LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN

DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGHIC
DIRUANG IGD RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
Nabela Nur Amalya
P1337420114008

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGHIC
DIRUANG IGD RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

I. PENGKAJIAN
RUANG : IGD No. RM : 359-8xx
BAGIAN :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Ny. T
2. Umur : 60 th
3. Pekerjaan : tidak bekerja
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Getas Rabi, Gebog
6. Agama : Islam
7. Diagnose Medis: Stroke Non Hemoraghic

B. CATATAN MASUK
Klien tiba di IGD pada tanggal 7 Februari 2017 pukul 15.15 WIB di RSUD Dr. Loekmono Hadi
Kudus diantar oleh anak dan menantunya dengan mobil pribadi dengan keadaan badan
sebelah kanan sudah tidak dapat digerakkan.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

Badan sebelah kanan tidak dapat digerakkan

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pukul 15.15 WIB oleh anak dan
menantunya menggunakan mobil pribadi dengan keadaan badan sebelah kanan tidak
dapat digerakkan, tidak bisa bicara dan mengalami penurunan kesadaran nilai GCS :
E4V3M5, diketahui Tekanan darah : 210/120 mmHg, Nadi : 106x/menit, RR: 22x/menit,
Suhu: 37,50C, dan SPO2 : 95%.

3. Riwayat penyakit dahulu

 Klien 3 tahun yang lalu pernah dirawat di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan
keluhan mati rasa pada badan sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak 8 tahun yang lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak mengetahui jika klien memilki anggota keluarga yang memiliki
penyakit menurun hipertensi.
5. Triage
Kategori klien : Kuning
Darurat tidak gawat

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas benda asing maupun sekret.

2. Breathing

RR: 22 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis,tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak
ada tarikan dinding dada.

3. Circulation

Tekanan Darah : 210/120 mmHg, Nadi : 106x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37,50C, dan
SPO2 : 95%.

4. Disability

Tingkat kesadaran : apatis E4V2M6

5. Exposure

Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler,
frekuensi nafas 22 x/menit
2. Sistem Cardiovaskuler
Tekanan Darah : 210/120 mmHg, Nadi : 106x/menit
3. Sistem Persarafan
Kesadaran composmentis, nilai GCS: 12(E: 4, V: 2, M: 6)
Syaraf kranial :
a. SC I : klien mampu membedakan bau.
b. SC II : Ketajaman mata sebelah kanan tidak normal, mata sebelah kiri klien dalam
batas normal.
c. SC III: pupil anisokor ka 4mm > ki 3mm
d. SC IV: Klien mampu menggerakkan bola mata sebelah kiri ke atas dan ke bawah,
sedangkan mata sebelah kanan tidak
e. SC V : Klien tidak mampu menggigit dan mengunyah
f. SC VI: Klien tidak mampu menggerakkan bola mata sebelah kanan ke kanan dan ke
kiri, sedangkan sebelah kiri bisa
g. SC VII : Klien tidak mampu menggerakkan otot wajah, otot wajah sebelah
kanan mati rasa
h. SC VIII : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran.
i. SC IX dan X : Klien tidak mampu menelan, tidak dapat membuka mulutnya, dan
tidak dapat berbicara dengan lancar.
j. SC XI: Klien mampu menggerakkan kepala, Tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.
k. SC XII : Klien tidak mampu menggerakkan lidah, lidah simetris, koordinasi gerak
kurang baik.
4. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
Ada gangguan pada mata sebelah kanan, pupil anisokor, ka>ki, ka 4 mm ki 3
mm
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan pada penciuman, tidak ada polip,
hidung bersih.
c. Pendengaran
Telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada cairan keluar, tidak
ada kemerahan, tidak ada perdarahan.
5. Sistem Perkemihan
 Terpasang kateter, produksi urine 200 ml/1 jam, warna kuning, bau khas
6. Sistem Pencernaan
Mulut kering, pasien mengalami gangguan menelan, tidak ada massa pada perut,
bising usus 16x/menit.
7. Sistem Muskuloskeletal
Sistem gerak bagian kanan melemah bahkan tidak dapat digerakkan, kekuatan otot 0.
sedangkan sistem gerak bagian kiri dapat digerakkan semua, kekuatan otot 4.
8. Sistem Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terjadi sianosis, tidak ikterik maupun pigmentasi,
akral hangat, turgor elastis, capillary refill kurang dari 2 detik. Tidak ada perdarahan,
tidak ada lesi, tidak ada luka.
9. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan pada alat reproduksi klien, klien terpasang kateter.
10. Sistem Endokrin
Klien tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.

