LAPORAN PENDAHULUAN

PADA NY.S DENGAN SNH ( STROKE NON HEMORAGIK)

DI RUANG AL-KAUTSAR

Disusun Oleh:
PUPUT IRNA AQDIA
108115049
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

I. Konsep Penyakit SNH

A. Definisi
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. Fisiologi sistem
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal
sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki
jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron
berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg)
 dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa
yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15%
dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak
mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari
arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut
sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang
memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi
arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari
otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas,
sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara
sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat
koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke
target organ.
Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada
anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan
darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena adanya serangan stroke.

C. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga
dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses
yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik
yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat
pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan
bagian kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi
mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung
kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh
infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi
 aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi
yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan
diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik
(contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motoric
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
· Mengalami hemiparese kanan · Hemiparese sebelah kiri tubuh
· Perilaku lambat dan hati-hati · Penilaian buruk
· Kelainan lapan pandang kanan · Mempunyai kerentanan terhadap sisi
· Disfagia global kontralateral sehingga memungkinkan
· Afasia terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
· Mudah frustasi
E. Pathways
F. Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Riwayat stroke
Seseorang yang pernah memiliki riwayat stoke sebelumnya dalam waktu lima
tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali sebanyak 35% sampai 42%.
2. Hipertensi
Hipertensi meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak empat sampai enam
kali ini sering di sebut the silent killer dan merupakan risiko utama terjadinya
stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Berdasarkan Klasifikasi menurut
JNC 7 yang dimaksud dengan tekanan darah tinggai apabila tekanan darah lebih
tinggi dari 140/90 mmHg, makin tinggi tekanan darah kemungkinan stroke makin
besar karena mempermudah terjadinya kerusakan pada dinding pembuluh darah,
sehingga mempermudah terjadinya penyumbatan atau perdarahan otak.
3. Penyakit jantung
Penyakit jantung koroner, kelainan katup jantung, infeksi otot jantung, paska
oprasi jantung juga memperbesar risiko stroke, yang paling sering menyebabkan
stroke adalah fibrilasi atrium, karena memudahkan terjadinya pengumpulan darah
di jantung dan dapat lepas hingga menyumbat pembuluh darah otak.
4. (DM) Diabetes melitus
Kadar gulakosa dalam darah tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel
pembuluh darah yang berlangsung secara progresif. Menurut penelitian Siregar F
(2002) di RSUD Haji Adam Malik Medan dengan desain case control, penderita
diabetes melitus mempunyai risiko terkena stroke 3,39 kali dibandingkan dengan
yang tidak menderita diabetes mellitus.
5. Hiperkolesterol
Lipid plasma yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas.
Kolesterol dan trigliserida adalah jenis lipid yang relatif mempunyai makna klinis
penting sehubungan dengan aterogenesis. Lipid tidak larut dalam plasma
sehingga lipid terikat dengan protein sebagai mekanisme transpor dalam serum,
ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipuprotein yaitu kilomikron,
lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), lipoprotein densitas rendah (LDL),
dan lipoprotein densitas tinggi (HDL). Dari keempat lipo protein LDL yang
paling tinggi kadar kolesterolnya, VLDL paling tinggi kadar trigliseridanya,
kadar protein tertinggi terdapat pada HDL. Hiperlipidemia menyatakan
peningkatan kolesterol dan atau trigliserida serum di atas batas normal, kondisi
 ini secara langsung atau tidak langsung meningkatkan risiko stroke, merusak
dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan penyakit jantung koroner. Kadar
kolesterol total >200mg/dl, LDL >100mg/dl, HDL <40mg/dl, trigliserida
>150mg/dl dan trigliserida >150mg/dl akan membentuk plak di dalam pembuluh
darah baik di jantung maupun di otak. Menurut Dedy Kristofer (2010), dari
penelitianya 43 pasien, di dapatkan hiperkolesterolemia 34,9%, hipertrigliserida
4,7%, HDL yang rendah 53,5%, dan LDL yang tinggi 69,8%.
G. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi
Gangguan yang biasanya terjadi yaitu gangguan motorik (hemiparese), sensorik
(anestesia, hiperestesia, parastesia/geringgingan, gerakan yang canggung serta
simpang siur, gangguan nervus kranial, saraf otonom (gangguan miksi, defeksi,
salvias), fungsi luhur (bahasa, orientasi, memori, emosi) yang merupakan sifat khas
manusia, dan gangguan koordinasi (sidrom serebelar) :
1. Disekuilibrium yaitu keseimbangan tubuh yang terganggu yang terlihat seseorang
akan jatuh ke depan, samping atau belakang sewaktu berdiri
2. Diskoordinasi muskular yang diantaranya, asinergia, dismetria dan
seterusnya.Asinergia ialah kesimpangsiuran kontraksi otot-otot dalam
mewujudkan suatu corak gerakan. Dekomposisi gerakan atau gangguan
lokomotorik dimana dalam suatu gerakan urutan kontraksi otot-otot baik secara
volunter atau reflektorik tidak dilaksanakan lagi. Disdiadokokinesis tidak biasa
gerak cepat yang arahnya berlawanan contohnya pronasi dan supinasi. Dismetria,
terganggunya memulai dan menghentikan gerakan.
3. Tremor (gemetar), bisa diawal gerakan dan bisa juga di akhir gerakan
4. Ataksia berjalan dimana kedua tungkai melangkah secara simpangsiur dan kedua
kaki ditelapakkanya secara acak-acakan. Ataksia seluruh badan dalam hal ini
badan yang tidak bersandar tidak dapat memelihara sikap yang mantap sehingga
bergoyang-goyang.
 Tabel . Gangguan nervus kranial.

Nervus kranial Fungsi Penemuan klinis

dengan lesi
I: Olfaktorius Penciuman Anosmia (hilangnya daya
penghidu)
II: Optikus Penglihatan Amaurosis
III: Gerak mata; kontriksi Diplopia (penglihatan
Okulomotorius pupil; akomodasi kembar), ptosis;
midriasis; hilangnya
akomodasi
IV: Troklearis Gerak mata Diplopia
V: Trigeminus Sensasi umum wajah, kulit ”mati rasa” pada wajah;
kepala, dan gigi; gerak kelemahan otot rahang
mengunyah
VI: Abdusen Gerak mata Diplopia
VII: Fasialis Pengecapan; sensasi umum Hilangnya kemampuan
pada platum dan telinga mengecap pada dua
luar; sekresi kelenjar pertiga anterior lidah;
lakrimalis, submandibula mulut kering; hilangnya
dan sublingual; ekspresi lakrimasi; paralisis otot
wajah wajah
VIII: Pendengaran; Tuli; tinitus(berdenging
Vestibulokoklearis keseimbangan terus menerus); vertigo;
nitagmus
IX: Pengecapan; sensasi umum Hilangnya daya
Glosofaringeus pada faring dan telinga; pengecapan pada
mengangkat palatum; sepertiga posterior lidah;
sekresi kelenjar parotis anestesi pada farings;
mulut kering sebagian
X: Vagus Pengecapan; sensasi umum Disfagia (gangguan
pada farings, laring dan menelan) suara parau;
telinga; menelan; fonasi; paralisis palatum
 parasimpatis untuk jantung
dan visera abdomen
XI: Asesorius Fonasi; gerakan kepala; Suara parau; kelemahan
Spinal leher dan bahu otot kepala, leher dan
bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan pelayuan
lidah

H. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus.
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. EEG
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
J. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan kesadaran.
K. Penatalaksanaan
1. Medis
a. Pengobatan Konservatif
1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
 4) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
b. Pengobatan Pembedahan
2. Keperawatan
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan.
II. Rencana Asuhan Klien dengan SNH
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh lemas pada ekstremitas sebelah kanan, sulit bicara,
dan riwayat jatuh di kamar mandi
b. Riwayat Penyakit sekarang
1) Waktu terjadinya sakit
Setelah magrib waktu hendak mandi tiba-tiba jatuh terpleset.
2) Proses terjadinya sakit
Keluarga pasien mengatakan saat hendak mandi tiba-tiba jatuh
terpleset lalu malam harinya jam 23.20 WIB dibawa ke IGD RSI
Fatimah, dan memutuskan untuk di rawat inap di ruang Al-
Kautsar.
3) Upaya yang telah dilakukan
 Setelah jatuh, pasien di coba di urut oleh anggota keluarganya.
Tetapi bagian tangan dan kaki kanan sudah tidak ada respon dan
bicara sudah tidak jelas.
4) Hasil pemeriksaan sementara
Pasien terkena SNH
c. Riwayat Penyakit dahulu
1) Penyakit dahulu : Hipertensi
2) Perlukaan : tidak ada
3) Dirwat di RS : 1x
4) Alergi obat : tidak ada
d. Riwayat Keluarga
SNH, Dan HT
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemas, ekstremitas kanan tidak bisa digerakan, dan
terlihat sulit bicara
b. Kesadaran : Composmentis (CM)
c. GCS : 15
d. TTV
TD : 200/110 n : 73x/mnt R: 20X/mnt S: 36
e. Berat Badan : 65 kg TB : 160 cm
f. Skala nyeri :0
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. EKG
B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral aliran darah ke otak
terhambat
a. Definisi
Mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang mengganggu
kesehatan
b. Batasan Karakteristik
Kariopulmonal
Subjektif
 Nyeri dada
 Dispnea
 Rasa seperti akan mati
Objektif
 Gas darah arteri tidak normal
 Perubahan frekuensi pernapasan diluar parameter yang dapat
diterima
 Aritmia
 Bronkospasme
 Pengisian kembali kapiler lebih dari 3 detik
 Retraksi dada
 Napas cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernapasan
Serebral
 Perubahan status mental
 Perubahan perilaku
 Perubahan respon motorik
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan menelan
 Kelemahan atau paralisis ekstremitas
 Paralisis
 Ketidaknormalan dalam berbicara
Gastrointestinal
Subjektif
 Nyeri atau neri tekan pada abdomen
 Mual
Objektif
 Distensi abdomen
 Bising usus tidak ada atau hipoaktif
 Renal
Objektif
 Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterima
 Peningkatan rasio BUN/kreatinin
 Hematuria
 Oligouria/anuria
c. Faktor yang berhubungan
1. Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
3. Keracunan enzim
4. Gangguan pertukaran
5. Hipervolemia
6. Hipoventilasi
7. Hipovolemia
8. Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane
kapiler
9. Gangguan aliran arteri atau vena
10. Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah
2. Diagnosa 2 : Hambatan Komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
a. Definisi
Penurunan, pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untukmenerima,
memproses, mengirim, dan atau menggunakan sistem simbol
b. Batasan karakteristik
 Tidak ada kontak mata
 Tidak dapat bicara
 Kesulitan mengekspresikan pikiran secera verbal (mis, afasia,
disfasia, apraksia, disleksia)
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata-kata (mis : afonia, dislalia, disartria)
 Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu
  Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Tidak bicara
 Dispnea
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi asuhan
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi wajah
 Ketidaktepatan verbalisasi
 Defisit visual parsiaI
 Pelo
 Sulit bicara
 Gagap
 Defisit penglihatan total
 Bicara dengan kesulitan
 Menolak bicara
c. Faktor yang berhubungan
 Ketiadaan orang terdekat
 Perubahan konsep diri
 Perubahan sistem saraf pusat
 Defek anatomis (mis : celah palatum, perubahan neuromuskular
pada sistem penglihatan, pendengaran, dan aparatus fonatori)
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronis
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Perbedaan yang berhubungan dengan usia perkembangan
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Kurang informasi
  Hambatan fisik (mis : trakeostomi, intubasi)
 Kondisi psikologi (mis : psikosis, kurang stimulus)
 Harga diri rendah situasional
 Stress
 Efek samping obat (mis : agens farmaseutikal)
 Pelemahan sistem muskuloskeletal
3. Diagnosa 3 : Hambatan Mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
a. Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah.
b. Batasan Karakteristik
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
(mis.,meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
 Dispnea setelah beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi
c. Faktor yang berhubungan
 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
  Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuskular, Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktvitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, Kaku sendi
 Kurang dukungan Iingkungan (mis, fisik atau sosiaI
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perseptual
B. Perencanaan
1. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral aliran darah ke otak
terhambat
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
suplai aliran darah ke otak lancar dengan kriteria hasil:
NOC :
- Circulation status
- Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
 Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang diharapkan.
 Tidak ada ortostatikhipertensi.
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg).
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.
 Memproses informasi.
 Membuat keputusan dengan benar.
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
b. Intervensi keperawatan dan rasional
NIC :
Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
- Kaji kemampuan mmobilitas fungsi motorik pada ekstremitas
- Ubh posisi tiap 2 jam
- Beri dukunagn moral pada pasien
- Latihan gerak aktif/ pasif pada ekstremitas tubuh setiap 2-4 jam
sekali
- Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan gerak aktif
Rasional :
- Untuk mengtahui pola perkembangan fungsi motorik
- Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien
- Agar psien merasa optimis dapat sembuh
- Dapat menaikan otot untuk berfungsi kembalin sehingga kontraktor
dan atropi dapat dicegah
- Pasien dapat terapi yang tepat untuk memulihkan keadaannya
2. Diagnosa 2 : Hambatan Komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
a. Tujuan dan Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria
hasil:
 NOC:
Komunikasi: Mengekspresikan
- Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
- Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
- Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun
nonverbal
b. Intervensi keperawatan dan rasional
NIC : Mendengar Aktif
- Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau memahamkan
informasi dari dan ke klien
- Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan
klien
- Dorong klien untuk mengulang kata-kata
- Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan
klien
- Programkan speech-language terapi
- Lakukan speech-language terapi setiap interaksi dengan klien
Rasional
- Agar pasien bisa mengekspresikan isyarat dengan baik
- Agar paasien bisa menggunakan isyarat saat berkomunikasi
- Agar pasien terbiasa melakukan kata-kata sederhana

3. Diagnosa 3 : Hambatan Mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien
dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
NOC : Mobility Level
Kriteria Hasil :
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 - Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
b. Intervensi keperawatan dan rasional
NIC : Exercise therapy : ambulation
- Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Rasional
- Untuk mengetahui tingkat kesadaran, gerakan mata, reaksi pupil, fungsi
motorik dan sensorik
- Untuk mengetahui perubahan vital sign
- Untuk mempercepat pasien dalam pemenuhan aktivitas secara mandiri
 DAFTAR PUSTAKA

Mc Closkey, C.J., et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). New Jersey: Upper
Saddle River

Herdman, T. Heather.et all. 2015. Panduan Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-20017.

Jakarta: EGC.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.