ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny "S”DENGAN

MASALAH ISPA DI RUANGAN KOLIBRY

RUMAH SAKIT BHAYANAGKARA MAKASSAR

Oleh

Mayang Sari, S.Kep

02104011

CI Lahan CI Institusi

(................................) (..................................)

PROGRAM STUDI S1 PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AMANAH MAKASSAR
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Mayang sari, S.Kep
NIM : 02104011

No. RM: 403810

Tanggal: 09 Mei 2022
Tempat: Love Bird
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny “S”
Umur : 88 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Sinjai / 31 Desember 1933
Jenis kelamin : P
Status perkawinan : M
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Bugis Sinjai
Pekerjaan : Pensiunan
Lama bekerja : -
Alamat : Jl. P
Telp :.-
Tanggal masuk RS : 07 April 2022
Ruangan : Love Bird
Golongan darah : -
Sumber info : Keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn “Z”
 Umur : 21 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan : Cucu Pasien
Alamat : Jl. P

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Keluarga klien mengatakan batuk disertai dahak, deman,
lemas, sesak, pilek, nafsu makan menurun
2. Alasan masuk RS : Klien masuk RS pada tanggal 07 Me 2022 dengan keluhan
batuk (+), selama ± 10 hari, dahak (+) disertai sesak (-),
demam (-), lemas (+), Riw HT (+)
3. Riwayat Penyakit
Sebelum Operasi
Provocative/Palliative : Adanya dahak
Quality : Keluarga klien mengatakan batuk disertai dahak dan sesak
Region :-
Severity :-
Timing :-

4. Data Medik
√
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
SUSP Bronchopneumonia/ ISPA + HT
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :
ISPA

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien tidak pernah mengalami penyakit serius dan hanya
demam dan batuk.
Penyebab : Penyebab demam dan batuk karena terkena cuaca atau suhu
dingin.
 Riwayat perawatan : Klien belum pernah di rawat intensif di RS
Riwayat operasi : Klien tidak ada Riwayat operasi
Riwayat pengobatan : Klien tidak ada Riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki Riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Riwayat imunisasi kllien lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X x x

90
88

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien cemas dengan penyakit yang diderita
2. Harapan klien thd: keadaan peny.-nya : Klien berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
3. Faktor stressor : Sakit yang diderita
4. Konsep diri : Pasien cemas tentang penyakit yang diderita
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya: Klien kurang tahu tentang
penyakit yang di derita
6. Adaptasi :Adaptasi dengan lingkungan sekitar baik
 7. Hubungan dengan anggota keluarga: Hubungan dengan anggota keluarga baik
8. Hubungan dengan Masyarakat : Hubungan dengan masyarakat baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Perhatian dengan lawan bicara baik
10. Aktifitas sosial : Aktifitas social pasien mengikuti persatuan pekerja
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa yang sering digunakan Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan: Keadaan lingkungan bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah: Kegiatan keagamaan mengaji, sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Keyakinan tentang kesehatannya baik.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS frekuensi makan klien 3x sehari, dengan
komposisi makanan dengan nutrisi lengkap karbohidrat, protein
lemak dan vitamin, dan makanan yang disukai pasien adalah
bakso, klien tidak memiliki makanan pantangan, dan nafsu makan
klien baik.
Setelah MRS : Setelah masuk RS frekuensi makan klien 3x sehari tetapi makanan
tidak dihabiskan, komposisi makanan yang diberikan sesuai
dengan diet RS, nafsu makan kurang.
Sebelum MRS : Kebutuhan cairan klien dengan air putih mineral, minuman yang di
sukai kopi, tidak ada minuman pantangan klien.
Setelah MRS : Setelah masuk RS frekuensi minum klien teratur menghabiskan
2000 cc setiap hari dan terpasang cairan RL pada klien dengan 22
tts/menit.
2. Tidur
Sebelum MRS : Saat dirumah, pola tidur pasien baik dan teratur, jam tidur siang
mulai dari jam 14.00 siang sampai 16.00 sore dan jam tidur malam
mulai dari jam 24.00 malam sampai 05.00 pagi.
Setelah MRS : Seteleh masuk RS klien pola tidur pasien tidak teratur, jam tidur
siang mulai dari jam 13.00 siang sampai 15.00 sore tapi sering
batuk-batuk dan jam tidur malam mulai dari jam 20.00 malam
sampai 04.00 pagi, dan terbangun karena batuk dan sesak
3. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Saat dirumah, pasien BAB 1 kali/hari sampai 2x/hari.
 Setelah MRS : Setelah dirumah sakit, 1 kali/hari sampai 2x/hari.

4. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : BAK 3-5x/hari dengan warna urine kuning pekat.
Setelah MRS : Selama dirawat di RS pasien BAK 4-6x/2 hari dengan warna
urine kuning keruh, setelah operasi pasien terpasang kateter
(500cc) dengan warna urine kuning pekat.
5. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Sebelum masuk rumah sakit aktivitas klien dirumah saja
Setelah MRS : Saat diirumah sakit, pasien hanya baring dan duduk di bad.
6. Personal hygiene
Sebelum MRS : Saat dirumah personal hygiene pasien baik, mandi 2x sehari,
keramas 2x seminggu, sikat gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x
sehari
Setelah MRS : Saat diirumah sakit, pasien dianjurkan oleh dokter lebih banyak
berbaring diatas tempat tidur, makan, minum, BAB, BAK dan
aktivitas lain dilakukan diatas tempat tidur.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Senin, tanggal 09 Mei 2022, jam 22.00 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Klien kehilangan BB 1 kg selama sakit
Kelemahan : Kelemahan dirasakan pada seluruh badan
Perubahan mood : Perasaan pasien berubah setiap saat
Vital sign : TD : 150/80 mmhg
N : 80x/menit
S : 36,50C
R : 20x/menit
BB: 42 kg
TB : 150 cm
Saturasi 99%
Tingkat kesadaran : Kesadaran klien compos mentis, GCS 15, Eye 4 Verbal 5 Motorik
6.
2. Head to toe
 Kulit/integument : Textur kulit elastis, lembab, tidak ada perubahan warna, suhu
36,5oC, tidak ada edema dan turgor kulit, dan tidak ada keluhan
lainnya.
 Kepala & rambut : Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran rambut
merata berwarna hitam dan putih (uban), rambut mudah patah,
tidak bercabang, dan tidak ada kelainan.
 Kuku : Kuku bersih, warna kuku merah muda.
 Mata/penglihatan : Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih kanan
dan kiri, konjungtiva anemis dan selera tidak ikretik kelopak
mata/palpebra tidak ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya
pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri, iris kanan dan kiri
berwarna hitam, tidak ada kelainan.
 Hidung/penghiduan: Simteris, penciuman baik, mukosa hidung bersih, cuping
hidung (-).
 Telinga/pendengaran: Simetris, pendengaran baik, benjolan (-), lesi (-), tidak ada
penumpukan suremen.
 Mulut dan gigi : Mukosa mulut merah muda, gigi kurang bersih, tidak ada lesi di
bibir, lidah putih, pengecapan pahit dan masin baik simetris,
pembesaran tiroid (-), tidak ada kaku kuduk dan nyeri tekan,
dapat digerakkan, mukosa lembab.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd, tidak ada
peningkatan vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan
pada leher.
 Dada :
- Inspeksi : tidak ada lesi dan jejas, tidak terdapat penggunaan otot-
otot bantu pernafasan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru, kuadrant 1 bunyi pekak
karena ada hati.
- Auskultasi : irama jantung regular : tidak ada bunyi jantung
tambahan, bising usus 8x/menit.
 Abdomen : Terdapat luka op pada bagian abdomen
  Perineum & genitalia : edema (-), Hipospadia (-), Deformitas (-).
 Extremitas atas & bawah : Terdapat kelemahan otot pada bagian kaki (ringan)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory :
- Inspeksi : Tampak sesak, tidak ada jejas,
- Palpasi : Bentuk dada normal
- Auskultasi : Tidak terdengar adanya ronghi dan wezing pada
pernapasan, irama nafas teratur.
- Perkusi : Tidak terdapat udara dan massa
o Sistem kardiovaskuler :
- Inspeksi : CRT < 2 detik tidak ada sianosis
- Palpasi : Iktus kordis teraba hangat
- Auskultasi : Tidak ada mur-mur, bunyi jantung saat auskultasi
terdengar bunyi jantung normal dan regular.
- Perkusi : Basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea,
para sterna sinistra, tiddak melebar, pinggang jantung
berada di ICS III dari linea para sterna kiri, tidak melebar,
apeks jantung berada di ICS V dari linea midclavikula
sinistra, tidak melebar.
o Sistem gastrointestinal :
- Inspeksi : Turgor kulit normal, keadaan bibir lembab
- Palapasi : Tidak ada pembesaran pada abdomen
- Auskultasi : Tidak terdapat suara bising usus
- Perkusi : Adanya rasa nyeri pada abdomen Ketika di ketuk
o Sistem Urinaria :
- Inspeksi : Tidak terpasang kateter urine
o Sistem Reproduksi : Tidak dikaji
o Inspeksi : Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
ekstremitas, adanya kelemahan otot, tidak ada nyeri sendi
o Sistem neurologi : Tingkat kesadaran compos mentis, tidak terdapat kejang.
4. Pemeriksaan diagnostic
Pada tanggal 09 Mei 2022 pemeriksaan Radiologi ditemukan kesan foto thorax dalam
batas normal

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Pada tanggal 08 Mei 2022 dilakukan kolaborasi pemberian obat.
- Terpasang infus RL + Neurobion 18 tpm
- Injeksi Santagesik
- Injeksi Ranitidin
- Cek DL (+), EKG (+)
- Foto Thorax (+)
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Multi faktor
(Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)

Respon
Peradangan pada saluran Inflamasi
pada dinding
pernapasan (faring/laring saluran
bronkus
dan tonsil) bronkus

Bronkus Peningkatan produksi sekret

Kuman melepaskan
menyempit
endotoksin

Bronkospasme
Merangsang tubuh Obstruksi
mengeluarkan zat pirogen jalan
oleh leukosit nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Suhu Ketidakefektifan
Perkembangan penyakit tubuh bersihan jalan nafas
meningka
t

Perubahan status Hipertermi Kesulitan/sakit mengunyah

kesehatan dan menelan

Merangsang pengeluaran
Koping zat mediator, bradisinin, Malas makan/
inefektif serotinin, histamin,
prostaglandin

Ansietas Ketidakseimbangan
Nyeri nutrisi kurang dari
dipersepsikan
kebutuhan tubuh

Nyeri akut
 11

RS Bhayangkara 13, Mei 2022

Yang mengkaji,

Rezki Wahyuni, S.Kep

NIM : 02104009

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 12

KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif
a. Keluarga mengatakan klien batuk, diserta sesak sejak 10 hari yang lalu,
klien malas makan selama dirawat dan porsi makannya tidak dihabiskan
b. Keluarga mengatakan klien batuk berdahak dan susah bernafas
c. Keluarga mengatakan klien biasanya tidur siang 3 jam tetapi selama sait
hanya 1 jam, tidur malam biasanya 8 jam tetapi selama sakit menjadi 5
jam dan sering terbangun
2. Data Objektif
a. Klien tampak lemah, pucat, kurus, mukosa bibir kering
b. Keadaan klien lemah, batuk, kesadaran composmetis
c. Klien berbaring di tempat tidur, tampak lemah, mata cengkung, batuk
berdahak
Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Keluarga klien Infeksi saluran nafas Ketidakseimbang
mengatakan klien batuk, an nutrisi kurang
disertai sesak sejak 10 Merangsan dari kebutuhan
hari yang lalu, klien g refluks tubuh
malas makan selama di peristaltik
rawat dan porsi
makannya tidak
Menekan lambung
dihabiskan.
DO:
- Klien tampak lemah,
Nafsu makan menurun
pucat, kurus, mukosa
bibir kering
Ketidakseimbangan
- TD: 150/80mmhg
nutrisi kurang dari
- R: 20x/mnt
kebutuhan tubuh
- N: 80x/mnt
- S: 36,5ºC

2. DS : Keluarga klien Virus bakteri, jamur Bersihan jalan

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 13

mengatakan klien batuk nafas tidak efektif

berdahak dan susah Infeksi saluran nafas
bernafas atas
DO :
- keadaan umum Kuman berlebih
lemah, kesadaran dibronkus
compos mentis
- TD: 150/80mmhg Proses peradangan

- R: 20x/mnt
Akumulasi sekret di
- N: 80x/mnt
bronkus
- S: 36,5ºC

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
3 DS : Infeksi saluran nafas Gangguan pola tidur
- Keluarga klien atas
mengatakan
biasanya Kuman berlebih
anaknya tidur dibronkus
siang 3 jam,
tetapi selama Proses peradangan
sakit menjadi
hanya 1 jam,
Akumulasi sekret di
tidur malam
bronkus
biasanya 8 jam
tetapi selama
sakit menjadi 5 Batuk berdahak, sesak
jam dan sering
terbangun
Gangguan pola tidur
DO:
- Klien tampak
lemah, mata
cekung
- TD: 150/80mmhg

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 14

- R: 20x/mnt
- N: 80x/mnt
Lampiran 2
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny “S” 88Tahun

Ruang / kamar : Love Bird/ 10. B
No Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
2. Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret
3. Gangguan pola tidur b/d sekret berlebihan

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 15

Lampiran 3

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny “S” Ruangan : Love Bird

No. RM : 403810

Rencana Asuhan Keperawatan

N
Diagnosa Tujuan dan
o Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 2 3 4 5
1 Ketidakseimbang Tujuan : 1. Kaji adanya 1. Untuk
an nutrisi kurang Kebutuhan alergi mengetahui
dari kebutuhan nutrisi makanan adanya
tubuh b/d terpenuhi riwayat
2. Anjurkan
anoreksia Kriteria hasil : alergi
orang tua
Setelah makanan
klien untuk
dilakukan 2. Untuk
memberikan
tindakan memenu
porsi makan
keperawatan hi
kecil tapi
selama 3x24 kebutuha
sering
jam maka n nutrisi
3. Yakinkan diet
kriteria hasil klien
yang
yang 3. Untuk
dimakan
diharapkan menceg
mengandung
yaitu : adanya ah
tinggi serat
peningkatan konstipa
untuk
berat badan si pada
mencegah
sesuai anak
konstipasi
dengan 4. Untuk
4. Kolaborasi
tujuan, berat meningkatk
dengan ahli
badan ideal an jumlah
gizi untuk
Profesi Ners STIKES Amanah Makassar
 16

sesuai tinggi menentukan kalori dan

badan, jumlah kalori nutrisi yang
mampu dan nutrisi dibutuhkan
mengidentifika yang oleh pasien
s i kebutuhan dibutuhkan
nutrisi, tidak oleh pasien
ada tanda
malnutrisi,
dan
2 Bersihkan jalan Tujuan : 1. Posisikan 1. Posisi
nafas tidak efektif b/d Menunjukan pasien semifowler
penumpukan sekret bersihan untuk membantu
jalan nafas memaksim klien
alka n memaksimal
yang efektif ventilasi. ka n ventilasi
Kriteria hasil 2. Auskultas sehingga
: Setelah i suara kebutuhan
dilakukan napas, oksigen
tindakan catat terpenuhi.
keperawata adanya 2. Memastik
n selama suara an suara
3x24 jam tambaha napas
n vesikuler.
maka kriteria 3. Ajarkan 3. Batuk
batuk efektik
hasil efektif. membantu
yang 4. Monitor klien untuk
diharapkan repirasi dan mengeluark
yaitu : status O2 an sekret
kemudahan 5. Kolabora sehingga
bernafas, si pernafasan
frekuensi dengan tidak

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 17

dan irama tim medis terganggu.

bernafas, lain 4. Penurunan
pergerakan dalam saturasi
sputum pemberia oksigen
keluar dari n terapi dapat
jalan sesuai menunjukan
nafas, program perubahan
pergerakan 6. Memberika status
n edukasi kesehatan
mengenai klien yang
ISPA dapat
kepada mengakibat
keluarga kan
klien. terjadinya
hipoksia.
5. Pemberian
terapi
sesuai
program
membantu
memngeluar
ka n atau
mengencerk
an secret
pada
saluran
napas.
6. Memastikan
klien
mengerti
mengenai
ISPA dan

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 18

mudah
untuk
berkerjasam
a
3 Gangguan pola Tujuan : 1. Jelaskan 1. Tidur
tidur Kebutuhan pentingnya
berhubungan tidur terpenuhi tidur yang yang
dengan sekret Kriteria hasil : adekuat cukup
berlebih Setelah 2. Fasilitasi
dilakukan untuk dapat
tindakan mempertahan membantu
keperawatan kan aktivitas proses
selama 3x24 sebelum tidur penyembuha
jam maka 3. Ciptakan n
kriteria hasil lingkungan 2. Kelelahan
yang yang nyaman dapat
diharapkan 4. Anjurkan klien menurunk
yaitu : jumlah minum air an kualitas
jam tidur hangat tidur
dalam batas sebelum tidur 3. Lingkungan
normal, pola 5. Kolaborasi yang
tidur, kualitas pemberian nyaman
dalam batas obat jika dapat
normal, diperlukan meningkatk
perasaan an kualitas
fresh setelah tidur
tidur, mampu 4. Air hangat
mengidentifik dapat
asi hal-hal mengurang
yang i
meningkatkan penumpuk
tidur an sekret

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 19

5. Pemberian
bronkodilat
or dapat
melegakan
pernafasan
dan
menguran
gi sekret

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 20

Lampiran 4
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny “S” Ruangan : Love Bird

No. RM : 403810
No DX Kep Waktu Implementasi Evaluasi
1 Ketidakseimbangan Senin, 1. Mengkaji S: Keluarga klien
nutrisi kurang dari 9 Mei adanya alergi mengatakan klien
kebutuhan tubuh 2022 makanan. batuk, disertai sesak
b/d anoreksia Pukul: H: Tidak O: Keadaan klien
22.00 mengalami alergi lemah, pucat, kurus
2. Memberikan A: Masalah belum
makan dalam porsi teratasi
kecil tapi sering. - Batuk disertai
H: Terpenuhi sesak
kebutuhan nutrisi P: Lanjut Intervensi
pasien
3. Meyakinkan
keluarga klien
bahwa diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat..
H: Meningkatkan
berat badan klien
4. Berkolaborasi
dengan untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien.

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 21

H: Nutrisi klien
seimbang
2 Bersihkan jalan Senin, 1. Membina S: Keluarga klien
nafas tidak efektif 9 Mei hubungan saling mengatakan nbatuk
b/d penumpukan 2022 percaya pada berdahak dan susah
sekret Pukul: pasien dan bernafas
22.00 keluarga pasien O: Keadaan klien
untuk menjalin lemah, batuk,
kerja sama yang kesadaran
baik dalam composmentis
komunikasi A: Masalah belum
terapeutik teratasi
H: Supaya - Batuk
keluarga pasien - sesak
rukun tidak ada P: Lanjut Intervensi
perselisihan - Kolaborasi
pemberian
2. Memberikan
terapi Nebulizer:
edukasi tentang ventolin 1 cc +
Nacl 1 cc
ISPA pada
keluarga pasien
H: Lebih
memerhatikan
keadaan pasien
3. Mengajarkan
teknik batuk efektif
H: Biar sekret bisa
keluar
4. Memposisikan
klien semifowler
H: Mengurangi
sesak pada pasien
5. Memonitoring

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 22

suara nafas klien

dengan auskultasi
H: Tidak ada suara
nafas tambahan
6. Mengukur tanda-
tanda vital
- TD: 150/80mmhg
- R: 20x/mnt
- N: 80x/mnt
- S: 36,5ºC
7. Kolaborasi
pemberian terapi
Nebulizer:
ventolin 1 cc +
Nacl 1 cc
H: Mengurangi
batuk disertai dahak
3 Gangguan pola Senin, 1.Jelaskan S :Keluarga klien
tidur b/d sekret 9 Mei pentingnya tidur mengatakan klien
berlebihan 2022 yang adekuat belum dapat tidur
Pukul: H: Karena klien nyenyak, masih
22.00 sering terbangun sering terbangun
pada saat tidur pada malam hari
2.Fasilitasi O : Klien tampak
untuk lemah, mata cekung
mempertahankan
aktivitas sebelum A : masalah belum

tidur teratasi

H: Supaya perasaan P :intervensi

klien bagus dilanjutkan dihari

3.Ciptakan kedua

lingkungan yang - Kolaborasi

nyaman pemberian

H: Penyakitnya tidak obat jika

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 23

kambuh lagi diperlukan

4.Anjurkan klien
minum air hangat
sebelum tidur
H: Supaya
dahaknya tidak
berlebihan
5.Kolaborasi
pemberian obat jika
diperlukan

No DX Kep Waktu Implementasi Evaluasi

1 Ketidakseimbangan Selasa, 3. Mengkaji S: Keluarga klien
nutrisi kurang dari 10 Mei adanya alergi mengatakan klien
kebutuhan tubuh 2022 makanan. batuk, disertai sesak
b/d anoreksia Pukul: H: Tidak sudah berkurang
22.00 mengalami alergi O: Keadaan klien
4. Memberikan lemah, tidak pucat
makan dalam A: Masalah teratasi
porsi kecil tapi sebagian
sering. - Batuk tidak
H: Terpenuhi disertai sesak
kebutuhan nutrisi P: Intervensi
pasien dihentikan
5. Meyakinkan - Rencana
keluarga klien besok pulang
bahwa diet yang
dimakan
mengandung
tinggi serat..
H: Meningkatkan

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 24

berat badan klien

6. Berkolaborasi
dengan untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien.
H: Nutrisi klien
seimbang
2 Bersihkan jalan Selasa, 1. Membina hubungan S: Keluarga klien
nafas tidak efektif 10 Mei saling percaya pada mengatakann batuk
b/d penumpukan 2022 pasien dan keluarga berdahak dan susah
sekret Pukul: pasien untuk menjalin bernafas sudah
22.00 kerja sama yang baik berkurang
dalam komunikasi O: Keadaan klien
terapeutik tampak lebih baik
H: Supaya keluarga A: Masalah teratasi
pasien rukun tidak ada - Dahak
perselisihan berkurang
2. Memberikan edukasi P: Intervensi
tentang ISPA pada dihentikan
keluarga pasien - Rencana
H: Lebih memerhatikan pulang besok
keadaan pasien - Kolaborasi
3. Mengajarkan teknik pemberian
batuk efektif obat
H: Biar sekret bisa
keluar
4. Memposisikan klien
semifowler
H: Mengurangi sesak

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar

 25

pada pasien
5. Memonitoring suara
nafas klien dengan
auskultasi
H: Tidak ada suara
nafas tambahan
6. Mengukur tanda-
tanda vital
- TD: 150/80mmhg
- R: 20x/mnt
- N: 80x/mnt
- S: 36,5ºC
7. Kolaborasi
pemberian terapi
Nebulizer:
ventolin 1 cc +
Nacl 1 cc
H: Mengurangi
batuk disertai
dahak
3 Gangguan pola Selasa, 1.Jelaskan S :Keluarga klien
tidur b/d sekret 10 Mei pentingnya tidur mengatakan klien
berlebihan 2022 yang adekuat dapat tidur
Pukul: H: Karena klien nyenyak, masih
22.00 sering terbangun sering terbangun
pada saat tidur pada malam hari
2.Fasilitasi O : Klien tampak
untuk baik dari hari
mempertahankan pertama masuk
aktivitas sebelum A : masalah teratasi
tidur Intervensi dihentikan
H: Supaya - Rencana
perasaan klien pulang besok
bagus - Kolaborasi
Profesi Ners STIKES Amanah Makassar
 26

3.Ciptakan pemberian
lingkungan yang obat jika
nyaman diperlukan
H: Penyakitnya tidak
kambuh lagi
4.Anjurkan klien
minum air hangat
sebelum tidur
H: Supaya
dahaknya tidak
berlebihan
Kolaborasi
pemberian obat jika
diperlukan

Profesi Ners STIKES Amanah Makassar