengatakan lemas

berkurang, klien mengatakan
12-8-2015 Intoleransi aktivitas
14.00 berhubungan dengan mampu melakukan ADL secara
oksigenasi jaringan yang tidak mandiri dengan sedikit bantuan
adekuat, keletihan dari keluarga
O: TTV belum dalam rentang
normal
TD: 120/100 mmHg, N:
p 88x/menit. N 20x/menit, suhu
36,5 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Anjurkan aktivitas alternatif
sambil istirahat
Pertahankan status nutrisi yang
adekuat