II. DAFTAR MASALAH

Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data fokus Ttd
keperawatan teratasi
1. 07-02-2017 DS : keluarga klien Gangguan perfusi
Pukul 15.15 mengatakan badan jaringan otak
WIB klien sebelah kanan berhubungan
tidak dapat dengan aliran
digerakkan darah sekunder
DO : akibat hipertensi
- klien tampak gelisah
- klien mengalami mati rasa
pada tubuh sebelah kanan
- kekuatan lengan dan
tungkai kanan 0
- pupil anisokor ka 4mm
> ki 3mm
- verbal klien tanpa arti
- Tekanan darah : 210/120
mmHg
 Nadi : 106x/menit
RR: 22x/menit
SPO2 : 95%
kesadaran apatis
E4V2M6

III. RENCANA KEPERAWATAN (NCP)

Diagnosa
No Tgl / jam Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 07-02-2017 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau status
Pukul 15.20 perfusi jaringan tindakan keperawatan neurologis pasien
WIB otak selama 1 jam 2. Pantau pupil
berhubungan diharapkan perfusi pasien
dengan aliran jaringan otak dapat 3. Pantau tingkat
darah sekunder tercapai secara kesadaran pasien,
akibat optimal dengan GCS
hipertensi kriteria hasil : 4. Posisikan pasien
1. Pasien komunikasi supinasi
jelas 5. Pantau status
2. Menunjukkan cairan termasuk
perhatian, asupan
konsentrasi, 6. Pantau tanda
orientasi peningkatan TIK
3. Pupil isokor 7. Kolaborasi
4. TTV dalam pemberian terapi
rentang normal; infus Manitol 20
TD:120/80, tpm
RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:60-
100x/mnt
5. GCS meningkat,
mempertahankan
GCS
 6. Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
TIK; nyeri kepala

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl / Diagnosa
No Tindakan keperawatan Respon Ttd
jam keperawatan
1. 07-02- Gangguan 1. Mengukur pupil S :-
2017 perfusi jaringan pasien O: pupil anisokor,
Pukul otak ka>ki, ka 4 mm ki 3
15.30W berhubungan mm
IB dengan aliran
darah sekunder
akibat hipertensi

15.35 2. Memantau tingkat S : -

kesadaran pasien, O : kesadaran apatis
GCS E4V2M6

S:-
15.40
3. Memposisikan pasien
O : pasien dalam
supinasi
posisi supinasi

15.45 S:-
4. Memantau tanda
O : pasien tidak ada
peningkatan TIK
lendir dan muntah

15.50 S:-
5. Mengobservasi status
O : dimasukkan infus
cairan termasuk
 asupan manitol 20 tpm

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
1 07-02-2017 Gangguan perfusi S:-
Pukul 16.15 jaringan otak
WIB berhubungan
O : TD:190/100 mmHg, Nadi :
100x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,80C,
dengan aliran
dan SPO2 : 97%
darah sekunder
akibat hipertensi
A : Masalah belum teratasi
- Pasien komunikasi belum jelas
- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86
x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C
- GCS tetap; E4V2M6
P : Intervensi dilanjutkan di ruang
perawatan
- Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien,
GCS
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK