LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH:
ARI FIRMANTO (P1337420616020)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 Konsep Dasar
Stroke Non Hemoragik
1. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2008). Stroke
non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah ke otak non traumatic. (Arif Muttaqin, 2008)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,baru bangun tidur atau
di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun terjadinya iskemia yang
menimbulkan hiposia dan selanjutnya menimbulkan edema sekunder (Arif
Muttaqin, 2008)

2. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial.Selain itu, stroke
non hemoragik juga dapat diakibatkanoleh penurunan aliran serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu alirandarah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinyakematian
neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaqueathersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibattrauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan
dan bagian kiriatrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan padakatup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
 6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosussistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis Metastasis
neoplasma yang sudah tiba di paru.Embolisasi lemak dan udara atau gas
N (seperti penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari

right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli
kardiogenik adalah trombivalvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis,
katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,
kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 2-3
persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokar d dan 85 persen
diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah
besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteriserebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna.Adanya stenosis arteridapat menyebabkan
terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko
pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle
sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteriserebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aortathorasik, arteritis).
 3. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipissehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karenalepasnya
embolus sehingga menimbulkan ischemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler ) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana alirandarah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluhdarah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematiandibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible
dapat anoksia lebih dari 10 menit.Anoksiaserebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman,C. Diane,dkk 2000)
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) ,hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara)
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi presepsi visual humans,heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan)
5. Disfungsi kandung kemih meliputi inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensiaurinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral, inkontinensiaurinarius dan defkasi yang berlanjut.
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena :
1. Pengaruh terhadap status mental : tidak sadar,konfus,lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik : paralise,disfagia,gangguan sentuhan dan
sensasi,gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi,bicara tidak jelas,kehilangan bahasa
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa :
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
- Mengalami hemiparese kanan - Hemiparese sebelah kiri tubuh
- Perilaku lambat dan hati-hati - Penilaian buruk
- Kelainan lapang pandang - Memounyai kerentanan
kanan terhadap sisi kontralateral
- Disfagia global sehingga memungkinkan
- Afasia terjatuh ke sisi yang berlawan
- Mudah frustasi tersebut
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti pendarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak,yang juga mendeteksi
melokalisasi,dan mengukur stroke (sebelum Nampak oleh pemindaian CT)
c. CT Scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otal yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi dan besar terjadinya
pendarahan otak.Hasil yang didapatkan area mengalami lesi dan infark akibat
hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
f. Pemeriksaan Laboratorium
- Lumbal pungsi
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah
- Gula darah
- Pemeriksaan darah lengkap

6.Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan :
a. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan tromboflebitis
b. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala
d. Hydrocephalus
 Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernafasan dan kardiovaskuler dapat meninggal.

7. Penatalaksanaan
a. Mempertahankan saluran nafas paten yaitu lakukan penghisapan lender yang
sering,oksigenasi,jika perlu lakukan trakeostomi untuk membantu pernafasan
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,termasuk usaha untuk
memperbaiki hipotensi dan hipertensi
c. Berusaha menentukandan memperbaiki aritmia jantung
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertentensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari fleksi dan rotasi kepala
berlebihan.

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
III. Masalah / DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial/oral
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, eliminasi berhubungan
imobilitas fisik
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
7. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervous vagus

V. Buku Sumber

Buck M, becker D dan Adler S.2008.PNF in practice 3rd ed.Berlin: deblik Berlin

Mansjoer, A dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta:Salemba Medika

NANDA, 2015, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Semarang, Kab. Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk/jam : 10 Februari 2020 pukul 20.30 WIB
Tanggal pengkajian : 12 Februari 2020 pukul 20.30 WIB
Diagnosa medis : SNH, Hipertensi, Aritmia,
No. register : 134073-2xxx
Jaminan : Umum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Alamat :Semarang, Kab.
Semarang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien: Anak
3. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke IGD pada hari kamis tanggal 10
Februari 2020 pukul 20.30 WIB setelah terjatuh di kamar mandi di rumahnya.
Klien pada saat itu masih sadar tetapi mengalami gangguan berbicara dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan kanan GCS E:4 V:3 M:4, di
IGD telah dilakukan pemeriksaan EKG, GDS, cek darah lengkap, klien mendapat
terapi farmakologi berupa Piracetam, Citicolin 500mg, Infus Ringer Asering 20
tpm, klien terpasang DC kateter, dan terpasang nasal kanul 3lpm. Setelah klien
mendapat perawatan di IGD, klien dipindahkan ke ruang Asoka RSUD Ambarawa
dengan GCS GCS E:4 V:3 M:4. Pada hari minggu, klien mengalami penurunan
kesadaran GCS E: 2 V:2, M:3, dan dibawa ke ICU pada tanggal 11 Februari 2020
pukul 13.30 WIB. TD : 157/95 mmHg, HR : 135 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 36,8℃
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien tidak memiliki penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV. Namun
klien memiliki penyakit kronis hipertensi.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV.
Namun salah satu adik klien memliki penyakit kronis yang sama yaitu hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1) Circulation
TD : 157/95 mmHg, HR : 135 x/menit, SpO2 : 99 %, S : 36,8℃, Capillary
Refill Time : <2 detik, akral hangat, tidak sianosis, pitting edema : baik, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop
maupun murmur, tidak ada perdarahan, BB : 60 kg.
2) Airway
Klien mengalami sumbatan pada jalan nafas terdapat secret kental
berwarna putih, tidak terdapat suara snoring, maupun stridor, tetapi terdengar
gurgling.
3) Breathing
RR : 32x/menit, terpasang alat bantu nafas Non Rebreathing Mask dengan
6 liter permenit pengembangan dada simetris namun ada kelemahan otot
pernapasan, tidak ada reflek batuk, menggunakan otot bantu pernapasan.
4) Disability
Terjadi paralisis pada ektremitas kiri dan kanan, terdapat kelemahan otot, GCS
: Nilai GCS 7: E2V1M3, menunjukkan somnolen
5) Eksposure
Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien.
6) Folley catheter
Tidak keluar darah dari orifisium uretra, terpasang kateter urin hari ke 5.
7) Gastric tube
Terpasang NGT hari ke 3, residu pada NGT bewarna putih bersih, tidak terjadi
perdarahan, residu sebanyak 20cc
b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE)
1) Kepala
Mesencephalon, kulit kepala kotor, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi,
benjolan maupun nyeri tekan
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +2/+2, pupil isokor, kelopak mata
tidak ptosis, sklera tidak ikterik, conjuctiva tidak anemis
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan fungsi
pendengaran kurang.
c) Hidung
Inspeksi : tidak ada deviasi posisi pada septum nasi, tidak bernapas dengan
cuping hidung
d) Mulut dan Bibir
Inspeksi : bentuk bibir normal, tidak terdapat bengkak, mukosa bibir
kering, bibir berwarna merah muda, ada stomatitis, gigi kotor, lidah
tampak kotor, tidak ada caries.
e) Leher
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher normal
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan
kiri yang disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara ronki
b) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
 P :
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 Axila
anterior sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5
parasternum dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (-), Gallop (-).
Bunyi katup mitral (ICS 5 midclavicula)
Bunyi katup trikus (ICS 4 parasternum sinistra)
Bunyi katup pulmonal (ICS 2 midclavicula sinistra / parasternum)
Bunyi katup aorta (ICS 2 midclavicula dekstra / parasternum)
c) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : terdapat suara bising usus 13x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di semua kuadran
d) Ekstremitas atas dan bawah
1. Ektremitas atas : ada paralisis kiri dan kanan, tidak terdapat bekas
trauma, Terpasang infus hari ke-3.
2. Ekstremitas bawah : ada paralisis kanan kiri, tidak terdapat bekas
trauma, tidak terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri.
Pergerakan : lemah
Penilaian mobilisasi
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang
Tingkat 3
lain, dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat
 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Klien dalam tingkat 4 dalam melakukan aktivitas
Kekuatan otot : skala 1 di semua ekstremitas
1 1

1 1
Keterangan :

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1 : Terdapat sedikit kontraksi namun tidak didapatkan gerakan pada persendian
yang harus digerakkan oleh otot tersebut
2 : Didapatkan gerakan namun tidak mampu melawan gaya berat
3 : Dapat melawan gaya berat
4 : Dapat mengatasi tahanan yang diberikan
5 : Normal
e) Kuku dan kulit
Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit baik, tidak terdapat
ekimosis (bintik merah).
5. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi mengenai sakit yag diderita, keluarga mengetahui dan memahami sakit yang
diderita. Ditandai dengan keluarga segera membawa klien ke rumah sakit ketika
klien mengalami penurunan kesadaran.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk ke Ruma Sakit klien makan teratur 3x/hari dengan porsi cukup terdri
dari karbohidrat, sayur, dan lauk. Pasien minum air putih 6-7 gelas/hari . setelah
masuk ke Rumah Sakit klien mengalami penurunan kesadaran sehingga untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi terganggu, klien menggunakan NGT dengan diet nutrisi
susu Ensure cair 150ml 3x/hari.
c. Pola Eliminasi
 Sebelum masuk RS klien tidak mengalami hambatan dalam BAB maupun BAK,
BAB sehari 1-2x dengan konsistensi lunak, bewarna coklat kekuningan, BAK 3-
4x/hari dengan warna kekuningan, dan bau khas. Setelah masuk RS klien
menggunakan kateter urine sebagai alat bantu eliminasi.
d. Pola Istirahat Tidur
Sebelum masuk RS klien tidur ± pukul 22.00, dan bangun pagi untuk beribadah dan
beraktivitas, setelah masuk RS klien mengalami penurunan kesadaran, sehingga
aktivitas tidur lebih banyak.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS klien beraktivitas seperti biasa, melakukan pekerjaannya sebagai
seorang petani dan kepala rumah tangga. Setelah masuk RS aktivitas klien sebagai
petani dan kepala rumah tangga mengalami hambatan.
f. Pola Peran dan Hubungan
Klien berperan sebagai kepala keluarga ayah dari 4 orang anak, selama sakit peran
klien dalam keluarga minimal, komunikasi pasien dan keluarga sangat baik, dilihat
keluarga merawat dan menunggu pasien
g. Pola Persepsi Sensori
Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga mengalami penurunan pada
penglihatan, pendengaran, pengecapan, maupun pembauan GCS E: 2, V: 2, M: 3
h. Pola Konsep Diri
Gambaran Diri : tidak dapat terkaji
Identitas Diri : klien merupakan seorang ayah dan kepala rumah tangga
Harga Diri : tidak dapat terkaji
Peran Diri : klien merupakan seorang ayah dan kepala rumah tangga
Ideal Diri : tidak dapat terkaji
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien merupakan seorang laki-laki, memiliki 4 orang anak yang hidup mandiri.

j. Mekanisme Koping
Koping yang dilakukan klien ketika sakit yaitu cemas, apabila terdapat masalah klien
bercerita pada istri
 k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, sebelum sakit klien beribadah sholat 5 waktu dan sering
melakukan kegiatan mengaji. Selama di RS aktivitas klien tersebut menjadi terbatas,
untuk berdoa diiringi keluarga.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Foto Thorax
12 Februari 2020
- Hasil pemeriksaan kardiomegali
- Cenderung gambaran pneumonia masih mungkin dengan underlying TB paru.
b. CT Scan Kepala
10 Februari 2020
- Tampak lesi hipodens para crus posterior capsula interna kanan kiri, sentrum
semi ovale kanan
- Sulci corticalis dan fissure sylvii melebar ringan, terutama kiri
- Diferensisasi white grey meter normal
- Tak tampak midline shifting
- Tak tampak pelebaran ventrikel lateralis 3 dan 4
- Sisterna perimesensefalic normal
- Batang otak dan serebelum normal
- Tak tampak kesuraman/penebalan mukosa sinus paranasales dan mastoid air
cells
Kesan
- Infark lakuner pada crus posterior capsula interna kanan kiri, sentrum semi ovale
kanan
- Tak tampak perdarahan maupun peningkatan TIK
- Awal aging atrofi

7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 14.2 13.2-17.3 g/dL
Lekosit 8.1 3.8-10.6 ribu
Eritrosit 5.13 4.4-5.9 juta
Hematokrit 43.6 40-52 %

MCV 85.1 82-98 fL

MCH 27.6 32-37 pg
MCHC 32.5 32-37 g/dL
RDW 15.6 10-16 %
Tromobosit 187 150-400 ribu

PDW 12.2 10-18 %

MPV 10.4 7-11 Mikro m3
PCT 0.194 0.2-0.5 %

8. TERAPI OBAT
TERAPI RUTE FUNGSI
Ringer Asetat 20 tpm Intravena Cairan kristaloid untuk hidrasi
 cairan dan memenuhi kebutuhan
elektrolit
Meningkatkan senyama kimia
otak (phospholipid
Citicolin 500 mg /12 jam Intravena phosphatidylcholine) dalam
meningkatkan aliran darah dan
oksigen di otak

Menurunkan kejadian trombotik

Clopidogrel 1x 16 mg Intervena
(pembentukan plak)

Meningkatkan kemampuan
kognitif tanpa menimbulkan
Piracetam 3gr/8 jam Intravena
rangsangan pada otak dan tidak
menyebabkan rasa kantuk
Paracetamol (jika suhu
Intravena Sebagai antipiretik dan analgesik
diatas 37,5)
Obat untuk mengurangi asam
Ranitidin 250 mg/12 jam Intravena
lambung
Meredakan peradangan, dapat
Methylprednisolon 125 mg/
Intravena digunakan juga untuk
8 jam
meredakan reaksi alergi
Levofloxacin 500 mg/24 Antibiotik akibat bakteri seperti
Intravena
jam penumonia
Mengatasi infeksi berbagai
Ceftriaxon 2gr/12 jam Intravena
bakteri
Mengurangi intensitas serangan
Nitrokaf 2,5 mg/12 jam Oral
angina
Mengatasi ketidakteraturan
Kendaron 200mg/8 jam Oral irama jantung pada pasien
aritmia
 DAFTAR MASALAH
TANGGAL MASALAH
NO DATA FOKUS ETIOLOGI TTD
/ JAM KEPERAWATAN
1. 12 Februari Data Subjektif Infark hemisfer Ketidakefektifan
2020 pukul Keluarga klien mengatakan klien kanan kiri perfusi jaringan otak
08.00 WIB dibawa ke IGD karena
mengalami penurunan kesadaran
saat melakukan aktivitas
Data Objektif
Circulation
TD : 157/95 mmHg, HR : 135
x/menit dan kekuatan nadi lemah
Disability
paresis pada ektremitas kanan
kiri
Nilai GCS 7
E2V2M3
CT Scan Kepala
- Tampak lesi hipodens para
crus posterior capsula interna
kanan kiri, sentrum semi
ovale kanan
- Sulci corticalis dan fissure
sylvii melebar ringan,
terutama kiri
- Infark lakuner pada crus
posterior capsula interna
kanan kiri, sentrum semi
ovale kanan

2. 12 Februari Data objektif Produksi Ketidakefektifan

2020 pukul Circulation sputum bersihan jalan napas
 08.00 WIB TD : 157/95 mmHg, HR : 135 berlebihan
GCS E: 2, V: 2, M: 3
Tidak terlihat sianosis, akral
hangat,
Breathing
RR : 33x/menit, terpasang alat
bantu nafas Non Rebreathing
Mask dengan konsentrasi 6 liter
permenit pengembangan dada
simetris namun ada kelemahan
otot pernapasan, tidak ada reflek
batuk, menggunakan otot bantu
pernapasan.
Airway
Auskultasi paru : suara ronki
Klien mengalami sumbatan pada
jalan nafas terdapat secret kental
berwarna putih, tidak terdapat
suara snoring, maupun stridor,
tetapi terdengar gurgling.
Foto Thorax
- Gambaran bronkopneumonia
3 12 Februari Data objektif Penurunan Hambatan mobilitas
2020 pukul Disability fungsi motorik fisik berhubungan
08.00 WIB paresis pada ektremitas kanan dan dengan kelemahan
kiri muskuloskeletal otot
Nilai GCS 7
E2V2M3
Terpasang infus pump Ringer
Asetat 20 tpm, terpasang NGT,
terpasang kateter urine
 Lateralisasi :
a. Pupil : +2/+2, pupil isokor
b. Tidak ada reaksi pada lengan
dan tungkai
CT Scan Kepala
- Tampak lesi hipodens para
crus posterior capsula interna
kanan kiri, sentrum semi
ovale kanan
- Sulci corticalis dan fissure
sylvii melebar ringan,
terutama kiri
- Infark lakuner pada crus
posterior capsula interna
kanan kiri, sentrum semi
ovale kanan

