ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA
GAGAL GINJAL DI RUANG PENYAKIT DALAM A
RSUD JEND A YANI METRO

Disusun Oleh :

Nama : Ahmad Syafandi

NIM : 2022207209105
Kelas : Metro

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA
GAGAL GINJAL DI RUANG PENYAKIT DALAM A
RSUD JEND A YANI METRO

Ruang : Ruang Penyakit Dalam A

No. MR : 259112
Tgl Pengkajian : 20-10-2022
Pukul : 06.00 wib

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Metro
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20-10-2022
Diagnosa Medis : CKD + Anemia
b. Sumber Informasi
Nama : Ny. E
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Metro
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Masuk RS

Tn. S Masuk rumah sakit pada tanggal 20-10-2022 lewat IGD RSUD Jend A
Yanidengan keluhan sesak nafas, bengkak di kedua kaki, badan lemas dan mual.
Saat dilakukan TTV didapatkan hasil TD: 180/100 mmhg, HR: 98 x/m, RR: 28
x/m, T: 36,5 C, SPO2: 96%.
b. Riwayat Kesehatan saat Pengkajian/ Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama : Sesak Nafas
Klien mengatakanSesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu. Klien mengatakan
sesak bertambah Saat beraktifitas dan tidur terlentang serta sesak berkurang
saat istirahat dan dalam posisi duduk.
2) Keluhan Penyerta
Klien mengatakan kedua kaki bengkak sejak ± 2 minggu yang lalu, klien juga
mengatakan badannya terasa lemas,pucat, kaki dan tangan terasa dingin, mual
dan tidak nafsu makan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan Memiliki riwayat darah tinggi dan diabetes sejak ± 5 tahun yang
lalu. Klien mengatakan jarang Kontrol ke fasyankes setempat.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan Almarhum ayah klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Meninggal

: Tinggal satu rumah

e. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Psikologis:
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dengan kondisinya saat ini.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu
oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lain-lain pada saat
dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien adalah seorang kepala rumah tangga dan merasa dengan kondisi
sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya
2) Sosial
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
3) Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari
Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam
kesehariannyaklien selalu melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdoa agar
penyakitnya segera menghilang.
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien dan keluarga sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita klien.
g. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Rumah klien
bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 80 m2 yang
terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi.
Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup
dansumber air berasal dari sumur pompa serta sarana pembuangan air limbah
menggunakan septik tank.
h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan sesudah sakit
1) Pola Nutisi dan cairan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan sehari 3 kali dengan menu yang
lengkap (nasi, sayur, lauk pauk). Klien mengatakan minum ± 8 gelas perhari
dengan jumlah pergelas ± 200 cc. Tidak ada alergi makanan ataupun
minuman. Klien sangat menyukai makanan bersantan. BB Klien 47 kg
 Saat sakit : Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu perut terasa begah,
mual. Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan. Klien
dalam waktu seminggu BB bertambah 3 kg, dari 47 kg menjadi 50 kg. Klien
juga mengatakan saat ini dokter menganjurkan untuk mengurangi jumlah
minum. Klien hanya dibolehkan minum 3 gelas perhari ± sama dengan 600
cc /hari. Klien terpasang infus RL 10TPM makro = 720 cc/hari
2) Pola eliminasi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 x perhari setiap pagi dengan
kualitas Feses normal, warna Kekuningan dan tidak memerlukan obat
pencahar. Klien juga mengatakan tidak ada keluhan saat BAK, 5- 6x perhari
dengan jumlah ± 100-150 cc setiap kencing. Dengan warna kuning jernih
dan aroma khas urine.
 Saat Sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB klien BAB 1 kali
sehari. Pola BAK saat sakit klien mengatakan frekuensi dan jumlah BAK
menjadi berkurang.Saat ini Klien terpasang selang kateter, dengan haluaran
urine ± 250 cc/ hari.
 Input
Minum = 600 cc/hari
Cairan Infus = 720 cc/hari
Jumlah intake = 1320 cc/ hari
Output
BAK = 250 cc/hari
BAB = 50 cc/ hari
IWL =(15 x 50) cc/ 24 jam
=750 cc/24 jam
Jumlah output = 1050 cc/hari

Balance cairan = Intake –(Ouput + IWL)

