BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke sudah dikenal sejak dahulu kala, bahkan sebelum zaman

Hippocrates Soranus dan Ephesus (98-138) di Eropa telah mengamati beberapa

faktor yang mempengaruhi stroke. Hippocrates adalah Bapak kedokteran asal

Yunani. Ia mengetahui stroke 2400 tahun silam. Kala itu belum ada istilah

stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani apopleksi artinya

tertumbruk oleh pengabaian. Sampai saat ini stroke masih merupakan salah satu

penyakit saraf yang paling benyak menarik perhatian.

Definisi menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan

fungsi serebral , baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung

dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskular. Istilah kuno apopleksia

serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan

Stroke.

Sekitar 28,5% penderita stroke di Indonesia meninggal dunia.

Penelitianmenunjukkan, stroke menyerang pria 30% lebih tinggi ketimbang

wanita dan setiap tahun di Amerika Serikat ada sekitar 15 ribu pria di bawah

usia 45 tahun yang terkena stroke. Pada stroke non hemoragik ini,

memungkinkan sekali adanya masalah kesehatan diantaranya: gangguan perfusi

jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, kurang

1
 perawatan diri dan gangguan pemenuhan nutrisi.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada Tn.S yang mengalami stroke non-

hemoragik di RS Undata Palu di ruangan Mawar?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada kasus mobilitas fisik

2. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada gangguan komunikasi verbal

D. Waktu

Pengambila data dan pengkajian asuhan perawatan pada Tn.S dilakukan pada

tanggal 27 Desember 2021

E. Tempat

Kelas III Laki-laki ruangan Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Medis

1. Pengertian NHS

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,

baru bangun tidur atau di pagi hari dantidak terjadi perdarahan. Namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul

edema sekunder.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara

mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)

dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.

2. Etiologi NHS

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,

stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.

Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju

otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada

terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

3
a. Emboli

1) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari

trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada

daerah leher.

2) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada : Penyakit jantung dengan

“shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium

atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang

meninggalkan gangguan pada katup mitralis. Fibrilasi atrium

Infarksio kordis akut . Embolus yang berasal dari vena pulmonalis.

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

miksomatosus sistemik

3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit

“caisson”).

b. Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah

besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil

(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya

trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral

utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya

4
 stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran

darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus

aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain

terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi

protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi

yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang

menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya

stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

3. Manifestasi Klinik

a. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia

(paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu

sisi) dan disfagia

b. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria

(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus,

heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan

hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,

inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik

dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang

berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah

5
 otak yang terkena:

1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh

sebelah

2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan

sensasi, gangguan penglihatan

3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan

bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan

gejala dapat berupa:

Hemisfer Kiri Hemisfer Kanan

1. Mengalami hemiparese 1. Hemiparese sebelah kiri
kanan tubuh
2. Perilaku lambat dan hati-hati 2. Penilaian buruk
3. Kelainan lapan pandang 3. Mempunyai kerentanan
kanan terhadap sisi kontralateral
4. Disfagia global sehingga memungkinkan
5. Afasia terjatuh ke sisi yang
6. Mudah frutasi berlawanan tersebut

4. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis

dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam

manifestasi klinis dengan cara :

a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah

b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm

6
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau

menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang

mempengaruhi aliran darah ke otak:

1) Keadaan pembuluh darah

2) Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,

aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi

ke otak menjadi menurun.

3) Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi

otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk

mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada

perubahan tekanan perfusi otak

4) Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan

karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum

(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).  Arterosklerosis

sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat

berasal dari  flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area

yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Oklusi  padapembuluhdarah serebral oleh embolus menyebabkan oedema d

an nekrosis  diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan 

7
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan

dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat

reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat

anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena

gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

8
 5. Phathway

Penyimpangan KDM Non Hemoragic Stroke (NHS)

penyakit yang mendasari stroke hiperkolesteroid,kegemukan,depres,merokok,stres

kepekatan pembulu darah meningkat

Ateerosklerosis pembentukan thrombus

(Aliran pembuluh darah menurun)
obstruksi thrombus di otak

Gangguan
Gangguan perfusi
perfusi jaringan
jaringan penurunan aliran darahke otak
serebri
serebri
hipoksia selebri

infrak jaringan otak

kerusakan pusat gerakan motorik kelemahan pada nervus

di lobus frontalishemiraresa/hemiplagia V,VII.IX,X

Gangguan mobilisasi menurun penurunan kemampuan otot Perubahan

mobilitas fisik mengunyah/menelan peresepsi
sensori kinetik
tirah baring
gangguan refleks menelan
gangguan
Gangguan Defisit
integritas kulit perawatan diri Nutrisi kurang bicara
dari kebutuhan
tubuh
Sumber : Nanda nic noc Gangguan
komunikasai
verbal

9
6. Pemeriksaan Penunjang

a. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri

b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga

mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak

oleh pemindaian CT).

c. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan

posisinya secara pasti

d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan

bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik

dalam jaringan otak.

f. Pemeriksaan laboratorium

1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai

pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil

10
 biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-

hari pertama.

2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi

hiperglikemia.

4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.

5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah

itu sendiri.

7. Penatalaksanaan

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital

dengan melakukan tindakansebagai berikut:

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan

pengisapan lendiryang sering,oksigenasi, kalau perlu lakukan

trakeostomi, membantu pernafasan.

b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,

termasuk untuk usaha memperbaikihipotensi dan hipertensi.

c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan

secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan

dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

11
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan

meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala

yang berlebihan.

Pengobatan Konservatif :

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara

percobaan, tetapimaknanya: pada tubuh manusia belum dapat

dibuktikan.

b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intra arterial

c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk

menghambat reaksi pelepasanagregasi thrombosis yang terjadi

sesudah ulserasi alteroma.

d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/

memberatnya trombosis atauemboli di tempat lain di sistem

kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan :

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu

dengan membuka arterikarotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya palingdirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

12
B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala

kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus.

13
Pengkajian Fokus :

a) Aktivitas/istirahat

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,

hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

b) Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,

polisitemia. Dan hipertensi arterial.

c) Integritas Ego

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk

mengekspresikan diri.

d) Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,

anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus

menghilang.

e) Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,

dysphagia

f) Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan

intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan

penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.

Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian

ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

14
 g) Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada

otak/muka

h) Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara

nafas, whezing, ronchi.

i) Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.

Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai

ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu

mengambil keputusan

j) Interaksi social

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan sebuah label singkat yang

menggambarkan kondisi pasien yang di observasi di lapangan, kondisi

ini dapat berupa masalah aktual ataupun potensial atau diagnosis

sejahtera (Wilkinson, 2012).

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan gangguan aliran

darah ke otak (spasme arteri)

2. Perubahan persepsi sensorik

15
3. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri,

makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan

neuromuscular

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

mengunyah dan menelan

6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada

sistem saraf pusat

7. Resiko kerusakan integritas kulit

(Sumber:Sdk)

16
 3. Intervensi Berdasarkan Buku SIKI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat fisik lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk pergerakan
gerakan fisik dari satu menurun g meningk at
atau lebih at
ekstremitas secara 1 Pergerakkan ekstremitas
mandiri.   1 2 3 4 5
2 Kekuatan otot
  1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
t Meningk g Menuru n
at n
3 Nyeri
  1 2 3 4 5
4 Kaku sendi
  1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5

17
18
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Gangguan Komunikasi verbal Promosi Komunikasi :Defisit Bicara
Komunikasi Verbal Observasi:
D.0119 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
 Monitor kecepatan, tekanann kuantitas,
jam diharapkan komunkasi verbal meningkat
Pengertian : Kriteria Hasil: volume, dan diksi bicara
Penurunan, Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk
 Monitor proses kognitif, anatomis, dan
perlambata, atau Menurun g Meningk at
ketiadaan at
kemampuan untuk 1 Kemampuan berbicara
menerima, 1 2 3 4 5
memproses, 2 Kemampuan berbicara
1 2 3 4 5
mengirim, dan/atau
3 Kesesuaian ekpresi wajah/tubuh
menggunakan sistem
1 2 3 4 5
simbol. 4 Kontak mata
1 2 3 4 5
 
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
t Meningk g Menuru n
at n
5 Afasia
  1 2 3 4 5
6 Disfasia
  1 2 3 4 5
7 Apraksia
1 2 3 4 5
8 Disieksia
1 2 3 4 5
9 Disatria
1 2 3 4 5
10 Afonia
1 2 3 4 5
11 Disialia
1 2 3 4 5
12 Pelo 19
1 2 3 4 5
13 Gagap
1 2 3 4 5
20
21
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri Perawatan Diri Dukungan perawatan diri
D.0109 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan perawatan diri meningkat  Identifikasi kebiasaan aktivitas peraw
Pengertian : Kriteria Hasil: diri sesuai usia
Tidak mampu atau Menurun Cukup Sedan Cukup Men  Monitor tingkat kemandirian
menyelesaikan aktivitas menurun g Meningk ingk
perawatan diri. at at
1 Kemampuan mandi
  1 2 3 4 5
2 Kemampuan mengenakan pakaian
  1 2 3 4 5
3 Kemampuan
makan
1 2 3 4 5
4 Kemampuan ke
toilet
(BAB/BAK)
1 2 3 4 5
5   Verbalisasi
keinginan
melakukan
perawatan diri
1 2 3 4 5
6 Minat
melakukan

22
 perawatan diri
1 2 3 4 5
7 Mempertahank
an kebersihan
diri
1 2 3 4 5
8 Mempertahank
an kebersihan
mulut
1 2 3 4 5

23
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas Kulit Dan Jaringan Perawatan integritas kulit
Integritas Kulit Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi penyebab gangguan
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat integritas kulit (mis. Perubahan, sirkulasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: perubahan status, nutrisi, penurunan
Kerusakan Menurun Cukup Sedan Cukup meningkat kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
integritas kulit Menurun g Meningk penurunan mobilitas)
(dermis dan/atau at Terapeutik
epidermis) atau 1 Elastisitas  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
jaringan (membran   1 2 3 4 5
 Lakukan pemijatan pada area
mukosa, kornea, 2 Hidrasi
penonjolan tulang, jika perlu
fasia, otot, tendon,   1 2 3 4 5
tulang, krtlago, 3 Perfusi jaringan  Bersihkan parineal dengan air hangat,
kapsul sendi   1 2 3 4 5 terutama selama periode diare
dan/atau ligamen(. Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun  Gunakan produk berbahan petrolium
t meningk g menuru atau minyak pada kulit kering
at n  Gunakan produk berbahan
4 Kerusakan jaringan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
1 2 3 4 5 sensitif
5 Kerusakan lapisan kulit  Hindari produk berbahan dasar alkohol
1 2 3 4 5 pada kulit kering
6 Nyeri Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan menggunakan pelembab
7 Perdarahan
1 2 3 4 5
8 Kemerahaan
1 2 3 4 5
9 Hematoma

10 Pigmentasi abnormal
1 2 4 4 5
11 Jaringan parut
1 2 3 4 5
12 Nekrosis
1 2 3 4 24 5
13 Abrasi kornea
1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan tidak  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor MAP
Berisiko mengalami No. Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
penurunan sirkulasi meningkat Menurun  Berikan posisi semi fowler
darah ke otak Tekanan Intrakranial  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
1 2 3 4 5  Cegah terjadinya kejang
Sakit kepala Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
Gelisah konvulsan, jika perlu
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Kecemasan
1 2 3 4 5
Agitasi
1 2 3 4 5

25
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Persepsi sensori Manajemen Halusinasi
persepsi sensori Observasi
D.0085 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam  Monitor perilkau yang mengidentifikasi
diharapkan pesepsi sensori membaik membaik halusinasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas
Perubahan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka dan stimulasi lingkungan
persepsi tentang Menutun Meningka t
t
stimulus baik
internal maupun 1 Verbalisasi mendengar bisikan
eksternal yang   1 2 3 4 5
disertai dengan 2 Verbalisasi nelihat bayangan
respon yang   1 2 3 4 5
berkurang, 3 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra
berlebihan atau penciuman
terdistorsi.   1 2 3 4 5
4 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra
perabaan
  1 2 3 4 5
5 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra
pengecapan
1 2 3 4 5
6 Distorsi sensori
1 2 3 4 5

26
 7 Perilaku halusinasi
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
Pengertian : Kriteria Hasil: cairan serta kebutuhan kalori
Risiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka Terapeutik:
Asupan nutrisi tidak Menurun Meningka t
cukup untuk t
memenuhi 1 Porsi makanan yang dihabiskan
kebutuhan   1 2 3 4 5
metabolisme. 2 Berat Badan atau IMT
  1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
  1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
  1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
  1 2 3 4 5

27
 BAB III
PERKEMBANGAN KASUS

Tanggal masuk : 24 Desember 2021

Jam masuk : 13:00 wita

Ruangan : Mawar

No register : 01042476

Dx medis : NHS

Tanggal pengkajian : 27 Desember 2021

A. Identitas pasien

1. Identitas klien

Nama : Tn. S

Umur : 47 Tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Pendidikan : SI

Pekerjaan : Satpol pp

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Jln yodjokodi

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

29
 Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Jln yodjokodi

Hubungan dengan klien : Ibu klien

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan saat masuk RS :

Lemah pada bagian tangan dan kaki kirinya

2. Riwayat Keluhan utama :

Klien masuk Rumah Sakit Undata Palu tanggal 24 Desember 2021 jam 13.00

WITA dengan keluhan lemah pada bagian tangan dan kaki nya klien

mengatakan keram dan susah digerakan.

3. Keluhan utama saat pengkajian :

Saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Desember 2021 klien mengatakan

lemah pada bagian tangan kiri dan kaki kirinya

4. Keluhan yang menyertai :

Klien mengatakan sakit perut, klien mengatakan pusing,, klien mengatakan

keram pada bagian tangan dan kaki kirinya, klien mengatakan sulit

berbicara, klien mengatakan saat sakit cara berbicaranya berubah, klien

30
 nampak lemah, klien nampak susah mengangkat tangannya, klien melakukan

sesuatu dibantu oleh keluarga, klien Nampak berbicara pelo.

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi

6. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan keluarganya memliki riwayat penyakit Hipertensi

7. Riwayat alergi obat / makanan :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat – obatan

31
GENOGRAM

G1 A B

C D
G2

F G
G3
- ----- ---- --- ----- -----

KETERANGAN :
A : Orang tua dari ibu klien
: klien B : orang tua dari bapak klien
C : ibu dari klien G1 : Generasi pertama
: meninggal D : bapak dari klien G2 : Generasi ke dua
E : klien bersaudara G3 : Generasi ke tiga
F : klien
: perempuan G : Istri klien
H : anak anak klien

: laki laki

: tinggal serumah

32
 C. Pengkajian Pola Fungsional

No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika Klien mengatakan jika
ada keluarga sakit ada keluarga yang sakit
dibawa kerumah sakit tetap di bawa ke rumah
sakit
2. Pola metabolik dan
nutrisi
- Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
- Nafsu makan Baik Baik
- Porsi makan Dihabiskan ½ porsi tidak dihabiskan
Pola minum 6000 – 1500 ml
- Jumlah cairan /hari 6000 – 1500 ml
3. Pola istirahat tidur
- Siang 2 jam 2 jam
- Malam 8 jam 6 jam
- Gangguan tidur Tidak terganggu Tidak terganggu

4. Pola kebersihan diri

- Mandi 2 kali sehari Belum mandi
- Sikat gigi 2 kali sehari Belum ada
- Cuci rambut 3 kali seminggu Belum dilakukan
- Kebersihan kuku Bersih Kuku agak panjang

5. Pola eliminasi
- Bab 2 kali sehari Baru 1 kali
- Frekuensi Lunak Lunak
- Warna Kuning / coklat Kuning / coklat
Konsistensi bak
- Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah urin - 500 cc

6. Pola aktivitas Mandiri Di bantu keluarga

7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Klien tetap bersyukur

33
 bersyukur atas anggota atas penyakitnya
tubuhnya saat sakit
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan jika Klien tetap
ada masalah mendiskusikan dengan
kliensering keluarga
mendiskusikan
dengan keluarga .

9. Pola koping toleransi Klien selalu Klien tetap mendiskusikan

Stress mendiskusikan masalah dan
masalahnya bersama mengambil keputusan
anak dan keluarganya bersama keluarga
10. Pola nilai kepercayaan diri Klien mengatakan Klien jarang
/ spiritual sebelum sakit klien melakukan ibadah
rajin beribadah

D. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 62 Kg

BB saat sakit : 61 Kg

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Tanda – Tanda Vital :

TD : 160 / 120 Mmhg

R : 20 X /menit

N : 80 X / menit

S : 36,5 c

1. Kepala dan Rambut

34
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat penyebaran rambut merata,warna rambut

hitam, kondisi rambut agak kotor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, rambut tidak mudah rontok pada

saat ditarik, tidak ada benjolan pada kepala

2. Telinga

Inspeksi : Ukuran pina sejajar antara kiri dan kanan, tidak ada serumen pada

telinga

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

3. Mata

Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,

refleks pupil baik saat di berikan rangsangan cahaya.

4. Hidung

Inspeksi : Tidak ada polip pada hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung

5. Mulut

Inspeksi : Bibir tidak pucat, penyebaran gigi merata, tidak ada sariawan dan

tidak ada pembengkakan pada tonsil

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada leher dan tidak ada pembengkakan

pada kelenjar tiroid.

7. Dada

35
 Inspeksi Pergerakan dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada

Perkusi : Bunyi paru terdengar sonor dan bunyi jantung redup

Auskultasi : Suara napas vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : Warna kulit abdomen kecoklatan lebih terang dari kulit yang lain,

perut agak buncit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi : Terdengar tympani

Auskultasi : Peristaltik usus normal 5 – 35 kali per menit

9. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 TPM

Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan tidak ada oedema dengan kekuatan otot

skala 2, presentasi kekuatan otot normal 25, karakteristik gerak otot penuh

melawan gravitasi dengan topangan ( dibantu).

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Jari – jari lengkap kuku agak kotor

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki

12. Kulit

Inspeksi : Kulit sawo matang, kulit bersih

36
 Palpasi : Turgor kulit baik dan kulit tidak mudah mengelupas.

E. Pemeriksaan Penunjang

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Pemeriksaan : Darah

Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
HGB 12,1 g/dl 14-18
WBC 8,6 ribu/uL 4,0-11,0
RBC 4,07 juta/uL 4,1-5,1
HCT 36,6 % 36-47
PLT 300 ribu/uL 150-450
MCV 89,9 fL 81-99
MCH 29,7 Pg 27-31
MCHC 33,1 g/dl 31-37
RDW-CV 14,2 % 11,5-14,5
MPV 5,9 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 0,8 % 0,1
Neutrophil 1,2 % 1-3
Limfosit 53,4 % 50-70
Monosit 38,8 % 20-40
NLR 1,38 Cutoff 2-8
ALC 3337 Juta/L <3,13
>1500
Fungsi Ginjal

37
 Ureum mg/dl <50
Kreatinin 1,8 mg/dl 0,6-1,1
Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 1,7 mg/dl 70-200

F. Therapy

1. Rl 20 tpm

2. Citi colin 250 mg 2x1 / 12jam

3. Lapibal 1x1/ 24 jam

38
G. Pengumpulan Data

1. Klien mengatakan lemah pada bagian tangan dan kaki kirinya

2. Klien mengatakan keram dan susah di gerakan pada bagian kakinya

3. Klien mengatakan pusing

4. Klien mengatakan keram pada bagian tangan dan kaki kirinya

5. Klien nampak lemah

6. Klien nampak susah mengangkat tangannya

7. Klien nampak sering mengedipkan matanya

8. Klien nampak berbicara pelo

9. Klien mengatakan sakit perut dibagian sebelah kiri

10. TTV : TD: 160/120 Mmhg

R : 20x/menit

N : 80x/menit

S : 36,50c

11. Klien terpasang infus RL 20 Tpm

12. Klien mengatakan belum pernah mandi pada saat di RS

13. Klien nampak kurang bersih

14. Kuku klien agak panjang

39
G. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien Klien mengatakan lemah pada 1. Klien nampak lemah

bagian tangan dan kaki kirinya 2. Klien nampak susah

2. Klien mengatakan keram dan susah mengangkat tangannya

di gerakan pada bagian kakinya 3. Klien melakukan sesuatu di

3. Klien mengatakan pusing bantu keluarga

4. Klien mengatakan keram pada 4. Klien nampak berbicara pelo

bagian tangan dan kaki kirinya 5. TTV : TD: 160/120 Mmhg

5. Klien mengatakan susah R : 20x/menit

melihatKlien mengatakan sakit perut N : 80x/menit

dibagian sebelah kiri S : 36,50c

6. Klien mengatakan nampak berbicara 6. Klien terpasang infus RL 20

pelo Tpm

7. Klien mengatakan saat sakit cara 7. Klien mengatakan belum pernah

berbicaranya berubah mandi pada saat di RS

8. Klien nampak kurang bersih

9. Kuku klien agak panjang

40
 H. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Iskemik pada arteri Gangguan Komunikasi
- Klien mengatakan sulit serebral medial Verbal
berbicara
- Klien mengatakan saat
sakit cara berbicaranya Gangguan Brocha’s motor
berubah speech area

Disatria, Afasia,
Amourasis fulgaks

Do :
- Klien nampak berbicara
pelo Gangguan neuromaskular
- TTV : TD: 160/120 Mmhg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50c

Ds : Iskemik serebral anterior Gangguan mobilitas fisik

- Klien masuk rumah sakit
dengan keluhan lemah
pada bagian tangan dan Gangguan premotor area
kaki kirinya
- Klien mengatakan keram
dan susah di gerakan Kerusakan
- Klien mengatakan lemah neuromuscular

Do : Hemiparesis
- Klien nampak lemah
- Klien nampak susah
mengangkat tangannya
- Klien melakukan sesuatu Penurunan Kekuatan Otot
di bantu keluarga
- TTV : TD: 160/120

41
 Mmhg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50c
DS : Kerusakan pusat gerakan Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan belum motorik di lobus frontalis
pernah mandi pada saat di hemiparese / hemiplegia
RS
DO :
- Klien nampak kurang Mobilitas menurun
bersih
- Kuku klien agak panjang
Tirah baring

Neuromuskular

Diagnosa keperawatan berdasarkan priotitas :

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskular

3. Defisit perawatan diri berhubunngan dengan neuromuskular

42
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Rasional
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya 1. Nyeri merupakan salah
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan nyeri atau keluhan satu penyebab dari
kekuatan otot ditandai dengan : 3 x 24 jam diharapkan fisik lainnya terganggunya mobilitas
DS : masalah teratasi 2. Monitor kondisi pasien
 Klien masuk RS dengan dengan kriteria hasil : umum sebelum 2. Memastikan kondisi
keluhan sakit pada bagian  Kekuatan otot melakukan mobilisasi umum klien baik
tangan dan kaki kirinya meningkat 3. Libatkan kelurarga sebelum melakukan
 Klien mengatakan keram  Nyeri menurun untuk membantu mobilisasi
dan susah di gerakkan  Kaku sendi pasien dalam 3. Keluarga merupakan
 Klien mengatakan lemah menurun meningkatkan dukungan terbesar bagi
DO :  Gerakan terbatas pergerakan klien
 Klien nampak lemah menurun 4. Ajarkan mobilisasi 4. Latihan klien dapat
 Klien nampak susah  Kelemahan fisik sederhana yang dapat dimulai dari kegiatan
mengangkat tangannya menurun dilakukan ringan yang dapat
 Klien melakukan sesuatu di 5. Kolaborasi pemberian dilakukan
bantu keluarga therapy 5. Agar cepat proses
pemulihan
 TTV : TD : 160/120 mmHg
R : 20 x/m
N : 80 x/m
S : 36,5 0C

43
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Senin, 27 Gangguan 09.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 13.30
Desember mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil klien S:
2021 berhubungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/P dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemah pada tangan dan kaki
penurunan 10.00 kaki kiri kiri
kekuatan otot 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram pada
melakukan mobilisasi dengan hasil tangan kiri dan kaki masih
10.30 tanda tanda vital klien diperiksa susah di gerakkan
3. Melibatkan kelurarga untuk membantu O:
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemah
dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
10.50 dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana  TD : 150/70 mmHg
yang dapat dilakukan dengan hasil  N : 80 x/m
klien diajarkan menggerakkan ujung
 R : 20 x/m
jari-jari kaki semampunya dan
 S : 36,5 0C
mengangkat tangan secara perlahan,
A : Masalah gangguan mobilitas
klien juga diajarkan teknik genggam
fisik belum teratasi
jari
P : Lanjutkan intervensi
11.00 5. Mengkolaborasi pemberian therapy
dengan hasil klien di berikan thrapy  Identifikasi adanya nyeri atau
obat Citicoline 250 mg 2x1/ 12 jam dan keluhan fisik lainnya
 Monitor kondisi umum

44
 Lapibal 1x1 /24 jam sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian therapy
1. Senin, 27 Gangguan 15:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 20.30
Desember mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil klien S:
2021 berhubbungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/S dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemas pada tangan dan kaki
penurunan kaki kiri kiri
kekuatan otot 16:00 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram pada
melakukan mobilisasi dengan hasil tangan kiri dan kaki masih
tanda tanda vital klien diperiksa susah di gerakkan
16:30 3. Melibatkan kelurarga untuk membantu O:
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemas
dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
16.40 4. Mengajarkan mobilisasi sederhana  TD : 140/100 mmHg
yang dapat dilakukan dengan hasil  N : 89 x/m
klien diajarkan menggerakkan ujung
 R : 20 x/m
jari-jari kaki semampunya dan
 S : 36,7 0C
mengangkat tangan secara perlahan,
A : Masalah gangguan mobilitas
klien juga diajarkan teknik genggam
fisik belum teratasi
jari
P : Lanjutkan intervensi
18:00 5. Mengkolaborasi pemberian therapy
dengan hasil klien di berikan thrapy  Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya

45
 obat Citicoline 250 mg/ IV dan Lapibal  Monitor kondisi umum
1 Amp/IV sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy
1. Senin, 27 Gangguan 21:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 07.30
Desember mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil klien S:
2021 berhubungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/M dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemas pada tangan dan kaki
kaki kiri kiri
21:15 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram pada
melakukan mobilisasi dengan hasil tangan kiri dan kaki masih
tanda tanda vital klien diperiksa susah di gerakkan
21:30 3. Melibatkan kelurarga untuk membantu O:
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemas
dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
22:00 4. Mengajarkan mobilisasi sederhana  TD : 160/100 mmHg
yang dapat dilakukan dengan hasil  N : 90 x/m
klien diajarkan menggerakkan ujung
 R : 20 x/m
jari-jari kaki semampunya dan
 S : 36,80C
mengangkat tangan secara perlahan,
A : Masalah gangguan mobilitas
klien juga diajarkan teknik genggam
fisik belum teratasi
jari
P : Lanjutkan intervensi

46
 06.00 5. Melakukan pemberian injeksi dengan  Monitor kondisi umum
hasil klien di berikan thrapy obat sebelum melakukan
Citicoline 250 mg / IV mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
Therapy

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
. TANGGAL
1. Selasa, 28 Gangguan 09.15 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 13.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S :
D/P berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 10.30 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan masih
dalam aktivitas yang dilakukan klien merasa keram pada tangan

47
 11.20 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki masih susah di
yang dapat dilakukan dengan hasil gerakkan
klien diajarkan menggerakkan ujung O :
jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak lemah
mengangkat tangan secara perlahan,  Nampak aktivitas klien di
klien juga diajarkan teknik genggam bantu keluarga
jari  TD : 150/90 mmHg
11.45 4. Mengkolaborasi pemberian therapy  N : 87 x/m
dengan hasil klien di berikan thrapy  R : 20 x/m
obat Citicoline 250 mg 2x1/ 12 jam dan  S : 36,70C
Lapibal 1x1 /24 jam A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy
1. Selasa, 28 Gangguan 15.25 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 20.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S :
D/S berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
penurunan 16.40 pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan masih