PERUMUSAN DIAGNOSA
a. Diagnosa Keperawatan
 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan infark hemisfere kanan
dan kiri
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi sputum
berlebihan
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
b. Prioritas Masalah
DIAGNOSA TANGGAL
NO TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Ketidakefektifan perfusi jaringan 12 Februari 2020 Belum teratasi
1. otak berhubungan dengan infark
hemisfere kanan dan kiri
Ketidakefektifan bersihan jalan 12 Februari 2020 Belum teratasi
2. napas berhubungan dengan
produksi sputum berlebihan
Hambatan mobilitas fisik 12 Februari 2020 Belum teratasi
3. berhubungan dengan kelemahan
otot

PERENCANAAN
NO TGL/ JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD
HASIL YANG
 DIHARAPKAN
1. 12 Februari Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Monitor TTV tiap jam
2020 perfusi jaringan asuhan selama 2x24 - Monitor ukuran pupil,
pukul otak berhubungan jam ketidakefektifan ketajaman,
08.30 WIB dengan infark perfusi jaringan otak kesimetrisan dan reaksi
hemisfere kanan teratasi dengan - Monitor tekanan
dan kiri kriteria hasil: intrakranial dan respon
a. Tekanan systole neurologis
(100-130 mmhg) dan - Catat perubahan pasien
diastole (60-80 dalam merespon
mmhg) stimulus
b. Pupil isokor +2 - Monitor status cairan
c. GCS >8 atau - Pertahankan parameter
minimal E3V3M3 hemodinamik
e. Suhu tubuh 36,5-37 - Tinggikan kepala 0-45
℃ derajad tergantung
pada kondisi pasien dan
order medis
2. 12 Februari Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Posisikan semi fowler
2020 bersihan jalan tindakan keperawatan - Auskultasi suara nafas,
pukul napas berhubungan selama 2x24 jam, catat adanya suara
08.30 WIB dengan produksi pasien menunjukkan tambahan
sputum berlebihan keefektifan jalan nafas - Berikan
dibuktikan dengan bronkodilator/nebulizer
kriteria hasil : - Berikan antibiotik 
a. Tidak menimbulkan - Atur intake untuk cairan
suara gurgling mengoptimalkan
b. tidak terdapat sekret keseimbangan.
yang menumpuk - Monitor respirasi dan
menutupi jalan nafas status O2
c. saturasi oksigen - Pertahankan hidrasi
>95% yang adekuat untuk
 d. tidak aspirasi mengencerkan secret
- Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
- Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
3. 12 Februari Hambatan Setelah dilakukan - Rubah posisi tiap dua
2020 mobilitas fisik tindakan keperawatan jam ( prone, supine,
pukul berhubungan selama 2x24 jam, miring )
08.30 WIB dengan kelemahan pasien menunjukkan - Mulai latihan aktif /
otot adanya mobilisasi pasif rentang gerak sendi
dengan kriteria hasil pada semua ekstremitas
mampu melaksanakan - Evaluasi penggunaan
aktivitas fisik sesuai alat bantu pengatur
dengan posisi
kemampuannya selain Bantu meningkatkan
itu : keseimbangan duduk
a. Dapat - Bantu segala aktivitas
mempertahankan klien.
fungsi sendi dengan
gerak aktif/pasif
b. Bertambahnya
kekuatan otot.
dengan kekuatan
otot minimal > 2
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TGL IMPLEMENTASI Respon TTD
KEP.
1. 12 Februari Ketidakefektifan Memonitor Tanda Tanda Objektif
2020 perfusi jaringan Vital tiap jam TD: 157/95mmHg
Pukul 09.00 otak HR: 135
berhubungan RR: 33x/menit
dengan infark Suhu: 36,5oC
hemisfere kanan TD : 157/95 mmHg,
dan kiri HR : 135 x/menit dan
kekuatan nadi lemah
Pukul 09.05 Monitor ukuran pupil, Objektif
kesimetrisan dan reaksi Ukuran pupil + 2.
Isokor
Reaksi positif