= 1320 - 1050
= + 270 cc/hari
3) Pola personal Hygiene
 Sebelum sakit: dirumah Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dikamar
mandi, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas sekali sehari. Semua aktifitas
dilakukan secara mandiri.
 Saat Sakit: Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 1 kali
sehari dengan bantuan keluarga menggunakan waslap. Semua aktivitas
personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga.
4) Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit: Klien mengatakan tidak ada masalah dengan waktu tidurnya.
Klien tidur siang 1 jam, dan tidur malam 8 jam.
 Saat sakit: Klien mengatakan saat sakit susah tidur, sering terbangun karna
sesak nafasnya. Klien juga tidak bisa tidur dalam posisi telentang, klien
tidur dengan posisi setengah duduk.
5) Pola Aktifitas dan Latihan
 Sebelum Sakit :Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan
berjalan santai bersama keluarga. Apabila mempunyai waktu luang, klien
sering bepergian dengan teman-temannya.
 Saat Sakit :Di RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien
mengatakan badanya terasa lemas. Klien mengatakan bila beraktifitas
nafasnya bertambah sesak.
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alcohol.
3. PENGKAJIAN FISIK ( PENGKAJIAN FOKUS)
Meliputi Pemeriksaan umum dan pemeriksaan persistem
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
Penampilan : Klien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2) Tanda-tanda Vital:
Suhu : 36,5o C
Nadi : 98 x/menit
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Respirasi : 28 x/menit

b. Pengkajian fisik persistem

1) SistemPenglihatan
Konjungtiva kedua mata anemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya
(+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam
penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca
sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih
dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua
mata.
2) Sistem Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih
3) Sistem Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh
pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan
pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.
4) Sistem Wicara
Tidak ada gangguan wicara
5) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada
hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (+), tidak ada nyeri tekan
pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa
pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah
leher dan dada, pergerakan dada simetris, Tampak sesak nafas dengan RR
28 x/m, tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, pola nafas
irreguler dengan bunyi nafas Ronchi basah diparu kanan dan kiri.Saat
perkusi area paru terdengar redup. Klien terpasang oksigen menggunakan
face mask 6 L/m.
6) Sistem Kardiovaskuler
Ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) lebih dari2
detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan
sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan
bunyi jantung S2 pada ICS 6 midklavikula sinistra tanpa ada bunyi
tambahan.
7) Sistem Neurology
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar
30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat
menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan mengunyah
baik.
 f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien
dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan
pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
8) Sistem pencernaan
Keadaan bibir simetris, Membrane mukosa tampak kering dan tampak
pucat, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah
berwarna merah muda, tidak terpasang NGT, tidak ada pembesaran hepar,
tidak ada parut, teraba pembesaran limpa.Nyeri tekan epigastric saat perkusi
lambung timpani.
9) Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
10) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tremor(-),
tampak kretinisme.
11) Sistem Urogenital
Klien terpasang kateter, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan pada daerah supra pubis.
12) Sistem Integumen
Warna kulit tampak pucat, Akral dingin, keadaan kulit kepala bersih, rambut
ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan
bersih.
13) Sistem Musculoskeletal
a.Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua
tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada
atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b. Ekstremitas Bawah
Terdapat pitting edema derajat II kedalaman 4 mm dengan waktu
kembali 5 detikKedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada varises.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat

Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi

otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
14) Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah pada system reproduksi
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

JENIS
Tanggal HASIL NILAI NORMAL ANALISA
PEMERIKSAAN
20-10-2022 HB 7,8 12-18 Rendah
Leukosit 6.000 4000-10.000 Normal
Trombosit 180.000 150-450 ribu/ul Normal
SGOT 20 s/d 29 Normal
SGPT 18 s/d 29 Normal
LED 40 0-20 Tinggi
GDS 180 90-140 mg/dl Tinggi
Ureum 210 Tinggi
Creatinin 12,5 Tinggi
HBSAG Non raktif Non reaktif Normal

B. Radiologi : Ro Thoraks : Edema pulmo + cardiomegaly

C. TERAPI :
Terapi yang diberikan di RPDA

No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan

1 IVFD RL 10 tts/menit Intravena Flabot
2 Omeprazole 1 x 40 mg 12 Intravena Ampul
3 Ondansentron 2x 4 mg 12 – 24 Intravena Ampul
4 Furosemid 20 mg/jam Intravena via SP Ampul
5 Osteocal 2x1 08 - 20 Oral Tablet
6 Bicnat 2x1 08 - 20 Oral Tablet
7 Asam folat 2x1 08 - 20 Oral Tablet
8 Candesartan 1x 8 mg 08.00 Oral Tablet
B. ANALISA DATA
No. Dx Data penunjang Masalah Etiologi
0005 DS : Pola nafas tidak Edema pulmo
- Klien mengatakan efektif
Sesak nafas sejak ± 1 minggu
yang lalu
- Klien mengatakan sesak
bertambah Saat beraktifitas dan
tidur terlentang
- Klien mengatakan sesak
berkurang saat istirahat dan
dalam posisi duduk.
DO :
- Respirasi : 28 x/menit
- Klien tampak sesak
- Tepasang Oksigen 6 L/menit
(facemask)
- Pernapasan cuping hidung
- Tampak retraksi interkosta
- bunyi nafas Ronchi basah diparu
kanan dan kiri
- Hasil Rongten Thorax : edema
pulmo
D.0022 DS : Hipervolemia Gangguan
- Klien mengatakan kedua kaki Mekanisme Regulasi
bengkak sejak ± 2 minggu yang
lalu
- Klien mengatakan selama 1
minggu BB bertambah 3 kg
- Klien mengatakan saat sakit
frekuensi dan jumlah BAK
 menjadi berkurang
DO :
- Tampak edema kaki
- Pitting edema derajat II
kedalaman 4 mm dengan waktu
kembali 5 detik
- Balance cairan = + 270 cc/hari
- Peningkatan vena jugularis
- Bunyi nafas Ronchi basah di
paru kanan dan kiri
0009 DS: Perfusi perifer Penurunan
- Klien mengatakan Badannya tidak efektif konsentrasi
Lemas hemoglobin
- Klien mengatakan kulitnya
pucat
- Klien mengatakan tangan dan
kaki teraba dingin
DO :
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit tampak pucat
- Capillary Refill Time (CRT)
lebih dari2 detik
- HB : 7,8 Mg/dl
- Membrane mukosa tampak
kering dan tampak pucat
- Akrat dingin
- Nadi: 98 x/menit
- TD: 180/100 mmHg
0056 DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan sesak Aktivitas antara suplai dan
bertambah Saat beraktifitas kebutuhan oksigen
 - Klien mengatakan sesak
berkurang saat istirahat
- Klien mengatakan Badannya
Lemas
DO :
- Klien tampak lemah
- Nadi: 98 x/menit
- TD: 180/100 mmHg
- RR : 28 x/menit
- ADL dibantu Keluarga
- Kliem tampak terbaring di
tempat tidur
D.0019 DS : Resiko defisit Intake inadekuat
- Klien mengatakan mual Nutrisi
- Klien mengatakan perut terasa
begah
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan 1/3 porsi yang
disediakan
DO :
- Membrane mukosa tampak
kering dan tampak pucat
- Nyeri tekan epigastric
- perkusi lambung : Timpani

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai Prioritas)

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Edema Pulmo
2. Hipervolemia b.d Gangguan Mekanisme Regulasi
3. PerfusiPerifer TidakEfektif b.d Penurunan KonsentrasiHemoglobin
 4. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplaidankebutuhanoksigen
5. Resiko Defisit Nutrisi b.d Intake Inadekuat