48
 dalam aktivitas yang dilakukan klien merasa keram pada tangan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki sudah bisa
yang dapat dilakukan dengan hasil digerakkan sedikit
klien diajarkan menggerakkan ujung O :
jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak lemah
16.45 mengangkat tangan secara perlahan,  Nampak aktivitas klien di
klien juga diajarkan teknik genggam bantu keluarga
jari  TD : 130/80 mmHg
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  N : 90 x/m
hasil klien sudah diberikan obat  R : 20 x/m
Citicoline 250 mg / IV dan Lapibal 1  S : 36,50C
Amp/ IV A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
18.00
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy
1. Selasa, 28 Gangguan 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 07.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S :
D/M berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri

49
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan masih
dalam aktivitas yang dilakukan klien merasa keram pada tangan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki sudah bisa
yang dapat dilakukan dengan hasil digerakkan sedikit
klien diajarkan menggerakkan ujung O :
jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak lemah
mengangkat tangan secara perlahan,  Nampak aktivitas klien di
klien juga diajarkan teknik genggam bantu keluarga
jari  TD : 130/80 mmHg
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  N : 90 x/m
hasil klien di berikan thrapy obat  R : 20 x/m
Citicoline 250 mg /IV
 S : 36,50C
A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy

CATATAN PERKEMBANGAN

50
NO HARI/
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
. TANGGAL
1. Rabu, 29 Gangguan 09.00 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 13.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S :
D/P berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 10.00 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki kiri
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien mengatakan keram
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat pada tangan berkurang dan
dalam aktivitas yang dilakukan klien kaki sudah bisa digerakkan
10.30 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana sedikit
yang dapat dilakukan dengan hasil O :
klien diajarkan menggerakkan ujung  Klien nampak sudah ada
jari-jari kaki semampunya dan semangat
mengangkat tangan secara perlahan,  Klien nampak sudah bisa
klien juga diajarkan teknik genggam duduk di tempat tidur
jari  Nampak aktivitas klien di
11.00 4. Mengkolaborasi pemberian therapy bantu keluarga
dengan hasil klien sudah diberikan obat  TD : 140/90 mmHg
Citicoline 250 mg 2x1 / 12 jam dan
 N : 98 x/m
Lapibal 1x1/24 jam
 R : 20 x/m
 S : 36,50C
A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk

51
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy
1. Rabu, 29 Gangguan 15.00 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 20.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S:
D/S berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki
penurunan 16.00 pasien dalam meningkatkan pergerakan berkurang
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan keram
dalam aktivitas yang dilakukan klien pada tangan berkurang dan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana kaki sudah bisa digerakkan
yang dapat dilakukan dengan hasil sedikit
klien diajarkan menggerakkan ujung O:
16.30 jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak sudah ada
mengangkat tangan secara perlahan, semangat
klien juga diajarkan teknik genggam  Klien nampak sudah bisa
jari duduk di tempat tidur
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  Nampak aktivitas klien di
hasil klien sudah diberikan obat bantu keluarga
Citicoline 250 mg / IV dan Lapibal 1  TD : 130/90 mmHg
Amp/ IV
 N : 88 x/m
 R : 20 x/m
 S :36,6oC
18.00 A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

52
  Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy
3. Rabu, 29 Gangguan 21.15 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 07.30
desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S:
D/M berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki
penurunan 21.45 pasien dalam meningkatkan pergerakan berkurang
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan keram
dalam aktivitas yang dilakukan klien pada tangan berkurang dan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang kaki sudah bisa digerakkan
dapat dilakukan dengan hasil klien sedikit
diajarkan menggerakkan ujung jari-jari O:
kaki semampunya dan mengangkat  Klien nampak sudah ada
21.30 tangan secara perlahan, klien juga semangat
diajarkan teknik genggam jari  Klien nampak sudah bisa
4. Melakukan pemberian injeksi dengan duduk di tempat tidur
hasil klien sudah diberikan obat  Nampak aktivitas klien
Citicoline 250 mg / IV masih di bantu keluarga
 TD : 130/100 mmHg
 N : 87 x/m
 R : 20 x/m

53
  S : 36,50C
06.00 A : Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian
therapy

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

54
No Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi
2. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Promosi komunikasi 1. Untuk mengetahui
verbal berhubungan tindakan keperawatan defisit bicara (I.13492) masalah kesulitan
dengan neuromuskular selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, berbicara
diharapkan gangguan tekanan, 2. Untuk merangsang
Ds : komunikasi verbal dapat kuantitas,volume, dan komunikasi verbal pada
- Klien mengatakan teratasi dengan kriteria diksi bicara pasien
sulit berbicara hasil : 2. Identifikasi perilaku 3. Untuk melatih cara
- Klien mengatakan Komunikasi verbal emosional dan fisik berbicara dengan tepat
saat sakit cara (L.13118) sebagai bentuk 4. Untuk mmbantu
berbicaranya berubah 1. Kemampuan komunikasi mempercepat
berbicara meningkat 3. Anjurkan berbicara penyembuhan, dengan
Do : 2. Kemampuan perlahan terapi :
- Klien nampak mendengar 4. Kolaborasi atau  Citicoline 250 mg/
berbicara pelo meningkat konsultasikan dengan 2x1/ 12 jam
- TTV : TD: 160/120 3. Respon perilaku rujuk kepada ahli terapi  Lapibal 1x1/ 24 jam
Mmhg membaik
R : 20x/menit 4. Pemahaman
N : 80x/menit komunikasi membaik
S : 36,50c

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

55
NO HARI / DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Senin, 27 Gangguan 09.0 1. Memonitor Jam : 13.30
Desember komunikasi 0 kecepatan,tekanan,kuantitas,volume,
2021 verbal dan diksi bicara dengan hasil Klien S : - Klien mengatakan sulit
D/P berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
dengan 2. Mengidentifikasi perilaku emosional -Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular dan fisik sebagai bentuk komunikasi cara berbicaranya berubah
dengan hasil : klien masih sulit
berbicara
10.0 3. Menganjurkan berbicara perlahan O : Klien nampak berbicara pelo
0 dengan hasil : Klien mampu
mengucapkan tetapi masih berbicaraTTV :
pelo TD : 160 / 120 mmhg
N : 80 x / menit
10.3 4. Mengkolaborasi atau konsultasikan R : 20 x / menit
0 dengan rujuk kepada ahli terapi S : 36,5 C
dengan hasil :
 Citi colin 250 mg 2x1/ 12 jam A : Masalah gangguan
 Lapibal 1x1/24 jam komunikasi verbal belum
teratasi
11.0 P : Lanjutkan intervensi dengan :
0 1. Mengkaji tipe derajat atau
disfungsi
2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara sederhana
SH atau pus
3. Pemberian terapi :

56
 Jam 18.00
Citi colin 250 mg 2x1 / 12 jam
Lapibal 1x1/24 jam

CATATAN PERKEMBANGAN

57
N HARI / DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
O TANGGAL
2. Senin , 27 Gangguan 15.0 1. Memonitor Jam : 20.30
Desember komunikasi 0 kecepatan,tekanan,kuantitas,volume
2021 verbal ,dan diksi bicara dengan hasil : S: - Klien mengatakan sulit
berhubungan Klien nampak berbicara pelo berbicara
D/S dengan 2. Mengidentifikasi perilaku emosional - Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular dan fisik sebagai bentuk komunikasi cara berbicaranya berubah
dengan hasil : klien masih sulit
berbicara O : Klien nampak berbicara pelo
16.0 3. Menganjurkan berbicara perlahan
0 dengan hasil : Klien mampu TTV :
mengucapkan tetapi masih berbicara TD : 160 / 120 mmhg
pelo N : 80 x / menit
4. Melakukan pemberian injeksi atau R : 20 x / menit
konsultasikan dengan rujuk kepada S : 36,5 C
16.3 ahli terapi dengan hasil :
0  Citi colin 250 mg/ IV A : Masalah gangguan
 Lapibal 1 Amp/IV komunikasi verbal belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan
1. Mengkaji tipe atau derajat
18.0 disfungsi
0 2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara sederhana
SH atau pus
3. Pemberian terapi :
- Citi colin 2x1/ 12 jam

58
CATATAN PERKEMBANGAN

59
NO Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
2. Senin, 27 Gangguan 21.00 1. Memonitor kecepatan, tekanan, Jam : 07.30
Desember komunikasi kuantitas, volume, dan diksi
2021 verbal bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
D/M dengan - Klien mengatakan saat
neuromuskular 2. Mengidentifikasi perilaku sakit cara berbicaranya
emosional dan fisik sebagai berubah
bentuk komunikasi dengan hasil : O : Klien nampak berbicara pelo
21.15 klien masih sulit berbicara TTV :
TD : 160 / 120 mmhg
3. Menganjurkan berbicara perlahan N : 80 x / menit
dengan hasil : Klien mampu R : 20 x / menit
mengucapkan tetapi masih S : 36,5 C
21.30 berbicara pelo
A : Masalah gangguan
4. Melakukan pemberian injeksi atau komunikasi verbal belum
konsultasikan dengan rujuk teratasi
kepada ahli terapi dengan hasil : P : Lanjutkan intervensi dengan :
 Citi colin 250 mg/IV 1. Mengkaji tipe atau derajat
06:00 disfungsi
2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara sederhana
SH atau pus
Kebutuhan
3. Pemberian terapi :
Citi colin 250 mg 2x1 / 12 jam

60
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

61
3. Defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai
dengan :
DS :
 Klien mengatakan belum
pernah mandiselama di RS
DO :
 Klien nampak kurang bersih
 Kuku klien agak panjang
Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan 1. Untuk mengetahui apa
tindakan keperawatan 3 aktivitas perawatan saja kebiasaan aktivitas
x 24 jam diharapkan diri sesuai usia yang dibutuhkan klien
masalah teratasi sesuai denga usianya
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat 2. Untuk membiasakan
 Kemampuan mandi kemandirian klien melakukan
meningkat aktivitas secara mandri
 Mempertahankan 3. Identifikasi kebutuhan 3. Agar mempermudah
kebersihan diri alat bantu kebersihan klien saat mandi dan
meningkat diri, berpakaian, berpakaian
berhias dan makan
4. Dampingi dalam 4. Agar membantu klien
melakukan perawatan saat melakukan
diri sampai mandiri perawatan diri secara
mandiri
5. Anjurkan melakukan 5. Agar klien selalu
perawatan diri secara melakukan perawatan
konsisten sesuai diri secara mandiri
kemampuan
62
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
3. Senin, 27 Defisit 09.00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 13.30
S:
Desember perawatan diri perawatan diri sesuai usia dengan
 Klien mengatakan belum bisa
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti melakukan aktivitas secara
D/P dengan memakai pakaian sendiri mandiri
O:
gangguan 10.00 2. Memonitor tingkat kemandirian dengan
 Nampak aktivitas klen
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu dibantu keluarga
keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri
10.30 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
belum teratasi
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
P : Lanjutkan intervensi
makan dengan hasil : semua kebutuhan
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
kebersihan diri seperti sabun mandi
perawatan diri sesuai usia
sikat gigi, pakaian dan makan semua
2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
3. Identifikasi kebutuhan alat
10.50 4. Mendampingi dalam melakukan
bantu kebersihan diri,
perawatan diri sampai mandiri dengan
berpakaian, berhias dan makan
hasil : klien didampingi saat mau
4. Dampingi dalam melakukan

63
 kekamar mandi perawatan diri sampai mandiri
11.00 5. Menganjurkan melakukan perawatan 5. Anjurkan melakukan
diri secara konsisten sesuai kemampuan perawatan diri secara
dengan hasil : klien melakukan konsisten sesuai kemampuan
perawatan diri sesuai kemampuan
3. Senin, 27 Defisit 15:00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 20.30
S:
Desember perawatan diri perawatan diri sesuai usia dengan
 Klien mengatakan masih
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti dibantu keluarga saat
D/S dengan memakai pakaian sendiri beraktivitas
O:
gangguan 16:00 2. Memonitor tingkat kemandirian dengan
 Nampak klien kekamar
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu mandi dibantu keluarga
keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri
16:30 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
belum teratasi
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
P : Lanjutkan intervensi
makan dengan hasil : semua kebutuhan
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
kebersihan diri seperti sabun mandi
perawatan diri sesuai usia
sikat gigi, pakaian dan makan semua
2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
3. Identifikasi kebutuhan alat
17:00 4. Mendampingi dalam melakukan
bantu kebersihan diri,
perawatan diri sampai mandiri dengan

64
 hasil : klien didampingi saat mau berpakaian, berhias dan makan
kekamar mandi 4. Dampingi dalam melakukan
17:50 5. Menganjurkan melakukan perawatan perawatan diri sampai mandiri
diri secara konsisten sesuai kemampuan 5. Anjurkan melakukan
dengan hasil : klien melakukan perawatan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan sesuai kemampuan
3. Senin, 27 Defisit 21:00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 07.30
S:
Desember perawatan diri perawatan diri sesuai usia dengan
 Klien mengatakan belum bisa
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti melakukan aktivitas secara
D/M dengan memakai pakaian sendiri mandiri
O:
gangguan 21:15 2. Memonitor tingkat kemandirian dengan
 Nampak klien masih
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu dibantu keluarga
keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri
21:30 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
belum teratasi
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
P : pertahankan intervensi
makan dengan hasil : semua kebutuhan
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
kebersihan diri seperti sabun mandi
perawatan diri sesuai usia
sikat gigi, pakaian dan makan semua
2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
3. Identifikasi kebutuhan alat
22:00 4. Mendampingi dalam melakukan

65
 perawatan diri sampai mandiri dengan bantu kebersihan diri,
hasil : klien didampingi saat mau berpakaian, berhias dan makan
kekamar mandi 4. Dampingi dalam melakukan
06.00 5. Menganjurkan melakukan perawatan perawatan diri sampai mandiri
diri secara konsisten sesuai kemampuan 5. Anjurkan melakukan
dengan hasil : klien melakukan perawatan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan sesuai kemampuan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI / DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
2. Selasa, 28 Gangguan 09.15 1. Memonitor kecepatan, tekanan, Jam : 13. 30
Desember komunikasi kuantitas, volume, dan diksi

66
2021 verbal bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
dengan 2. Mengidentifikasi perilaku -Klien mengatakan saat sakit
D/P neuromuskular 10.30 emosional dan fisik sebagai cara berbicaranya berubah
bentuk komunikasi dengan hasil .
: klien masih sulit berbicara
3. Menganjurkan berbicara O : Klien nampak berbicara pelo
perlahan dengan hasil : Klien
11. 20 mampu mengucapkan tetapi TTV :
masih berbicara pelo TD : 160 / 120 mmhg
N : 80 x / menit
4. Mengkolaborasi atau R : 20 x / menit
konsultasikan dengan rujuk S : 36,5 C
kepada ahli terapi dengan hasil :
 Citi colin 250 mg 2x1 /12 jam A : Masalah gangguan
 Lapibal 1x1 / 24 jam komunikasi verbal belum
11.45 teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan :
1. Mengkaji tipe derajat atau
disfungsi
2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara
sederhana SH atau pus
3. Pemberian terapi :
Citi colin 250 mg 2x1 / 12 jam
Lapibal 1x1/24 jam

67
 CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI / DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O TANGGAL
2. Selasa , 28 Gangguan 15. 25 1. Memonitor kecepatan, Jam : 20.30
Desember komunikasi tekanan,kuantitas, volume, dan

68
2021 verbal diksi bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
D/S dengan 2. Mengidentifikasi perilaku -Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular emosional dan fisik sebagai cara berbicaranya berubah
bentuk komunikasi dengan hasil
16.10 : klien masih sulit berbicara O : Klien nampak berbicara pelo
3. Menganjurkan berbicara
perlahan dengan hasil : Klien TTV :
mampu mengucapkan tetapi TD : 160 / 120 mmhg
masih berbicara pelo N : 80 x / menit
4. Melakukan pemberian injeksi R : 20 x / menit
atau konsultasikan dengan rujuk S : 36,5 C
16.30 kepada ahli terapi dengan hasil :
 Citi colin 250 mg/IV A : Masalah gangguan
 Lapibal 1 Amp/ IV komunikasi verbal belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan :
18.00 1. Mengkaji tipe atau derajat
disfungsi
2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara
sederhana SH atau pus
3. Pemberian terapi :
- Citi colin 2x1/12 jam

69
70