Pukul 09.10 Monitor tekanan Objektif

intrakranial dan respon Nilai GCS 7
neurologis E2V1M3
Hasil Pemeriksaan CT
Scan: tidak terdapat
peningkatan tekanan
intra kranial

Pukul 09.15 Memberikan nutrisi Objektif

berupa diet cair untuk Diet dapat masuk, residu
keseimbangan cairan lambung berwarna
150 bening.
Pukul 09.20 Melakukan tindakan
Kolaborasi pemberian
terapi farmakologi
 Obat antihipertensi: Objektif
Candesartan 1x16 mg Obat oral maupun injeksi
Antitrombotik: CPG dapat masuk tanpa reaksi
1X75 mg alergi.
Antiinflamasi:
Methylprednisolon 125
mg

Pukul 13.00 Memonitor TTV Objektif

TD: 140/90 mmhg
MAP: 106mmHg
HR: 90x/menit
RR: 24x/menit
Suhu : 36.5
Pukul Menghitung balance Input
13.30 cairan Infus Ringer As 20 tpm
7 jam : 420ml
NGT : 150 ml
Output
Urine : 250
IWL : 262,5
Balance : +57,5
13 Februari Memonitor TTV Objektif
2020 TD: 138/87 mmhg
Pukul 07.00 MAP: 104mmHg
HR:94x/menit
RR: 21x/menit
Suhu: 36,5oC

Memonitor tingkat
kesadaran dan reaksi
Pukul 07.05 pupil Objektif
Nilai GCS 7
E2V1M3
Memberikan nutrisi Pupil isokor, +2
berupa diet cair
Pukul 07.30 sebanyak 150cc Objektif
Diet dapat masuk, residu
lambung bening

Memonitor TTV

Pukul 08.00 Objektif

TD: 151/100 mmhg
MAP: 117mmHg
HR:103x/menit
Melakukan tindakan RR: 21x/menit
kolaborasi pemberian
Pukul 08.05 terapi farmakologi Objektif
Aritimia: kendaron Obat dapat masuk tanpa
200mg reaksi alergi
Piracetam 400mg
Citicoline 500mg
Ranitidine
Methylprednisolon
125mg

Memonitor TTV

Pukul 09.00 Objektif

TD: 145/108 mmhg
MAP: 120mmHg
 Memonitor TTV HR:103x/menit
RR: 21x/menit
Pukul 13.00 Objektif
TD: 155/110 mmhg
MAP: 125mmHg
HR:95x/menit
RR: 19x/menit
Menghitung Suhu: 36,5
keseimbangan cairan
Pukul 13.05 Objektif
Input
Infus Ringer As 20 tpm
7 jam : 420ml
NGT : 200 ml
Output
Urine : 200
IWL : 262,5
Balance : +157,5
2 12 Februari Ketidakefektifan Melakukan pemeriksaan Objektif
2020 bersihan jalan auskultasi suara nafas Terdengar suara
Pukul 11.00 napas gurgling karena
berhubungan akumulasi sekret
dengan produksi
sputum
berlebihan
Pukul Melakukan tindakan Objekvtif
12.00 kolaborasi pemberian Obat dapat masuk tanpa
antibiotic: levofloxacin reaksi alergi
500mg

Monitor respirasi dan

 status O2 Objektif
RR: 33
SPO2: 99%
Menggunakan otot bantu
pernapasan.
Terdengar suara ronki di
lobus paru
13 Februari Ketidakefektifan
2020 bersihan jalan
Pukul 08.00 napas
berhubungan Monitor status respirasi Objektif
dengan produksi dan status O2 RR: 26
sputum SPO2: 99%
berlebihan

Pukul 08.15 Melakukan tindakan Objektif

fisioterapi dada dan Terdapat sakret berwarna
tindakan suction rutin putih yang tersedot.
3 12 Februari Hambatan Monitor GCS Objektif
2020 mobilitas fisik E: 2 V: 2 M: 3
Pukul 08.30 berhubungan Klien mengalami
dengan penurunan kesadaran
kelemahan otot somnolen

10.00 Kolaborasi dengan Objektif :

fisioterapi untuk Klien melakukan latihan
melakukan latihan gerak gerak pasif
pasif pada ektremitas
yang mengalami
kelemahan

11.00 Monitor kelemahan otot Objektif :

 Klien terpasang infus
pump dibagian kanan,
terpasang masker
oksigen 6lpm, terpasang
kateter urine, terpasang
NGT
Lateralisasi :
a. Pupil : +2/+2, pupil
isokor
b. Tidak ada reaksi pada
lengan dan tungkai
13.00 Melakukan tirah baring Objektif :
Klien melakukan tirah
baring dibantu oleh
perawat
13 Februari Monitor GCS Objektif
2020 E: 2 V: 2 M: 3
Pukul Klien mengalami
09.00 penurunan kesadaran
(somnolen)
11.00 Monitor kelemahan otot Objektif :
Klien terpasang infus
pump dibagian kanan,
terpasang masker
oksigen 6lpm, terpasang
kateter urine, terpasang
NGT
Lateralisasi :
a. Pupil : +2/+2, pupil
isokor
b. Tidak ada reaksi pada
 lengan dan tungkai
13.00 Melakukan tirah baring Objektif :
Klien melakukan tirah
baring dibantu oleh
perawat

EVALUASI
 TANGGAL DIAGNOSA
NO EVALUASI TTD
/ JAM KEPERAWATAN
1. 12 Februari Ketidakefektifan S:-
2020 perfusi jaringan otak O
berhubungan dengan Nilai GCS 7
Pukul 14.00 infark hemisfere E2V1M3
kanan dan kiri Akral hangat
Pupil isokor +2
TD: 145/90
MAP: 108 mmHg
HR: 86x/menit
RR: 28x/menit
Klien terpasang NGT, DC dan Infus Ring-As 20
tpm, balance : +57,5
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi monitor tekanan
intrakranial dan respon neurologis
13 Februari S:-
2020 O
Pukul 14.00 Nilai GCS
Tingkat kesadaran
Akral hangat
Pupil isokor +2
TD: 140/80 mmhg
MAP: 100mmHg
HR: 112x/menit
RR: 26x/menit
Suhu: 36,8oC
Klien terpasang NGT, DC dan Infus Ring-As 20
tpm
 Balance cairan: +157,5
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi memonitor tingkat
kesadaran dan reaksi pupil
2. 12 Februari Ketidakefektifan S:-
2020 bersihan jalan napas O
Pukul 09.00 berhubungan dengan SpO2: 99%
produksi sputum RR: 28x/menit
berlebihan Menggunakan otot bantu pernapasan
Tidak terjadi aspirasi
Ronki di lobus paru
Terdengar suara gurgling
Terdapat akumulasis sekret berwarna putih.
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi pemberian suction
13 Februari S:-
2020 O
Pukul 11.00 SpO2: 100%
Menggunakan otot bantu pernapasan
Tidak terjadi aspirasi
RR 26x/menit x/menit
Ronki di lobus paru
Terdengar suara gurgling
Terdapat akumulasis sekret berwarna putih.
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi kolaborasi farmakologi
 untuk mengurangi sekret
3 12 Februari Hambatan mobilitass S:-
2020 fisik berhubungan O
10.00 dengan kelemahan Klien terpasang infus pump dibagian kanan,
otot terpasang masker oksigen 6lpm, terpasang
kateter urine, terpasang NGT, klien mengalami
penurunan kesadaran GCS E: 2, V: 2, M: 3, tidak
reaksi lengan dan tungkai
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi tirah baring
13 Februari S:-
2020 O
12.00 Klien terpasang infus pump dibagian kanan,
terpasang masker oksigen 6lpm, terpasang
kateter urine, terpasang NGT, klien mengalami
penurunan kesadaran GCS E: 2, V: 2, M: 3
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi kolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan gerak aktif/pasif