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan

1 Pola Nafas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan
Edema Pulmo ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan
Sesak nafas sejak ± 1
minggu yang lalu
- Klien mengatakan
sesak bertambah Saat
beraktifitas dan tidur
terlentang
- Klien mengatakan
sesak berkurang saat
istirahat dan dalam
posisi duduk.
DO :
- RR: 28 x/menit
- Klien tampak sesak
- Tepasang Oksigen 6
L/menit (facemask)
- Pernapasan cuping
hidung
- Tampak retraksi
interkosta
- bunyi nafas Ronchi
Manajemen jalan nafas
intervensi keperawatan Definisi: mengidentifikasi dan
selama 3 x 24 jam mengelola kepatenan jalan nafas
masalah Pola Nafas Observasi:
Tidak Efektif b.d  Monitor pola nafas
Edema Pulmodapat (frekuensi, kedalaman)
teratasi dengan kriteria  Monitor bunyi nafas
hasil : tambahan (misal,
 Frekuensi nafas gargling,mengi, wheezing,
membaik ronkhi kering)
 RR : 20 x/m  Monitor sputum (jumlah,
 Tidak tampak warna, aroma)
retraksi interkosta Terapeutik :
 Tidak tampak - Pertahankan kepatenan jalan
pernafasan cuping nafas dengan head-thilt dan
hidung. chin-lift (jaw thrust jika
 Suara nafas curiga cedera trauma
vesikuler servikal)
- Posisikan semi fowler
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakuakan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
 basah
2 Hipervolemia b.d Gangguan
Mekanisme Regulasi
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan
kedua kaki bengkak
sejak ± 2 minggu yang
lalu
- Klien mengatakan
selama 1 minggu BB
bertambah 3 kg
- Klien mengatakan saat
sakit frekuensi dan
jumlah BAK menjadi
berkurang
DO :
- Tampak edema kaki
- Pitting edema derajat II
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia
intervensi keperawatan Definisi : mengidentifikasi dan
selama 3 x 24 jam mengelola kelebihan volume
masalah Hipervolemia cairan intravaskuler dan
b.dGangguan ekstraseluler serta mencegah
Mekanisme Regulasi terjadinya komplikasi
dapat teratasi dengan Observasi :
kriteria hasil : - Periksa tanda dan gejalan
hipervolemia (mis,
ortopneu, dispneu, edema,
JVP/CVP meningkat, replek
hepatojugular positif, suara
nafas tambahan)
- Identifikasi penyebab
hypervolemia
- Monitor status
hemodinamik (mis,
frekuensi jantung, tekanan
 kedalaman 4 mm darah, MAP, CVP, PAP,
dengan waktu kembali PCWP, CO, CI) jika perlu
5 detik - Monitor intake dan output
- Balance cairan = + 270 cairan
cc/hari - Monitor
- Peningkatan vena tandahemokonsentrasi
jugularis (mis,kadar natrium, BUN,
- Bunyi nafas Ronchi hematokrit, berat jenis
basah di paru kanan urine)
dan kiri - Monitor tanda peningkatan
- Ro.Thorax : edema tekanan onkotikplasma
pulmo (mis, kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus
secara ketat
- Monitor efek samping
diuretik (mis, hipotensi
ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik :
- Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tdur 30-40 derajat
Edukasi :
- Anjurkan melapor jika
haluaran urine <0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB

3 PerfusiPerifer TidakEfektif
b.d Penurunan
KonsentrasiHemoglobin di
tandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
Badannya Lemas
- Klien mengatakan
kulitnya pucat
- Klien mengatakan
tangan dan kaki teraba
dingin
DO :
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit tampak
pucat
- Capillary Refill Time
(CRT) lebih dari2detik
bertambah >1kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengkur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
diuretic
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
Setelah dilakukan Manajemen Energi
tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam, perfusi - Identifikasi penyebab
perifer pasien perubahan sensasi
meningkat, dengan - Identifikasi penggunaan alat
kriteria hasil: pengikat, prostesis, sepatu,
- Denyut nadi perifer dan pakaian
meningkat (5) - Periksa perbedaan sensai
- Warna kulit pucat tajam atau tumpul
menurun (5) - Periksa perbedaan sensai
- Edema perifer panas atau dingin
menurun (5) - Periksa kemampuan
- Pengisian kafiler mengidentifikasi lokasi dan
membaik (5) tekstur benda
- Akral membaik (5) - Monitor terjadinya
- Turgor kulit parestesia, jika perlu
membaik (5) - Monitor perubahan kulit
- Tekanan darah - Monitor adanya
 - HB : 7,8 Mg/dl sisitolik membaik tromboflebitis dan
- Membrane mukosa (5) tromboemboli vena
tampak kering dan - Tekanan darah Terapeutik
tampak pucat diastolik membaik - Hindari pemakaian benda-
- Akrat dingin (5) benda yang berlebihan
- Suhu: 36,5o C suhunya (terlalu panas atau
- Nadi: 98 x/menit terlalu dingin)
- TD: 180/100 mmHg Edukasi
- Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air
- Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal saat
memasak
- Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
- Koaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen Energi
Ketidakseimbangan antara tindakan keperawatan Observasi
suplaidankebutuhanoksigen 3x24 jam, toleransi - Identifikasi gangguan fungsi
di tandai dengan : aktivitas pasien tubuh yang mengakibatkan
DS : meningkat, dengan kelelahan
- Klien mengatakan kriteria hasil: - Monitor kelelahan fisik dan
sesak bertambah Saat - Frekuensi nadi emosional
beraktifitas meningkat (5) - Monitor pola dan jam tidur
- Klien mengatakan - Saturasi oksigen - Monitor lokasi dan ketidak
sesak berkurang saat meningkat (5) nyamanan selama melakukan
 istirahat - Kemudahan dalam aktivitas
- Klien mengatakan melakukan aktivitas Terapeutik
Badannya Lemas sehari-hari - Sediakan lingkungan nyaman
DO : meningkat (5) dan rendah stimulus (mis.
- Klien tampak lemah - Keluhan lelah Cahaya, suara, kunjungan)
- Nadi: 98 x/menit menurun (5) - Lakukan latihan rentang
- TD: 180/100 mmHg - Dipsnea saat gerak pasif dan/atau aktif
- RR : 28 x/menit aktivitas menurun - Berikan aktivitas distraksi
- ADL dibantu Keluarga (5) yang menenangkan
- Klien tampak terbaring - Dipsnea setelah - Fasilitasi duduk disisi tempat
di tempat tidur aktivitas menurun tidur, jika tidak dapat
(5) berpindah atau berjalan
- Sianosis menurun Edukasi
(5) - Anjurkan tirah baring
- Tekanan darah - Anjurkan melakukan
membaik (5) aktivitas secara bertahap
- Frekuensi napas - Anjurkan menghubungi
membaik (5) perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
5 Resiko Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Intake Inadekuat ditandai intervensi keperawatan Definisi : mengidentifikasi dan
dengan : selama 3x24jam maka mengelola asupan nutrisi yang
resiko defisit nutrisi seimbang
DS :
membaik dan tidak Observasi :
- Klien mengatakan mual
menjadi aktual dengan - Identifikasi status nutrisi
- Klien mengatakan
kriteria hasil : - Identifikasi alergi dan
perut terasa begah
 Porsi makan yang intoleransi makanan
- Klien mengatakan tidak
dihabiskan - Identifikasi makanan yang
nafsu makan
miningkat disukai
- Klien mengatakan
 Nafsu makan - Identifikasi kebutuhan
hanya menghabiskan
membaik kalori dan jenis nutrien
1/3 porsi yang
 Tidak ada kembung - Identifikasi perlunya
disediakan
DO :  Tidak ada nyeri penggunaan nasogastrik

tekan epigastric - Monitor asupan makanan

- Membrane mukosa
 Membrane mukosa - Monitor berat badan
tampak kering dan
membaik - Monitor hasil pmeriksaan
tampak pucat
laboratorium
- Nyeri tekan epigastric
Terapeutik :
- Perkusi lambung :
- Lakukan oral hygine
Timpani
sebelum makan, bila perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis,
piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
 kalori dan protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri,
antiemetik) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ No.Dx Implementasi Evaluasi
Tangggal
Jumat, Pola Nafas Tidak Observasi: S:
21-10-2022 Efektif b.d Edema  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman)
- Klien mengatakan sesak nafas
Pulmo  Memonitor bunyi nafas tambahan (misal,
- Klien mengatakan lebih nyaman dalam
gargling,mengi, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik : posisi semi fowler
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan - Klien mengatakan sesak nafas berkurang
head-thilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
O:
cedera trauma servikal)
- Klien tampak sesak nafas
- Memposisikan semi fowler
- RR : 24x/menit
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Terdapat bunyi nafas ronchi basah
- Melakuakan penghisapan lendir kurang dari
- Klien kooperatif
15 detik
- Klien terpasang oksigen 6L/menit
- Memberikan O2 6Lpm
A:
Edukasi :
Masalah Pola Nafas Tidak Efektif b.d Edema
- Mengajarkan teknik batuk efektif
Pulmon belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman)
 - Memonitor bunyi nafas tambahan
(misal, gargling,mengi,wheezing,
ronkhi kering)
- Memposisikan semi fowler
- Memberi oksigen
Jumat, Hipervolemia b.d Observasi : S:
21-10-2022 Gangguan - Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
- Klien mengatkan telah membatasi asupan
Mekanisme - Memonitor intake dan output cairan
cairan dan garam
Regulasi - Memonitor kecepatan infus secara ketat
- Memonitor efek samping diuretik (mis, - Keluarga klien melaporkan keluaran
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
urine/6jam
hipokalemia, hiponatremia)
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi
Terapeutik :
- Menimbang berat badan setiap hari pada kepala lebih tinggi
waktu yang sama
O:
- Membatasi asupan cairan dan garam
- K/U lemah
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat - TD 160/90 mmHg
Edukasi :
- Produksi urine 720cc
- Menganjurkan melapor jika haluaran urine
<0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam - Nampak edema pada pada kaki

- Mengajarkan cara membatasi cairan - CRT 4’

 Kolaborasi : A:
- Berkolaborasi pemberian diuretic
Hipervolemia sedang diatasi
- Berkolaborasi penggantian kehilangan kalium
P:
akibat diuretic
Lanjutkan intervensi

- Memonitor intake dan output cairan

- Memonitor kecepatan infus secara

ketat

- Menimbang berat badan setiap hari

pada waktu yang sama

- Membatasi asupan cairan dan garam

- Berkolaborasi penggantian kehilangan

kalium akibat diuretic

Jumat, Perfusi Perifer Observasi S:

21-10-2022 Tidak efektif b.d - Mengidentifikasi penyebab perubahan sensasi
- Klien mengatakan tangan masih terasa
Penurunan - Monitor perubahan kulit
dingin
Konsentrasi - Monitor adanya tromboflebitis dan
Hemoglobin tromboemboli vena
Terapeutik - Klien mengatakan masih terasa lemas
- Menghindari pemakaian benda-benda yang
O:
berlebihan suhunya (terlalu panas atau terlalu
K/U lemah
dingin)
Edukasi Membran mukosa pucat
- Menganjurkan penggunaan sarung tangan
Warna kulit pucat
- Menganjurkan memakai sepatu lembut dan
Akral dingin
bertumit rendah
Kolaborasi Nampak adanya tromboplebitis
- Berkolaborasi pemberian analgetik
CRT 4’
- Berkolaborasi pemberian kortikosteroid
A:

Perfusi perifer tidakefektif sedang diatasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan penggunaan sarung

tangan

- Menganjurkan memakai sepatu lembut

dan bertumit rendah

 - Mengidentifikasi penyebab perubahan

sensasi

- Monitor perubahan kulit

Sabtu, Intoleransi Observasi S:

22-10-2022 Aktivitas b.d - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
- Klien mengatakan masih terasa lemas
Ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan
- Klien mengatakan aktifitas di RS masih
antara suplai dan - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
kebutuhan oksigen - Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan dibantu oleh keluarganya
selama melakukan aktivitas
- Klien mengatakan setelah melakukan
Terapeutik
gerakan pasif gerak sendi lebih nyaman
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif O:

Edukasi K/U lemah

- Menganjurkan tirah baring Aktifitas klien masih dibantu keluarga
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
Klien terbaring di tempat tidur
bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat jika A :
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang Intoleransi aktivitas sedang diatasi
Kolaborasi
P:
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 meningkatkan asupan makanan Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan tirah baring

- Menganjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

- Mengidentifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan kelelahan

- Memonitor kelelahan fisik dan

emosional

- Melakukan latihan rentang gerak pasif

dan/atau aktif

Sabtu, Resiko Defisit Observasi : S:

22-10-2022 Nutrisi b.d Intake - Mengidentifikasi status nutrisi
- Klien mengatakan sudah tidak mual
Inadekuat - Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Keluarga mengatakan nafsu makan klien
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan mulai meningkat
Terapeutik :
O:
- Melakukan oral hygine sebelum makan, bila
K/U tampak lemah
perlu
- Menyajikan makanan secara menarik dan
 suhu yang sesuai Klien menghabiskan ½ porsi makan
- Memberikan makanan tinggi serat untuk
Bising usus 14x/menit
mencegah konstipasi
A:
- Memberikan makanan tinggi kalori dan
protein Resiko defisit nutrisi sedang diatasi
Edukasi :
P:
- Menganjurkan posisi duduk
Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan diet rendah garam yang
diprogramkan - Memberikan makanan tinggi serat
Kolaborasi :
untuk mencegah konstipasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Memberikan makanan tinggi kalori
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu dan protein

- Mengidentifikasi status nutrisi

- Menyajikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai